Caso clínico: Paciente con tumefacción y dolor en tobillo
Autora principal: María Sáenz Belmonte
Vol. XX; nº 23; 1112
Clinical case: Patient with swelling and pain in the ankle
Fecha de recepción: 31 de octubre de 2025
Fecha de aceptación: 3 de diciembre de 2025
Fecha de publicación: 12 de diciembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 23; 1112 – DOI: https://doi.org/10.64396/23-1112 – Cómo citar este artículo
Autores:
María Sáenz Belmonte. Graduada en enfermería, Urgencias, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España.
Jesús Pastor Zabala. Graduado en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz España.
Blanca Andújar Tenorio. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
Claudia Correa Rodríguez. Graduada en Enfermería, Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
María Dumitrita Sorostinean. Graduada en Enfermería, Quirófano Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
Susana Molinos Bosque. Graduada en Enfermería, Quirófano Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
Resumen
La tumefacción (hinchazón) y el dolor en el tobillo son síntomas comunes que pueden deberse a múltiples causas, entre ellas:
Traumatismos (esguinces, fracturas, contusiones)
Procesos inflamatorios (artritis, tendinitis, bursitis)
Infecciones locales
Trastornos circulatorios (insuficiencia venosa, trombosis)
Enfermedades sistémicas (gota, lupus, artritis reumatoide)
Evaluación clínica:
Incluye inspección, palpación, valoración del rango de movimiento, pruebas específicas (como la prueba de cajón anterior en esguinces) y estudios complementarios como radiografías o ecografías si se sospecha lesión estructural.
Tratamiento inicial:
Reposo, hielo, compresión y elevación (método RICE), analgesia, inmovilización si hay lesión ósea o ligamentosa, y derivación médica si hay signos de gravedad (dolor intenso, incapacidad para apoyar el pie, deformidad visible).
Palabras clave
Tumefacción, dolor, fractura, insuficiencia venosa, trombosis.
Summary
Ankle swelling and pain are common symptoms that can be due to multiple causes, including:
Trauma (sprains, fractures, contusions).
Inflammatory processes (arthritis, tendonitis, bursitis)
Local infections
Circulatory disorders (venous insufficiency, thrombosis)
Systemic diseases (gout, lupus, rheumatoid arthritis)
Clinical evaluation:
Includes inspection, palpation, range of motion assessment, specific tests (such as the anterior drawer test for sprains), and complementary studies such as X-rays or ultrasound if a structural injury is suspected.
Initial treatment:
Rest, ice, compression, and elevation (RICE method), analgesia, immobilization if there is a bone or ligament injury, and medical referral if there are signs of severity (severe pain, inability to bear weight, visible deformity).
Keywords
Swelling, pain, fracture, venous insufficiency, thrombosis.
Presentación del caso clínico
Mujer de 61 años que acude a urgencias del hospital de Alcañiz por tumefacción y dolor en tobillo derecho tras un mal apoyo.
Antecedentes:
Datos clínicos: Dislipemia, DM tipo II, HTA, cefaleas
Alergias: No alergias conocidas.
Medicación actual: Omeprazol 20 mgr vía oral c/24 h, candesartan/hidrocorotiazida 16mg/12´5 mgr vía oral c/24h, rosuvastatina/ezetimiba 20 mgr/10 mgr vía oral c/24h.
Exploración física:
– Tumefacción sin hematoma, dolorosa a la palpación, alrededor de maléolo externo del tobillo derecho.
– Rx tobillo: fractura del extremo distal del peroné.
– Rx pie: sin imagen de fractura.
Síntomas:
– Movilización del tobillo dolorosa.
– Dolor a la palpación del extremo proximal del 5º metatarsiano.
Resolución en Urgencias:
Tras valoración por servicio de COT se pone férula posterior durante tres semanas.
Indicaciones al alta:
– No debe cargar peso con la férula.
– Enoxaparina 40 mgr subcutánea /24h mientras lleve la férula.
– Si dolor: metamizol c/8h.
Valoración del paciente según las necesidades básicas de Virginia Henderson
1. Respirar normalmente: No hay alteraciones en esta necesidad. Vigilar si hay disnea secundaria a dolor o a sedentarismo por inmovilización.
2. Comer y beber adecuadamente: No hay alteraciones debidas al proceso agudo por el que acude a urgencias, pero requiere educación continua en hábitos alimenticios por presentar DM tipo II y dislipemia.
3. Eliminación de desechos corporales: No se informa de problemas urinarios o intestinales inmediatos, aunque hay riesgo potencial de estreñimiento por sedentarismo y analgésicos (metamizol).
4. Movimiento y postura: Necesidad alterada por fractura de tobillo derecho e inmovilización con férula. No puede cargar peso presentando dependencia para la deambulación y algunas ABVD. Requiere uso de ayudas técnicas (muletas).
5. Dormir y descansar: No se menciona insomnio, pero el dolor puede interferir con el descanso. Educación en higiene del sueño y control eficaz del dolor.
6. Vestirse y desvestirse: Dificultad potencial para vestirse, especialmente en la extremidad inferior afectada. Puede requerir ayuda para calzado o prendas ajustadas.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal: No alteración aparente. Debe vigilarse por riesgo de fiebre si hay complicaciones (infección local, TVP).
8. Higiene corporal: Limitación para bañarse o lavar el pie derecho. Requiere ayuda parcial y educación para higiene alrededor de la férula. Riesgo de alteración en la integridad cutánea (en zona inmovilizada por presión o fricción de la férula).
9. Evitar peligros ambientales: Presenta riesgo de caídas por inestabilidad y férula. Necesita entorno adaptado y medidas de seguridad en casa.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Capacidad de comunicarse correcta. Importante evaluar emociones asociadas a la dependencia temporal o miedo a complicaciones.
11. Creencias/ Valores: Sin requerimientos especiales en esta área.
12. Trabajar y sentirse realizado: Posible limitación temporal. Puede experimentar pérdida de autonomía.
13. Participación en actividades recreativas: Probable restricción temporal por inmovilidad. Fomentar actividades recreativas compatibles con su situación (lectura, manualidades, etc.).
14. Aprender y descubrir: Importante la educación sanitaria sobre su lesión, medicación (enoxaparina), signos de alarma y autocuidados con férula. Favorecer el aprendizaje para fomentar autonomía.
Diagnósticos de enfermería, taxonomía NANDA, NOC, NIC
NANDA: [00132] Dolor agudo
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial.
Etiología (relacionado con): Lesión ósea (fractura distal del peroné).
Manifestado por (evidenciado por): Dolor a la palpación, limitación del movimiento, expresión verbal de dolor.
NOC (resultados esperados):
1605 Control del dolor.
Indicadores:
160501 Nivel del dolor (EVA).
160514 Respuesta al tratamiento analgésico.
160502 Reconocimiento del dolor por el paciente.
NIC (Intervenciones):
1400 Manejo del dolor
Evaluar el nivel del dolor con escala EVA.
Administrar metamizol según prescripción.
Valorar eficacia del tratamiento analgésico.
Aplicar medidas no farmacológicas (reposo, elevación, hielo local si es adecuado).
NANDA: [00085] Movilidad física deteriorada
Definición: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado, del cuerpo.
Etiología (relacionado con): Fractura del peroné e inmovilización con férula.
Manifestado por (evidenciado por): Dificultad para cargar peso, uso de ayudas técnicas, restricción del movimiento.
NOC (resultados esperados):
0202 Movimiento en las articulaciones
Indicadores:
20201 Amplitud del movimiento.
020206 Coordinación del movimiento.
020211 Dolor durante el movimiento.
NIC (Intervenciones):
0226 Terapia de ejercicios: control muscular.
Instruir sobre ejercicios isométricos permitidos.
Enseñar el uso adecuado de muletas.
Fomentar movilización del resto del cuerpo para prevenir pérdida funcional.
NANDA: [00225] Riesgo de trombosis venosa
Definición: Riesgo de formación de coágulo sanguíneo en las venas profundas.
Factores de riesgo: inmovilización prolongada, edad, antecedentes de HTA, DM, férula.
NOC (resultados esperados):
0401 Estado circulatorio: perfusión tisular periférica.
Indicadores:
Temperatura, color y llenado capilar de la extremidad.
Ausencia de edema, dolor o cianosis.
NIC (Intervenciones)
4060 Prevención de trombosis venosa.
Administrar enoxaparina según pauta.
Enseñar signos de alarma de TVP (dolor súbito, calor, enrojecimiento).
Fomentar movilización de los dedos del pie.
Elevar la pierna para mejorar el retorno venoso.
NANDA: [00155] Riesgo de caídas
Definición: Mayor riesgo de sufrir una caída que puede causar daño físico.
Etiología (factores de riesgo): Férula en miembro inferior, dolor, entorno no adaptado, uso de muletas.
NOC (resultados esperados):
1909 Conducta de prevención de caídas.
Indicadores:
Adoptar medidas de seguridad en el hogar.
Uso adecuado de ayudas.
NIC (intervenciones):
6490 Prevención de caídas
Instruir sobre uso seguro de muletas.
Evaluar entorno domiciliario para detectar peligros.
Recomendar uso de calzado antideslizante.
Promover iluminación adecuada en casa.
NANDA: [00078] Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico
Definición: Riesgo de fracaso para integrar en la vida diaria el tratamiento de enfermedades crónicas y agudas.
Etiología (factores de riesgo): Pluripatología, uso de varios fármacos (polifarmacia), tratamiento temporal (enoxaparina SC).
NOC (resultados esperados):
1813 Conocimiento del tratamiento
Indicadores:
Reconoce importancia del tratamiento.
Administra medicamentos correctamente.
Identifica signos de complicación.
NIC (intervenciones)
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
Explicar indicaciones y técnica de administración de enoxaparina SC.
Enseñar cuándo acudir a urgencias (sangrado, hematomas, dificultad respiratoria).
Proporcionar información escrita sobre cuidados de la férula.
NANDA [00095] Deterioro del patrón del sueño
Definición: Interrupciones en la cantidad y calidad del sueño que afectan el funcionamiento diario.
Etiología (relacionado con):
Dolor agudo secundario a fractura.
Inmovilización con férula.
Cambios en la rutina habitual de descanso.
Manifestado por (características definitorias):
Expresa dificultad para conciliar el sueño.
Se despierta por el dolor o la incomodidad de la férula.
Refiere fatiga o somnolencia durante el día.
NOC (resultados esperados):
0004 Sueño
Definición: Cantidad y calidad del sueño y descanso obtenidos para mantener la salud.
Objetivo (resultado esperado): La paciente manifestará mejoría en la calidad del sueño en 72 horas, con disminución de interrupciones nocturnas y sensación de descanso al despertar.
Indicadores (escala de 1 = severamente comprometido a 5 = sin alteración):
000401 Horas de sueño por la noche.
000402 Número de despertares durante la noche.
000403 Calidad del sueño informado.
000406 Grado de descanso al despertar.
000408 Patrón de sueño (continuo, interrumpido).
NIC (Intervenciones):
1850 Potenciación del sueño
Valorar rutinas habituales de sueño de la paciente.
Identificar factores que interfieren con el descanso (dolor, posición, ansiedad).
Administrar analgésico (metamizol) antes de la hora de dormir para prevenir interrupciones por dolor.
Asegurar un ambiente tranquilo y con iluminación tenue durante la noche.
Enseñar técnicas de relajación antes de dormir (respiración profunda, visualización).
Sugerir posición cómoda para dormir con elevación de la pierna afectada y soporte adecuado.
Evaluar la necesidad de revisar el horario de medicación nocturna que interfiera con el sueño.
Registrar el patrón de sueño y vigilia para detectar mejoras o empeoramiento.
Conclusiones
El caso clínico presentado ilustra una situación común en urgencias: la aparición de tumefacción y dolor en el tobillo tras un mal apoyo, cuyo estudio reveló una fractura distal de peroné. Este tipo de lesiones, especialmente en pacientes con factores de riesgo como la edad, la diabetes, la hipertensión y la polimedicación, requiere un abordaje integral que trascienda la inmovilización y la analgesia, incorporando la prevención de complicaciones y el empoderamiento del paciente en su autocuidado.
Desde la valoración basada en el modelo de Virginia Henderson, se han detectado alteraciones en varias necesidades básicas, especialmente en la movilidad, el sueño, la higiene, el confort y la seguridad. Estas alteraciones, aunque aparentemente secundarias a la lesión traumática, pueden generar un impacto significativo en la calidad de vida y en la autonomía de la persona, especialmente si no se abordan de forma temprana y estructurada.
A través del proceso de enfermería se han identificado múltiples diagnósticos NANDA, entre ellos: dolor agudo, movilidad física deteriorada, riesgo de trombosis venosa, riesgo de caídas, riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico y deterioro del patrón del sueño. Estos diagnósticos guiaron el diseño de intervenciones específicas, personalizadas y basadas en evidencia, orientadas a mejorar los resultados de salud de la paciente (NOC) mediante el uso de intervenciones validadas (NIC).
Asimismo, se ha priorizado la intervención enfermera para optimizar el confort y el descanso, adaptando el entorno y la rutina de sueño, así como promoviendo la movilización segura y precoz del resto del cuerpo para prevenir complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada. La educación sanitaria, tanto a la paciente como a su entorno familiar, constituyó un pilar fundamental en la continuidad del cuidado tras el alta hospitalaria.
En definitiva, este caso subraya la importancia de una atención de enfermería integral, proactiva y personalizada, que va más allá del tratamiento sintomático del dolor, y que se centra en el bienestar global del paciente, su seguridad, su capacidad funcional y su calidad de vida durante el proceso de recuperación.
Referencias bibliográficas
1. Grupo NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2024-2026. 13ª ed. Madrid: Elsevier; 2024.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Resultados de enfermería (NOC): clasificación y medición de resultados de salud. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2023.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2023.
4. Henderson V. The Nature of Nursing: A Definition and Its Implications for Practice, Research, and Education. New York: Macmillan; 1966.
5. Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation. 5th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2011.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.