Caso clínico: paciente con síndrome disfórico premenstrual. Desconocimiento de una patología
Resumen: Se presenta el caso de una mujer de 42 años que en los últimos 2 años presenta episodios periódicos de irritabilidad, y sentimientos depresivos. Se describe el desconocimiento de la enfermedad entre el personal sanitario, del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Autores:
- Javier Vélaz Arbizu. Médico de familia. Servicio de urgencias rurales Lodosa
- Claudia Pérez Estrada. Médico de familia. Atención primaria C.S. Allo
- Eduardo Ripalda Alda. Médico de familia. Atención primaria. C. S. Alsasua
Palabras clave
Síndrome disfórico premenstrual, DMS V, Antidepresivo.
Introducción
El síndrome disfórico premenstrual es una patología poco conocida entre el personal sanitario. Una parte importante de los médicos de familia nunca han oído hablar de esta enfermedad. En ocasiones se confunde con el síndrome premenstrual, que afecta al 75% de las mujeres y en el que los síntomas son leves o moderados. El desconocimiento de este síndrome se puede deber al reciente reconocimiento del mismo, dado que se empieza a estandarizar a partir de los años 90. La CIE (clasificación internacional de enfermedades) lo incluye en “otros trastornos del humor afectivos”. La DMS (manual estadístico y diagnóstico anglosajón de trastornos mentales) lo incluyó como entidad propia en 1995 (DMS- IV).
En muchos casos es posible que estas pacientes se hayan diagnosticado de “sme ansioso depresivo” o “sme bipolar”, dos patologías con las que habría que hacer diagnóstico diferencial.
Caso clínico
Mujer de 42 años de edad, natural de Latinoamérica, lleva 8 años en España. Madre de 2 hijos de 5 y 2 años. Profesional de nivel superior.
Sin antecedentes quirúrgicos ni médicos de interés. No toma tratamiento habitual.
No antecedentes familiares de interés.
Consulta por cuadro de 2 años de evolución de cambios de humor, ansiedad, tendencia al llanto, insomnio, anhedonia, falta de concentración. Esta clínica se repite de forma periódica permaneciendo asintomático varios días al mes. Cada vez se hacen mas frecuentes.
No ha consultado antes pues estos síntomas no son constantes, aunque cada vez son mas frecuentes. Inicialmente los relacionó con sobrecarga familiar o laboral.
Tras meses de “auto estudiarse”, cree que empeora antes de la regla y mejora con la llegada de esta. Analiza que empeora en invierno y mejora en verano o con días soleados. Hay días en el mes que se encuentra muy bien.
Ella misma ha consultado en Internet para investigar sobre sus síntomas.
Cuando llega a la consulta nos indica que cree que tiene un “síndrome disfórico premenstrual”. Nos dice que el encontrar un diagnóstico la ha ayudado psicológicamente pues no entendía lo que le pasaba.
Le indicamos que no tenemos mucho conocimiento del tema y la citamos para una segunda consulta después de informarnos y consultar.
Se realiza una exploración física que es normal y una analítica que también es normal (incluye glucosa, creatinina, hormona tiroideas, ac úrico, transaminasas, ionograma, acido fólico, vitamina B 12 y hemograma).
Discusión
Debe diferenciarse del síndrome premenstrual que es el conjunto de síntomas de intensidad leve moderada que aparecen en el 75% de las mujeres 1 o 2 semanas antes de la regla y que desaparecen con la llegada de la misma y que son debidas a cambios hormonales.
Es una patología a caballo entre la psiquiatría y ginecología. Aunque el síndrome premenstrual ya se conocía desde la antigüedad (fue descrita por Hipócrates), no fue hasta la primera mitad del siglo XX en que se reconoció como síndrome. Sin embargo, el síndrome disfórico premenstrual no fue estandarizo hasta mediados de los años 90. Se incorporó en el DSM IV (clasificación diagnóstica y estadística americana de trastornos mentales en 1995). La clasificación CIE (clasificación internacional de enfermedades) lo incluye como “otros trastornos del humor afectivos”.
Hoy en día es rechazada por algunos profesionales sanitarios.
Epidemiología
El síndrome disfórico premenstrual es una patología que afecta al 3-8% de las mujeres según las serias estudiadas. Aparece habitualmente por encima de los 40 años y desaparece con la menopausia. Estudios han relacionado el empeoramiento de los síntomas en los meses de invierno, o periodos con poca intensidad lumínica.
Etiopatogenia
No se sabe la causa aunque se cree esta en relación con el aumento de progesterona en la fase luteinica del ciclo. Otros estudios lo relacionan con la alteración de la catecolamintrasferasa (regular quimicamente el humor en el córtex cerebral), alteración de la secreción de testosterona, progesterona o melatonina entre otros.
Diagnostico
No existen pruebas diagnósticas. La DSM V establece unos criterios. Al menos deben estar presentes en al semana anterior al inicio de la menstruación 5 síntomas, debiendo mejorar en los primeros días (o desaparecer) cuando acabe el periodo. Obligatoriamente debe haber al menos 1 de los siguientes síntomas
- labilidad emocional
- agresividad, irritabilidad.
- Sentimientos depresivos o de desesperanza
- Ansiedad elevada
Y se deben acompañar al menos de uno de:
1- falta de concentración
2- Anhedonia
3- Fatigabilidad
4- Cambios de apetito
5- alteración del patrón del sueño
6- sensación de pérdida de control
7- síntomas físicos
Diagnostico diferencial
- síndrome premenstrual. Origina síntomas de labilidad emocional, ansiedad, insomnio de forma leve o moderado
- depresión mayor y distimia. los síntomas son crónicos a diferencia del síndrome disfórico premenstrual que son diferentes según sea la fase ovárica o luteinica
- Trastorno afectivo bipolar
- Psicosis, abuso de sustancias psicoactivas, trastornos de la personalidad …
Tratamiento
Aunque en la bibliografía existen variedad de tratamientos – muchos de ellos experimentales, se podría resumir en:
- En todos los casos medidas higiénico dietéticas: ejercicio periódico (diario o al menos 3 veces por semana), descanso adecuado, dieta balanceada evitando alimentos ricos en carbohidratos, cafeína, bebidas azucaradas.
- En los casos leves- moderados se han administrado suplementos vitamínicos y nutricionales como el calcio y magnesio. Se han usado productos de herboristería como valeriana, pasiflora o aceite de primula con resultados variables
- En los casos graves se han usado antidepresivos y ansiolíticos así como inhibidores de la ovulación. Numerosos estudios avalan la utilización de ISRS y en particular la fluoxetina a dosis habituales (20 mgr / día ) e incluso a mitad de dosis (10 mgr/día) de forma continua o intermitente con resultados parecidos. También otros antidepresivos ISRS han dado buenos resultados. Se elige la fluoxetina por presentar una buena efectividad, seguridad clínica y farmacocinética.
Los inhibidores de la ovulación no han dado resultados concluyentes y están en estudio
Conclusión
El síndrome disfórico premenstrual puede estar mas presente de lo que creemos en nuestras pacientes. Es posible que algunas de ellas hayan sido diagnosticas de “depresivas“ o “ bipolares”. En otras ocasiones es posible que se sientan ansiosas por no saber lo que les ocurre, pudiendo afectar a su entorno laboral y familiar.
Es importante dar a conocer y divulgar esta patología entre el personal sanitario para que permita un mejor diagnóstico y facilitar un tratamiento correcto.
Unas medias higiénico dietéticas junto con los antidepresivos del grupo ISRS (en concreto la fluoxetina a plena o mitad de dosis y en periodos fijos o de forma intermitente) mejoran la clínica de forma rápida y segura.
Bibliografía
- Márquez López Mato A. Trastorno disfórico premenstrual. Revista de endocrinología ginecológica y reproductiva. 2000; pp. 36-45
- Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014.
- Gallardo Gómez S. Mujeres mensualmente trastornadas. 2016 Revista online de psicología y conducta