Enfermedad de Fong, a propósito de un caso

Enfermedad de Fong, a propósito de un caso

Autora principal: María Carmen Celada Suárez

Vol. XIX; nº 17; 699

Fong`s disease, reporting a case

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 29/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 699

AUTOR PRINCIPAL: María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

AUTORES:

María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sáinz Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

María del Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN

La enfermedad de Fong o síndrome uña-rótula es una muy rara condición. La presentan según los datos 1/50000 habitantes. Es una enfermedad con herencia autosómica dominante con penetrancia completa.

Se caracteriza por onicodisplasia ungueal, ausencia o hipoplasia rotuliana, displasia de codo y de otras displasias óseas. Puede asociarse a patología oftalmológica, auditiva, nefrológica, gastrointestinal… (aún en estudio). Desgraciadamente hay muchos casos infradiagnosticados o de diagnóstico tardío. La tétrada clásica consiste en: afectación ungueal, afectación de rótulas, afectación de codos y cuernos ilíacos hasta en un 70% de los casos. Suelen tener un fenotipo típico con macrocefalia, cejas pobladas, filtrum nasal ancho e hipertelorismo. Una de las mayores afectaciones es la renal con hematuria y proteinuria. Creen que se debe a mutaciones en el gen del factor de transcripción LMX1B en el cromosoma 9.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Fong, Síndrome Uña-rótula, onicodisplasia.

ABSTRACT

Fong disease or nail-patella syndrome is a very rare condition. According to data, 1/50000 inhabitants present it. It is a disease with autosomal dominant inheritance with complete penetrance. It is characterized by nail onychodysplasia, absence or patellar hypoplasia, elbow dysplasia, and other bone dysplasias. It can be associated with ophthalmological, auditory, nephrological, gastrointestinal pathology… (still under study). Unfortunately, there are many cases that are underdiagnosed or diagnosed late. The classic tetrad consists of: nail involvement, involvement of patellae, involvement of elbows and iliac horns in up to 70% of cases. They usually have a typical phenotype with macrocephaly, bushy eyebrows, wide nasal philtrum and hypertelorism. One of the greatest affectations is renal with hematuria and proteinuria. They believe it is due to mutations in the LMX1B transcription factor gene on chromosome 9

KEYWORDS: Fong`s disease, Nail-Patella syndrome, onychodysplasia.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años, natural de España que reside en domicilio con su pareja y sus 3 hijos de 15,20 y 23 años respectivamente, actualmente sin actividad laboral. Sin alergias a medicamentos conocidas.

Acude a nuestra consulta porque refiere onicodisplasia ungueal y afectación rotuliana con diagnóstico genético de un tipo de enfermedad rara llamada Enfermedad de Fong o Síndrome Uña- Rótula.

La paciente presentaba onicodisplasia sobre todo en ambos dedos pulgares de ambas manos, además luxación bilateral de rótula a zona más externa y coxartrosis asociada ya estudiada pendiente de intervención quirúrgica. Además se encontraba en seguimiento por Nefrología por insuficiencia renal crónica estadío G3 A1 en tratamiento con IECA. Además presenta disminución visual de meses de evolución por la que no había consultado y leve hipoacusia que relacionaba con su enfermedad.

Ahora presentaba dificultad para caminar ayudándose de andador, resto sin otras alteraciones.

CLÍNICA

La tétrada clásica de esta enfermedad es:

• Afectación uñas:

Las uñas del primer dedo están parcial o totalmente ausentes (90-100%)

Afectación bilateral y simétrica (presente al nacimiento)

Onicodisplasia ungueal: rebordes longitudinales, crecimiento lento, coiloiquia, anoniquia. Presenta lunas triangulares (patognomónico) o ausentes (forma anormal).

El grado de afectación ungueal mayor de radial a cubital (uñas de los pies afectadas ocasionalmente).

Pérdida de los pliegues en interfalángicas distales.

• Rótulas (osteodisplasia):

La anormalidad de la rótula representa el segundo hallazgo más común (60-100%).

Rótula hipoplásica o ausente, luxación patelar, prominencia desproporcionada del cóndilo medial femoral.

En las alteraciones musculoesqueléticas, la afectación de las rótulas está presente en 74-90% de los casos, y es la manifestación ósea más frecuente. Ésta aparece ausente o hipoplásica, con forma ovoide, triangular, irregular² o bipartita, y puede generarse de diversos centros de osificación. Es posible que adopte una altura anómala, ocasionando sintomatología que va desde dolor, inestabilidad o limitación para extender la rodilla, hasta episodios de luxación, que pueden ser recidivantes o incluso permanentes.¹³ El diagnóstico radiológico de la displasia rotuliana no es posible hasta que se osifica la rótula a los cuatro años de edad, faltando hasta entonces la anulación que este hueso ocasiona en el tendón del cuádriceps en las radiografías en proyección lateral. Las epífisis femorales distales y tibiales proximales pueden presentar displasia, además de asimetría de cóndilos femorales con uno interno prominente e hiperdesarrollado, y el externo hipoplásico, con superficie articular aplanada, favoreciendo el desarrollo de genu valgo. La tuberosidad anterior de la tibia a menudo también es prominente. Otros hallazgos menos frecuentes son cuádriceps atrófico, aplasia de ligamento cruzado anterior, menisco discoideo o hipoplasia del septo sinovial intercondíleo y paredes membranosas intraarticulares. Las anormalidades en codos pueden aparecer de forma asimétrica, presentándose con hipoplasia de cabeza radial o epicóndilo lateral.

• Codos: limitación en los movimientos de los codos (pronación, supinación o extensión) (70-90%)

Artrodisplasia-subluxación de la cabeza del radio

Radio alargado con hipoplasia de cabeza radial, deformidad del codo con rango de movimientos limitados, pterigium antecubital.

• Cuernos ilíacos (70%)

Hallazgo patognomónico (individuos paucisintomáticos). Las características radiológicas de cuernos iliacos se consideran patognomónicos, presentes en 30-50% de los pacientes, ocasionalmente detectables durante la exploración física.

Tienen un fenotipo peculiar:

• Macrocefalia con frente prominente, sinofridia, cejas muy pobladas, filtrum nasal ancho con labio superior fino, hendiduras antimongoloides, narinas antevertidas, hipertelorismo.
• Boca: labio leporino-paladar hendido
• Estatura: baja estatura (crecimiento retrasado disarmónico)
• Tórax: costillas alteradas, engrosamiento del borde lateral de la escápula, hipoplasia glenoidea, esternón deformado, hipoplasia de primeras costillas.
• Otras alteraciones osteomusculares: escoliosis, espina bífida, clinodactilia del quinto dedo de la mano, pie equinovaro supinado, aplasia del pectoral menor, aplasia del bíceps, aplasia del tríceps,  aplasia del cuádriceps, fractura patológicas por osteopenia.

También afectan a otros órganos fuera de la tétrada típica:

• Oídos: pérdida de audición neurosensorial
• Ojos: ptosis, glaucoma, pigmentación anormal deliris, queratocono, cataratas, microcórnea, microftalmia, signo de Lester
• Renal (30-40%): es el que tiene mayor importancia pronóstica, puede presentar glomerulonefritis, síndrome nefrótico, disfunción renal, enfermedad renal crónica,…
• Alteraciones vasomotoras: fenómeno de Raynaud, hiperhidrosis,…
• Endocrinología: alteraciones tiroideas, osteopenia
• Odontología: alteraciones dentales, alteraciones en la mordida,
• Alteraciones gastrointestinales: colon irritable
• Neurológico: alteraciones del sistema nervioso central, espina bífida oculta, dolor neuropático,…
• Síndrome de Good- Pasture

HERENCIA

Se cree que es una enfermedad que se provoca por mutaciones en el gen del factor de transcripción LMX1B localizado en el cromosoma 9. Interviene en el desarrollo embrionario del eje dorsoventral y de la membrana basal glomerular. Se ha visto además que puede tener relación con la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Se ha demostrado que la mayoría son mutaciones por antecedentes familiares (90%) y un 10% son de novo. No se ha establecido una correlación fenotipo-genotipo específica, por lo que aunque se puede realizar el diagnóstico prenatal, existe una marcada variabilidad inter e intrafamiliar.

En esta enfermedad, se han descrito más de 130 mutaciones diferentes consistentes, en su mayoría, en cambios de un solo nucleótido. Están distribuidas predominantemente entre los exones 2 y 6. Se han descrito una serie de mutaciones más frecuentes que, en su conjunto, representan el 30 % del total. La confirmación de una mutación en el gen LMX1B evita la realización de una biopsia renal para confirmar el diagnóstico. No existe un tratamiento específico. Las lesiones de la membrana basal glomerular no recidivan tras la realización de un trasplante renal.

Aunque se reconoció como un trastorno hereditario durante más de 100 años, el gen mutado en personas con Síndrome Uña – Rotula, llamado LMX1B, solo se identificó en 1998. LMX1B codifica un factor de transcripción que está principalmente involucrado en la especificación de estructuras dorsales específicas (como uñas y rótulas) en la extremidad en desarrollo. La colocación adecuada de tendones y ligamentos dentro de la extremidad también requiere la expresión adecuada de LMX1B. LMX1B también se expresa en la cámara anterior del ojo en desarrollo y en el riñón durante toda la vida, lo que explica los hallazgos del glaucoma y la enfermedad renal en pacientes con Síndrome Uña – Rotula. La variación en los síntomas entre las personas con Síndrome Uña – Rotula no se cree que esté asociada con las diferentes mutaciones encontradas en LMX1B, pero puede ser el resultado de la variación en los genes con los que interactúa LMX1B.

COMPLICACIONES

• Mayor riesgo de fractura: Esto se debe a una menor densidad ósea junto con huesos y -articulaciones que generalmente tienen otros problemas, como la inestabilidad.
• Escoliosis: los adolescentes con NPS tienen un mayor riesgo de desarrollar este trastorno, que causa una curva anormal de la columna vertebral.
• Preeclampsia: las mujeres con S.U.R. pueden tener un mayor riesgo de desarrollar esta complicación grave durante el embarazo.
• Sensación de deterioro: las personas con S.U.R. pueden experimentar una sensibilidad reducida a la temperatura y el dolor. También pueden experimentar entumecimiento y hormigueo.
• Problemas gastrointestinales: algunas personas con Enfermedad de Fong informan estreñimiento y síndrome del intestino irritable.

TRATAMIENTO

No existe tratamiento específico para la enfermedad, éste debe ser sintomático y dirigido a las diferentes manifestaciones. En el caso de un diagnostico precoz, el tratamiento fisioterapéutico desde los equipos de Atención temprana, es fundamental para el manejo de las futuras alteraciones musculoesqueléticas que puedan presentarse en el paciente. En el caso de las manifestaciones musculoesqueléticas el tratamiento es mediante medidas quirúrgicas u ortopédicas. En cuanto a las manifestaciones nefrológicas son tratadas para la limitación del daño. Este tiene como objetivo principal la reducción de la proteinuria con el fin de retrasar la progresión a insuficiencia renal. En las manifestaciones oculares es mediante tratamiento farmacológico, tratamiento con láser, y mediante técnicas quirúrgicas.

Las alteraciones ungueales no necesitan intervención.

En el caso de nuestra paciente, se le diagnosticó de glaucoma y se le está llevando en la Unidad de Glaucoma en Oftalmología con numerosos tratamientos. Además se le está siguiendo en Nefrología por cuadro de proteinuria e hipertensión arterial, ahora en tratamiento con IECAS/ARA II para protección renal y con buen control de la tensión arterial. Nuestra paciente fue operada por coxartrosis con cuernos ilíacos aparentes y mucha limitación para la movidad (usaba andador para caminar con intenso dolor), pudiendo ahora recuperar algo de movilidad. En cuanto a lo que refieren las alteraciones ungueales persistirán porque no se pueden operar, sin embargo no limitan la vida ni el estilo de vida de nuestra paciente.

SEGUIMIENTO

• Médico de cabecera / Pediatra: Al inicio realizar Screening Tetrada característica Síndrome Uña Rótula (Displasia ungueal, Displasia rótula, Alteraciones articulación codo y Alteraciones de cadera. Derivación a las diferentes especialidades médicas según las manifestaciones clínicas de los pacientes.
• Genética: Estudio genético relacionado con el Síndrome uña rótula, extensible a toda la familia si precisa.
• Nefrología: Screening anual enfermedad renal desde nacimiento o diagnóstico y control de Tensión arterial.
• Oftalmología: Screening cada 2 años en Adultos de glaucoma, Agudeza visual, fondo de Ojo. Traumatología: Valoración alteraciones de las articulaciones del codo, pies, cuernos iliacos y otras alteraciones musculo esqueléticas.
• Dermatología: alteraciones dermatológicas relacionadas con las uñas.
• Ginecología/Obstetricia: Mujeres embarazadas que presentan este síndrome controlar episodios de Preeclampsia.
• Rehabilitador: Valoración tratamiento rehabilitador de todas las alteraciones musculoesqueléticas
• Vascular: En algunos casos se han descrito insuficiencia circulatoria y en casos muy extremos Raynaud. Screening insuficiencia circulatoria si se sospecha dichas alteraciones.
• Odontólogo / Maxilofacial: si alteraciones dentales.

CENTROS EXPERTOS

Si queremos contactar con unidades especializadas en información y estudio de la Enfermedad de Fong:

• UNIDAD TÉCNICA DE INFORMACIÓN Y COORDINACIÓN CLM. Esta unidad está ubicada en la Planta 1, Torre II de la Consejería de Sanidad. (Avenida de Francia, Nº 4, Toledo), adscrita al Servicio de Participación y Atención Ciudadana de la Dirección General de Calidad y Humanización de la Asistencia Sanitaria y se puede contactar a través del email [email protected].
• NAIL PATELLA SYNDROME WORLDWIDE Address: 14980 Stream Valley Court Haymarket, VA 20169 VA 20169 USA http://www.npsw.org

BIBLIOGRAFÍA

1. Mutations in LMX1B cause abnormal skeletal patterning and renal dysplasia in nail patella síndrome. Dreyer SD, Zhou G, Baldini A Nat Genet, 1998

2. Nail patella syndrome: a review of the phenotype aided by developmental biology Sweeney E, Fryer A, Mountford R, Green A, McIntosh I J Med Genet, 2003

3. Limb and kidney defects in Lmx1b mutant mice suggest an involvement of LMX1B in human nail patella síndrome Chen H, Lun Y, Ovchinnkov D Nat Genet, 1998

4. Identification of entire LMX1B gene deletions in nail patella syndrome: evidence for haploinsufficiency as the main pathogenic mechanism underlying dominant inheritance in man Bongers EM, de Wijs IJ, Marcelis C, Hoefsloot LH, Knoers NV Eur J Hum Genet, 2008

5. Clinico-genetic study of nail-patella síndrome Lee BH, Cho TJ, Choi HJ J Korean Med Sci, 2009

7. Median nail damage in nail-patella syndrome associated with triangular lunulae Neri I, Piccolo V, Balestri R, Piraccini BM, Patrizi ABr J Dermatol, 2015
8. Missing creases of distal finger joints as a diagnostic clue of nailpatella síndrome Itin PH, Eich G, Fistarol SK Dermatology, 2006