Diarrea por ácidos biliares, uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta

Diarrea por ácidos biliares, uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta

Autora principal: María Carmen Celada Suárez

Vol. XIX; nº 17; 700

Bile acid diarrhea: one of the differential diagnoses to take into account

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 29/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 700

AUTOR PRINCIPAL: María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

AUTORES:

María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sáinz Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

María del Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN

Una causa común, pero frecuentemente infradiagnosticada, de diarrea crónica es la diarrea por ácidos biliares (DAB), que se caracteriza por presencia de diarrea crónica acuosa, dolor y distensión abdominal. Se produce una desregulación de la recirculación de los ácidos biliares en la circulación enterohepática: secreción excesiva de ácidos biliares o por malabsorción. Los ácidos biliares no absorbidos que alcanzan el colon pueden causar diarrea al estimular la secreción de agua y aumentar la motilidad colónica. Además su diagnóstico es difícil y suele estar infradiagnosticada. Es complicado el diagnóstico ya que contamos con un amplio abanico de diarreas de tipo funcional principalmente. En este caso el médico de atención primaria tiene un papel importante y relevante en referencia a su diagnóstico porque no es fácil.

PALABRAS CLAVE: diarrea, ácidos biliares, distensión abdominal

ABSTRACT

A common, but frequently underdiagnosed, cause of chronic diarrhea is bile acid diarrhea (BAD), which is characterized by the presence of chronic watery diarrhea, pain, and bloating. There is a dysregulation of the recirculation of bile acids in the enterohepatic circulation: excessive secretion of bile acids or malabsorption. Unabsorbed bile acids that reach the colon can cause diarrhea by stimulating water secretion and increasing colonic motility. In addition, its diagnosis is difficult and it is often underdiagnosed. The diagnosis is complicated since we have a wide range of mainly functional diarrhea. In this case, the primary care doctor has an important and relevant role in reference to your diagnosis because it is not easy.

KEYWORDS: diarrhea, bilid acids, abdominal distension.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

INTRODUCCIÓN

Definimos diarrea crónica como la alteración persistente del ritmo deposicional habitual con heces de consistencia entre los tipos 5 y 7 de la escala de Bristol, una frecuencia aumentada (tres o más al día) y una duración de más de 4 semanas.

Se estima que un 5 % de la población sufre diarrea crónica y que cerca del 40 % de estos sujetos son mayores de 60 años.

Primera línea: remitir a atención primaria

Remitimos a Digestivo si:

Las pruebas son positivas para un diagnóstico concreto que requiere Atención Especializada
Las pruebas realizadas hasta el momento son normales, si la enfermedad interfiere en las actividades normales o compromete la calidad de vida del paciente lo suficiente.

Desde el punto de vista práctico, es útil clasificar a los pacientes con clínica de diarrea crónica en función de si presentan características clínicas y analíticas que sugieran “funcionalidad” u “organicidad”.

Diferenciamos:

Diarrea inflamatoria
Diarrea con malabsorción (esteatorrea)
Diarrea acuosa

DIARREAS FUNCIONALES

En estos pacientes, la diarrea suele presentarse en forma de diarrea crónica acuosa sin sangre, ya sea de forma recurrente, con episodios diarreicos frecuentes (Bristol 6-7), alternando con deposiciones normales, o en forma de diarrea persistente con heces semilíquidas o líquidas (Bristol 6-7).

En estos casos, la frecuencia de las deposiciones es variable, pero en algunos pacientes puede llegar a las 10-15 deposiciones diarias.

A menudo se asocian a urgencia e incontinencia que incapacitan al paciente para realizar una vida laboral y social normal y disminuyen de forma importante su calidad de vida. Puede haber una pérdida de peso moderada secundaria a la disminución de la ingesta al realizar dietas astringentes o restrictivas para evitar la diarrea. Puede asociarse también dolor y distensión abdominal, en cuyo caso se cumplirán los criterios de síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D).

Nos vamos a centrar en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica acuosa con características de funcionalidad, es decir, sin síntomas/signos de alarma y con analítica rutinaria normal, que es la forma de diarrea crónica más frecuente y en la que es fácil que se produzca un infradiagnóstico de algunas causas de diarrea que tienen un tratamiento específico, entre las que se encuentra la diarrea por ácidos biliares.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Serología de celiaquía: anticuerpos antitransglutaminasa IgA (o IgG si hay déficit de IgA).
Endoscopia digestiva alta, con biopsias duodenales en caso de serología celiaca negativa, pero sospecha clínica elevada de enfermedad celíaca (cuadro clínico compatible y genética de alto riesgo–HLA-DQ2.5–).
Colonoscopia con biopsias escalonadas del colon, a pesar de presentar una mucosa colónica macroscópicamente normal, para descartar colitis microscópica.
Pruebas para descartar la diarrea por ácidos biliares.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que la DAB afecta al 1% de la población en países occidentales. Se ha descrito DAB en, aproximadamente, el 25 al 35 % de los pacientes con diarrea crónica acuosa o con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D) .
Esta frecuencia es más elevada en pacientes con ileítis terminal (11-52 % sin resección ileal), o si existe el antecedente de colecistectomía (70 % de los pacientes).

TIPOS

Hay dos tipos de diarrea por ácidos biliares:

Tipo 1: incluye la enfermedad ileal, como la enfermedad de Crohn y la ileítis por radiación, y la resección ileal. La enfermedad de Crohn con afectación ileal es una causa frecuente de DAB.

Debe sospecharse esta entidad cuando el paciente refiere diarrea persistente y no hay reactantes de fase aguda en la analítica, la calprotectina fecal es negativa y, por tanto, no se evidencia actividad inflamatoria de la enfermedad.

La respuesta a los quelantes de ácidos biliares es excelente.

Tipo 2: Idiopática. El íleon terminal es morfológicamente normal, existe un defecto de la producción de la hormona intestinal FGF19 (regula la síntesis hepática de ácidos biliares).

Más frecuente en obesos y clínicamente es igual a SII-D o a diarrea funcional.

Se recomienda la realización de una prueba diagnóstica para descartar DAB.

TTO: colestiramina es muy eficaz (disminuir hasta 4g a días alternos)

Seguimiento del paciente según número de deposiciones y su consistencia para ajustar dosis.

Tipo 3: por malabsorción de ácidos biliares secundaria a enfermedades como pancreatitis crónica, colecistectomía (9% del cual el 70% es DAB) y la enfermedad celíaca.

No hay relación con el tiempo que ha pasado desde la colecistectomía, frecuencia parecida.

Tipo 4: aumento de la síntesis de ácidos biliares inducida por el tto con metformina que inhibe la reabsorción ileal de los ácidos biliares, aumentando su excreción fecal.

El 20% de los pacientes tienen diarreas que puede aparecer hasta años después de haber comenzado la medicación.

Mecanismo controvertido

El diagnóstico precoz de la DAB produce claros beneficios para la salud, reduce costes y reduce las listas de espera para otras exploraciones. El tratamiento con quelantes de ácidos biliares se asocia a una reducción significativa de los síntomas clínicos y a la mejoría de la calidad de vida.

DIAGNÓSTICO Y SOSPECHA

El exceso de ácidos biliares en el colon causa un amplio espectro de síntomas gastrointestinales, en particular diarrea intermitente o persistente, pero también, en muchos pacientes, aumento de la frecuencia intestinal, urgencia, defecación nocturna, flatulencia excesiva, dolor abdominal y, a veces, incontinencia fecal.

Los síntomas más frecuentes son la diarrea acuosa no sanguinolenta, la hinchazón y las molestias abdominales, y pueden estar presentes la urgencia y la incontinencia, muy limitantes para el paciente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

enfermedad celíaca,
la colitis microscópica,
el síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D) y la diarrea funcional, el sobrecrecimiento bacteriano,
la insuficiencia pancreática exocrina
la enfermedad inflamatoria intestinal,
sin olvidar nunca y descartando precozmente, si hubiera sospecha, el cáncer colorrectal.
Hay datos a favor de la importancia de excluir la DAB en pacientes con factores de riesgo predisponentes, como la colecistectomía y patologías o resección del íleon terminal, tal y como recomiendan las guías más recientes.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

Ictericia y palidez mucocutánea
Adenopatías
Megalias
Masa abdominal o rectal palpable
Rectorragia
Pérdida de peso no explicada
Sangre en las heces
Pérdida de peso involuntaria
Cambio de ritmo intestinal reciente
Diarrea nocturna o de volumen elevado
Antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal
Aparición de síntomas después de los 50 años
Fiebre, deshidratación, vómitos o dolor intenso

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Es importante realizar analítica de sangre, de orina y de heces siempre que se pueda. Añadiremos a la analítica hemograma, bioquímica, iones, calcio y anticuerpos antitransglutaminasa Ig A. Además PCR inflamatoria, perfil férrico, TSH y coagulación junto con vitamina B12 y D, ácido fólico y serologías pertinentes.

Importante el análisis de las heces con cultivo y parásitos y sangre oculta en heces. Se pedirá si se tiene disponible la calprotectina fecal y la elastasa fecal.

Hay pruebas disponibles en muy pocos hospitales que nos darían el diagnóstico de certeza de diarrea por ácidos biliares:

SeHCAT (ácido tauroselcólico): mide la retención abdominal del ácido biliar sintético homocólico conjugado con taurina y marcado con Se. Es el más usado y presenta buena correlación con niveles bajos de radiación. PATRÓN ORO con sensibilidad 80-94% y especificidad de 70-100%.

No se encuentra disponible en todos los países ( por ej en EEUU). Se ha desarrollado la medición sérica de C4 y FGF19. Presentan coste elevado y limitado a laboratorios. SeHCAT mide la retención de ácidos biliares marcados radiactivamente 7 días después de la ingestión. Este es el método diagnóstico estándar de oro. Los valores de retención superiores al 15 % se clasifican generalmente como normales. La baja retención de ácidos biliares marcados radiactivamente indica pérdida de ácidos biliares en las heces; los límites actuales para la DAB leve, moderada y grave son < 15 %, < 10 % y < 5 % de retención, respectivamente, a los 7 días.

Niveles séricos de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4): cromatografía y aumenta cuando se incrementa la síntesis de ácidos biliares. Hay falsos positivos en enfermedades hepáticas o en tto con estatinas.
Niveles séricos de factor de crecimiento de fibroblastos 19 (FGF19): su valor está inversamente relacionado con C4, en presencia de DAB los niveles disminuirán. El FGF19 inhibe la síntesis de ácidos biliares. En la DAB, la pérdida de ácidos biliares fecales y las concentraciones reducidas de ácidos biliares en el íleon disminuyen el FGF19, lo que conduce a una mayor sintesis hepática de ácidos biliares. El FGF19 sérico puede tener un papel en la exclusión de DAB e identificación de pacientes para indicar una prueba de SeHCAT.

Determinación fecal de ácidos biliares en 48h: engorroso.
Test del aliento con ácido C-glicólico: limitado.

TRATAMIENTO

No suele diagnosticarse en Atención primaria en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica, está infradiagnosticada.
La clínica suele ser similar a la de otros trastornos funcionales como el SII u otros.
Es importante establecer una buena relación terapéutica entre paciente y profesional sanitario.
Recalcar que la dieta ocupa un papel central: dieta baja en grasas puede mejorar los síntomas (no hay una clara evidencia).
SE RECOMIENDA TENER DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

La colestiramina sigue siendo el fármaco de elección. Se recomienda el tratamiento frente al no tratamiento. Hay que individualizar el tratamiento y tratar los síntomas de patologías acompañantes. Se ajusta la dosis según la respuesta terapéutica aumentando progresivamente. Hay que conseguir la dosis mínica eficaz. De segunda línea el colesevelam se puede usar.

Si NO toleran quelantes de ácidos biliares se sugiere la loperamida. La Liraglutida: podría ser una alternativa de tto (se necesitan más estudios).

SEGUIMIENTO

Es una patología crónica que requerirá tratamiento durante largos periodos de tiempo, aunque en algunos casos leves se pueda discontinuar.
DIFICULTAD PARA ADHERENCIA A TRATAMIENTO.
ALTAS TASAS DE ABANDONO: PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO.

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Es importante revalorar el diagnóstico en pacientes con DAB y síntomas recurrentes, o que empeoran a pesar del tratamiento, se debe realizar una reevaluacion diagnostica

En diarreas con curso fluctuante, con largos periodos libres de síntomas y buena respuesta al tto con otros periodos de difícil control.

La coexistencia de la DAB con otras patologías, como los trastornos funcionales intestinales (TFI), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la colitis microscópica o la enfermedad celíaca, obligará a descartarlas en los pacientes con mala respuesta al tratamiento, si no se ha realizado con anterioridad, indicando las pruebas necesarias para su diagnóstico.

El pronóstico depende del tipo de DAB que se presente:

En tipo 1 (enf Crohn, resección ileal , radiación) o 3 (celiaquía, pancreatitis crónica, poscolecistectomía): comprobar que las patologías están compensadas y con tto correcto. Descartar mal control de estas.
En la 4 se puede corregir retirando la metformina y ajustando el tto a la DM2.
Recordar los signos y síntomas de alarma.
Preguntar por la percepción del paciente respecto a la evolución y dudas y preocupaciones.

Es importante la adherencia al tratamiento de los pacientes, hay que identificar las dificultades del paciente, ofrecerle consejos, revisión de medicamentos concurrentes y que no dejen el tratamiento sin consultarlo. Es importante repasar la dieta habitual o cambios que puede haber en la misma e implicar a personas de su red de apoyo promoviendo decisiones compartidas y el autocuidado.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Presencia de signos o síntomas de alarma
No disponer de accesibilidad a pruebas necesarias para el diagnóstico o seguimiento
Ante dudas en el diagnóstico o tratamiento
No disponer de fármacos de segunda línea
Falta de respuesta al tratamiento, síntomas de difícil control
Necesidad de realizar un diagnóstico diferencial hospitalario

Ante la demanda persistente del paciente y/o necesitar una segunda opinión

BIBLIOGRAFÍA

1.	Bielsa-Fernández MV. Diarrea y absorción deficiente. Rev Gastroenterol Mex [Internet]. 2012;77:35–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2012.07.014
2.	Medigraphic.com. [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2013/rmq132m.pdf

3.	– R. Inicio [Internet]. Casosgastrodab.es. [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://casosgastrodab.es/