Caso clínico: paciente hospitalizado que precisa de toracocentesis por acumulación de líquido en pulmón

Caso clínico: paciente hospitalizado que precisa de toracocentesis por acumulación de líquido en pulmón

Autora principal: Alba Robles García

Vol. XIX; nº 17; 698

Clinical case: hospitalized patient who requires thoracentesis due to fluid accumulation in the lung

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 29/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 698

Autora principal:

Alba Robles García, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Coautores:

Patricia Bintaned Lafuente, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Eva María Calle Silva, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María García Magán, Instituto de Evaluaciones Médicas, Zaragoza, España.
María García Gallego, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Esperanza Solanas Gutiérrez, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Paciente que refiere dolor en base pulmonar izquierdo, el cual se le procede a inserción de drenaje torácico, para la eliminación del líquido pulmonar. Esta técnica es denominada toracocentesis. A su llegada presenta un estado febril, en el que se precisa antibioterapia, para la disminución del cuadro infeccioso. En su llegada es necesario oxigenoterapia, para poder mantener una buena saturación.

Tras la inserción del drenaje el paciente refiere dolor en la zona y una diminución de la movilidad física, por lo que se procede a la administración de analgésicos para la disminución del dolor.

Se elabora un plan de cuidados, para mejorar su estancia hospitalaria y fomentar su estado anímico.

PALABRAS CLAVE

Toracocentesis, drenaje, pulmón.

ABSTRACT

Patient who reports pain at the base of the left lung, for which a thoracic drain is inserted to eliminate lung fluid. This technique is called thoracentesis. Upon arrival, he presented a febrile state, in which antibiotic therapy was required to reduce the infectious condition. Upon arrival, oxygen therapy is necessary to maintain good saturation.

After the insertion of the drain, the patient reports pain in the area and a decrease in physical mobility, so analgesics are administered to reduce the pain.

A care plan is developed to improve your hospital stay and promote your mood.

KEYWORDS

Thoracentesis, drainage, lung.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recogida de datos:

Sexo masculino.
45 años.
Estado civil: casado.
Convive solo, es divorciado. No tiene hijos.
Trabaja de dependiente.

Datos clínicos:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Fumador de 10 cigarrillos diarios.
Bebe un litro de agua al día.
Antecedentes: tos persistente y crónica, y a los 14 años fue intervenido de apendicitis.

Constantes vitales:

Tensión arterial: 112/63 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 75 lpm.
Temperatura 38.5ºC.

Exploración física:

Peso: 80 kg.
Altura: 180 cm.
Orientado en espacio, tiempo y persona.

Pruebas a realizar:

Se solicita radiografía de tórax.
Analítica de sangre con hemograma + bioquímica + estudio de coagulación.

Diagnóstico médico:

Historia de enfermería:

El 23 de mayo a las 10 horas de la mañana, el paciente ingresa en la planta de Neumología para realización de inserción de drenaje torácico (toracocentesis). Presenta dolor persistente en base de pulmón izquierdo y dificultad respiratoria, las cuales le impide la realización de algunas de las actividades básicas de la vida diaria. Por lo tanto, se inicia oxigenoterapia a 1 litro por minuto con gafas nasales para mantener una saturación de oxígeno del 97%. Como enfermeras debemos tener un buen control sobre el dolor y comprobar si hubiese un aumento de temperatura corporal, ya que al comienzo del ingreso tiene una temperatura de 38,5ºC. Se comenzará antibioterapia.

Se procede a la realización de la intervención del drenaje sobre las 11 :00 horas. Una vez terminada nos comenta que presenta dolor en la zona de incisión del drenaje (EVA 7-8), lo que limitará de forma importante su vida con normalidad, sintiéndose el paciente frágil. Por lo que procedemos a la administración de analgésicos, según pauta médica, y así conseguir aliviar el dolor y el estado anímico del paciente. Pasada 1 hora el paciente nos comenta que ha sido poco efectivo (EVA 5).

Tras la intervención, le hacemos control de diuresis por turno y le comentamos que nos indique cantidad de deposiciones diarias. Ambas dentro de la normalidad durante todo el proceso de hospitalización. También refiere un estado de ánimo mayor, ya que ve que su estado de salud va a ir mejorando.

El paciente es capaz de expresarnos su opinión sobre su estado de salud antes y después del procedimiento.

En relación con el descanso nocturno, nos comenta que en domicilio duerme 6 horas en la noche. Tras la toracocentesis y el dolor que le produce ésta, no descansa bien y duerme a intervalos de 1 hora, le administramos medicación en la noche para el descanso y es efectivo.

El paciente muestra interés por conocer el proceso de su enfermedad, los signos de alarma como por ejemplo tener escalofríos o dificultad para respirar. Es conocedor de los medicamentos que toma.

Sobre sus actividades recreativas nos manifiesta que por las tardes entrena durante una hora y los fines de semana juega al tenis.

El paciente es capaz de comunicarse y de relacionarse con las personas que le rodean. Puede tomar decisiones y valerse por sí mismo en los asuntos que le concierne.

En el alta observamos que el paciente puede vestirse y desvestirse con total normalidad, sin precisar ningún tipo de ayuda. Al igual que mantiene una buena higiene e hidratación de la piel y mucosas tanto durante el ingreso como al alta.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁽¹⁾

Necesidad de respirar normalmente: Fumador de 10 cigarrillos diarios, tos persistente y crónica. A la llegada a la plata se le administra oxigenoterapia a 1 litro por minuto con gafas nasales para mantener una saturación del 97%.
Necesidad de comer y beber: bebe un litro de agua al día.
Necesidad de eliminación por todas las vías corporales: normal, mantenidas.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: es un hombre activo, por las tardes entrena 1 hora y los fines de semanas juega al tenis. Ahora por su dificultad respiratoria y dolor persistente en base de pulmón izquierdo, lleva dos meses sin poder realizar ejercicio alguno. Sus actividades básicas de la vida diaria se ven afectadas, ya que no puede realizar con normalidad acciones como subir escaleras, ir a comprar, etc.
Necesidad de dormir y descansar: nos comenta que duerme 6 horas por la noche. Desde que comenzó con dolor, duerme a intervalos de 1 hora. Tras toracocentesis se le administra medicación para dormir, es efectiva.
Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: normal, mantenidas.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: a su llegada a la planta presenta una temperatura de 38.5ºC. Posteriormente se inicia antibioterapia.
Necesidad de higiene y la integridad de la piel: mantiene buena hidratación de la piel y limpia.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: el paciente se siente frágil por su estado de dolor en la zona de incisión de drenaje, lo que le limita de forma importante realizar su vida con normalidad. La administración de calmantes para aliviar el dolor, comenta ser poco efectivos. El paciente está orientado en espacio, tiempo y persona.
Necesidad de comunicarse con los demás para expresar emociones, temores…: El paciente es capaz de comunicarse y de relacionarse con las personas que le rodean. Puede tomar decisiones y valerse por sí mismo en los asuntos que le concierne.
Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: El paciente es capaz de expresar sus opiniones y creencias respecto a su estado de salud.
Necesidad de ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal: Tras la colocación del drenaje torácico, el paciente se encuentra con un ánimo mayor ya que ve que su estado de salud va a ir mejorando.
Necesidad de participar en actividades recreativas: por las tardes entrena 1 hora y los fines de semanas juega al tenis.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal: muestra interés por conocer el proceso de su enfermedad, los signos de alarma como por ejemplo tener escalofríos o dificultad para respirar. Es conocedor de los medicamentos que toma.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMIA NANDA⁽²⁾, NOC⁽³⁾, NIC ⁽⁴⁾

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c la toracocentesis m/p desaturación.

Objetivos NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

[041007] Ruidos respiratorios patológicos.
[041009] Facilidad respiratoria.

Objetivos NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

[040304] Expansión torácica simétrica.
[040307] Vocalización.
[040309] Utilización de los músculos accesorios.
[040313] Disnea de reposo.
[040316] Dificultad respiratoria.
[040326] Hallazgos en la radiografía de tórax.
[040327] Pruebas de función pulmonar.

Objetivos NOC [0402] Intercambio gaseoso.

Indicadores:

[040206] Cianosis.
[040210] pH arterial.
[040211] Saturación de oxígeno.

Intervenciones NIC [3230] Fisioterapia respiratoria.

Actividades:

Se identifico si existían contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
Se determinaron los segmentos pulmonares que necesitaron ser drenados.
Se coloco al paciente con el segmento pulmonar que teníamos que drenar, en la posición más alta.
Usamos almohadas para que el paciente se apoyara en la posición determinada.
Se le practico percusión con drenaje postural juntando las manos y palpando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos.
Se le puso aerosolterapia según prescripción facultativa.
Se le administraron broncodilatadores según prescripción médica.
Se le administraron mucolíticos según pauta médica.
Se estimulo la tos durante y después del drenaje postural.
Se observo la tolerancia del paciente por medio de la saturación de oxígeno, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardiacas y niveles de comodidad.

Intervenciones NIC [0840] Cambio de posición.

Actividades:

Se animo al paciente a participar en los cambios de posición.
Se vigilo el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Se coloco en posición para el alivio de la disnea.
Se coloco en una posición que facilitara la ventilación / perfusión.

Intervenciones NIC [3140] Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

Se fomento una respiración lenta y profunda.
Se enseño a toser de manera efectiva.
Se ayudo estimulando a nuestro paciente durante la realización de la espirometría prescripta.
Se auscultaron sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Se le administro oxigeno humidificado prescrito.

Intervenciones NIC [3250] Mejorar la tos.

Actividades:

Se vigilaron los resultados de las pruebas de función pulmonar del paciente.
Se ayudo al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
Se animo al paciente a que realizara varias respiraciones profundas.
Se animo al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga duran dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
Se ordeno al paciente que inspirara profundamente, se inclinara ligeramente hacia delante y realizara tres o cuatro soplidos (con la glotis abierta).
Se enseño al paciente a que inspirara profundamente varias veces, espirase lentamente y que tosiera al final de la exhalación.
Se pusieron en práctica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja torácica lateral, durante la fase expiración de la maniobra de tos.
Mientras tenia lugar la tos, se comprimió abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se inclinara hacia delante.
Se ordenó a nuestro paciente a que siguiera tosiendo con varias inspiraciones máximas.
Se fomento la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica tal como recomendó el facultativo encargado del caso.

Intervenciones NIC [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

Se controlo el esquema de respiración.
Se palpo el tórax para ver si la expansión pulmonar era igual.
Se observo si había fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
Se observo si aumentaba la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Se anotaron los cambios de SaO2 y CO2 y los cambios de los valores de gases en sangre arterial.
Se hizo el seguimiento de los informes radiológicos.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c la toracocentesis m/p restricción de movimientos.

Objetivos NOC [0208] Movilidad.

Indicadores:

[020802] Mantenimiento de la posición corporal.
[020810] Marcha.
[020814] Se mueve con facilidad.

Objetivos NOC [0204] consecuencia de la inmovilidad: fisiológica.

Indicadores:

[020411] Fuerza muscular.
[020414] Movimiento articular.
[020417] Hipotensión ortostática.

Objetivos NOC [0205] Consecuencias de la movilidad psicocognitivas.

Indicadores:

[020508] Trastorno del sueño.
[020509] Autoestima.
[020514] Apatía.

Intervenciones NIC [0180] Manejo de la energía.

Actividades:

Evaluar el aumento programado de los niveles de actividad.
Observar/registrar el esquema y número de horas del sueño del paciente.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
Determinar qué y cuanta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.

Intervenciones NIC [0200] Fomento del ejercicio.

Actividades:

Ayudar a identificar un modelo positivo, para el mantenimiento del programa de ejercicios.
Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
Ayudar al individuo a preparar y registrar en un gráfico/hoja los progresos para motivar la adhesión al programa de ejercicio.
Controlar la respuesta del individual al programa de ejercicios.

NANDA [00007] Hipertermia r/c la toracocentesis m/p elevaciones de la temperatura corporal.

Objetivos NOC [0800] Termorregulación.

Indicadores:

[080002] Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (DLN).
[080009] Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
[080011] Tiritona con el frío.
[080014] Hidratación adecuada.
[080015] Comodidad térmica referida.

Objetivos NOC [0602] Hidratación.

Indicadores:

[060201] Membranas
[060202] Membranas mucosas húmedas.
[060209] Ausencia de fiebre.

Intervenciones NIC [3900] Regulación de la temperatura.

Actividades:

Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
Observar color y temperatura de la piel.
Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

Intervenciones NIC [6480] Manejo ambiental.

Actividades:

Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.
Limitar las visitas.
Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente.
Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente.

NANDA [00135] Dolor agudo r/c su patología m/p expresiones verbales de la propia paciente de dolor en la incisión del drenaje y conducta expresiva de dolor con gestos faciales.

Objetivos NOC [1605] Control del dolor:

Indicadores:

[160502] Reconoce el comienzo del dolor.
[160505] Utiliza analgésicos de forma apropiada.
[160511] Refiere dolor controlado.

Objetivos NOC [2102] Nivel del dolor:

Indicadores:

[210201] Dolor referido.
[210202] Porcentaje corporal afectado.
[210203] Frecuencia del dolor.
[210206] Expresiones faciales de dolor.

Intervenciones NIC [1400] Manejo del dolor:

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondiente.
Utilizar estrategias terapéuticas para conocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

Intervenciones NIC [2210] Administración de analgésicos:

Actividades:

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficiencia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Considerar el uso de infusión continúa, ya sea sola o conjuntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

CONCLUSIONES

En el diagnóstico NANDA patrón respiratorio ineficaz, después de haber colocado el drenaje, se elimina el liquido en base pulmonar izquierda, por lo que ya no necesita oxigenoterapia.

Respecto al deterioro de la movilidad física, se resuelve a la par que ya no precisa del drenaje torácico y mejora la actividad de su vida diaria con la eliminación del líquido pulmonar.

La hipertemia se resuelve con la administración de antibioterapia y antitérmicos en los picos febriles.

El dolor agudo, se alivia con la administración de analgésicos, y tras ver que mantiene el dolor, se aumenta la dosis tras pauta médica. una vez que se retira el drenaje, no se refiere ningún tipo de dolor por lo que se suspende la administración de analgesia

Un plan de cuidados de enfermería específico a las necesidades es fomentar el estado anímico y la autonomía del paciente, para mejorar su independencia.

BIBLIOGRAFÍA

Luis MT, Fernández C, Navarro MV. Dela teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI [libro en internet]. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2005 [fecha de consulta 10 de marzo 2024]. Disponible en: https://books.google.com.cu/books?id=6uB90k2NC1sC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false
Herdman H, Kamitsuro S, Takáo-Lopes C. Diagnósticos Enfermeros. 12ª ed. Madrid.: Elsevier; 2021.
Moorhead M, Swanson T, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.