Caso clínico: plan de cuidados de enfermería a un paciente tras politraumatismo
Autora principal: Marta Burillo Naranjo
Vol. XVI; nº 7; 318
Case report: nursing care plan for a patient after polytraumatism
Fecha de recepción: 26/02/2021
Fecha de aceptación: 12/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 318
AUTORES
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Jorge Fraguas Fraj: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Guillermo Jimeno Sánchez: enfermero en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
El paciente politraumatizado suele requerir de ingreso en unidades de cuidados intensivos ya que suele presentar un cuadro de descompensación global. Se hace imprescindible una formación específica y un abordaje multidisciplinar en la atención al paciente con politraumatismo, para contribuir a la disminución del número de complicaciones. Es necesario pues, un establecimiento de protocolos y algoritmos claros de actuación.
El presente trabajo consiste en la realización de un plan de cuidados de enfermería mediante la taxonomía NANDA-NOC- NIC en el que a raíz de una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson, se destacan los diagnósticos más relevantes de un paciente con politraumatismo, se marcan unos objetivos y unas intervenciones para lograr alcanzarlos.
Palabras clave: Politraumatizado, Diagnósticos enfermería, Atención enfermería.
ABSTRACT
Polytraumatized patients usually require admission to intensive care units, as they usually present a global decompensation. Specific training and a multidisciplinary approach in the care of polytraumatized patients is essential in order to contribute to reducing the number of complications. It is necessary to establish clear protocols and algorithms for action.
The present work consists of the development of a nursing action plan using the NANDA-NOC- NIC taxonomy in which, following an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson, the most relevant diagnoses of a patient with polytrauma are highlighted, and objectives and interventions are established to achieve them.
Keywords: Polytraumatized; Nursing diagnoses; Nursing care.
INTRODUCCIÓN
Se considera paciente politraumatizado, a todo aquel con dos o más lesiones traumáticas en un mismo accidente que provocan consecuencias a nivel circulatorio y/o ventilatorio y que comprometen la vida de la persona. La enfermedad traumática tiene un gran peso en los problemas de salud de nuestro país, ya que en España constituye la primera causa de muerte entre las personas de 15 a 39 años de edad y la tercera causa en la población general. Como causa más frecuente de enfermedad traumática se mantienen los accidentes de tráfico.
El paciente politraumatizado suele requerir de ingreso en unidades de cuidados intensivos, ya que suele presentar un cuadro de descompensación global en un paciente normalmente inestable, que hace que el papel de enfermería sea clave en todo el proceso, pues abarca monitorización de la respiración y signos vitales, control de las vías aéreas, control de la circulación y en general, una vigilancia estricta de cualquier cambio en el estado de salud del paciente. Con todo esto se pretende tratar con agilidad problemas que empeoren la evolución del mismo.
Se hace imprescindible una formación específica y un abordaje multidisciplinar en la atención al paciente con politraumatismo, para contribuir a la disminución del número de complicaciones. El uso de protocolos y algoritmos de actuación será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes.
Sobre el caso clínico que se describe a continuación, se han identificado los diagnósticos de enfermería (NANDA), a partir de los cuáles se pretenden establecer unos objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC) que se precisan para llegar a los objetivos marcados.
INTRODUCTION
A polytraumatized patient is considered to be anyone with two or more traumatic injuries in the same accident that cause circulatory and/or ventilatory consequences and compromise the life of the person. Traumatic disease has a great weight in the health problems of our country, since in Spain it is the first cause of death among people between 15 and 39 years of age and the third cause in the general population. Traffic accidents remain the most frequent cause of traumatic disease.
Polytraumatized patients usually require admission to intensive care units, since they usually present a global decompensation that makes the role of nursing key in the whole process, since it includes monitoring of breathing and vital signs, airway control, circulation control and, in general, strict surveillance of any change in the patient’s state of health. All of this is intended to quickly deal with problems that worsen the patient’s evolution.
Specific training and a multidisciplinary approach in the care of polytrauma patients is essential in order to contribute to reducing the number of complications. The use of protocols and action algorithms will be very useful in the management of these patients.
In the clinical case described below, the nursing diagnoses (NANDA) have been identified, from which it is intended to establish objectives (NOC) and interventions (NIC) that are required to achieve the objectives set.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scielo, Pubmed, Cuiden y Elsevier. Además se han revisado las taxonomías NANDA-NIC-NOC para la elaboración del plan de cuidados.
La búsqueda se ha acotado a artículos publicados en los últimos 5 años, con acceso a texto completo tanto en inglés como en castellano.
CASO CLÍNICO
Paciente de 18 años que sufre accidente tras caída de piedra de grandes dimensiones sobre el rostro y extremidad izquierda mientras realizaba labores de limpieza en un corral. Acude por sus propios medios al Hospital Obispo Polanco.
TAC ABDOMINOPÉLVICO Y TÓRAX:
- Mínimo neumotórax apical derecho.
- Mínima cantidad de líquido libre subhepático. Mínimo enfisema subcutáneo en hipocondrio derecho
- Fractura de hemisacro izquierdo.
- Fractura conminuta de rama iliopubiana derecha con extensión a ceja anterior del acetábulo sin compromiso de la superficie articular coxofemoral.
- Fractura mínimamente desplazada en rama isquiopubiana derecha.
- Fractura de ramas isquio-pubiana e iliopubianas izquierdas.
- Leve volumen de líquido libre en pelvis menor con hematoma de localización craneal y medial al acetábulo y la rama iliopubiana derechos signos sugestivos de extravasación activa por pequeño sangrado activo.
TAC EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA:
- Fractura transindesmal del tercio distal del peroné.
- 4º metatarsiano multifragmentado. No pérdida de la congruencia articular tarsometatarsiana.
Se realiza estudio selectivo de sectores ilíacos (interno y externo) objetivando pequeña rama dependiente del territorio hipogástrico anterior derecho responsable del sangrado. Se emboliza con espongostan.
A su llegada a la unidad consciente y orientado (Glasgow 15). Sin focalidad sensitivo – motora. Inmovilizado con férula posterior suropédica izda por fractura transindesmal de peroné, que precisará tratamiento quirúrgico definitivo cuando sea posible intervenirlo. Además lleva colocado un cinturón pélvico. Se observa clara inflamación en dorso del pie con dolor a la palpación en dicha zona. Presenta lesión en oreja izquierda con desprendimiento de segmento y excoriaciones en rostro izquierdo y región abdominal izquierda y región distal de extremidad inferior izquierda. Porta vendaje compresivo en zona inguinal izquierda tras la punción para embolización.
El paciente verbaliza en todo momento dolor, en especial ante cualquier movilización (puntuación de 8 en la escala EVA).
Se canaliza vía central de acceso periférico con tres luces en basílica izquierda, así como catéter arterial para monitorización continua de la TA, Sonda vesical Foley nº 16Fr; Se extrae analítica completa y frotis epidemiológico.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- TA: 135/64 mmHg.
- O2 100%.
- ECG: Ritmo sinusal a 75 lpm.
- Auscultación cardiaca: Sin soplos.
- AP: ventila bien ambos hemitórax.
- Abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, sin megalias.
- Buena perfusión periférica, se palpa con dificultad pedio izquierdo por la férula pero temperatura, coloración y poplíteo correcto.
- Norton 13
- Estado Físico: Malo (3)
- Estado Mental: Alerta (4)
- Estado de Actividad: Encamado (1)
- Movilidad: Muy limitado (1)
- Incontinencia: No (4)
ANTECEDENTES PERSONALES:
– Sin alergias conocidas.
– Sin antecedentes de interés.
– Sin medicación habitual.
MEDICACIÓN ACTUAL
- Perfusión de plasmalyte a 84 ml/h
- Vitamina k 10 mg c/ 8h
- Nolotil 2 mg/ c/ 8h
- Omeprazol 40 mg c/ 24h
- Paracetamol 1 g c/ 6h
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar Normalmente:
Constantes estables. Buena saturación de oxígeno con gafas nasales a 1-2 litros.
Necesidad de nutrición e hidratación:
Sin SNG; Se inicia tolerancia oral a las 24h. Presenta todas las piezas dentarias. Normohidratado.
Necesidad de eliminación:
Portador de SV nº 16 Fr. Continente nivel fecal.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
Paciente encamado. Limitación de movimiento debido a férula en extremidad inferior izquierda y cinturón pélvico.
Necesidad de descanso y sueño:
El paciente refiere dificultad para dormir por dolor agudo. Se muestra intranquilo.
Necesidad vestirse y desvestirse:
Tarea desempeñada por el equipo de la unidad. Paciente con movilidad muy limitada.
Necesidad de mantener la temperatura corporal:
Febrícula 37,8ºC.
Necesidad de higiene y protección de la piel:
Escala de Norton con puntuación 13: Riesgo bajo de padecer úlceras por presión. Presenta una higiene óptima de la piel. Se coloca colchón antiescaras.
Necesidad de evitar los peligros entorno:
El paciente se encuentra consciente y orientado. Glasgow 15.
Necesidad de comunicarse y relacionarse:
Se comunica con el personal sanitario sin dificultades. Su familia viene a visitarlo en las horas de visita, por la mañana y por la tarde. Se muestra inquieto, se encuentra nervioso por su actual situación.
Necesidad de vivir conforme a sus valores y creencias:
No valorable.
Necesidad de sentirse realizado:
Paciente activo laboralmente. Vive con sus dos padres y su hermano en el domicilio familiar.
Necesidad de participación en actividades recreativas:
No valorable.
Necesidad de aprendizaje:
Se muestra interesado por su estado de salud. Realiza preguntas al personal sanitario, muestra inquietud por saber cualquier cambio en el tratamiento. Se muestra preocupado por el tiempo de recuperación hasta poder volver a su vida habitual y por posibles complicaciones.
PLAN DE CUIDADOS
(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.
NOC: Nivel del dolor (2102)
Indicadores
- (210201) Dolor referido
- (210206) Expresiones faciales de dolor
- (210210) Frecuencia respiratoria
- (210208) Inquietud
NIC:
- Manejo del dolor: agudo (1410).
- Administración de analgésicos (2210).
- Manejo ambiental: confort (6482).
Actividades:
- Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Usar analgesicos combinados (p.ej., opiáceos y no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.
- Observar signos no verbales de dolor.
00085: Deterioro de movilidad r/c deterioro del estado físico m/p limitación de la amplitud de movimientos
NOC: Movilidad (00091)
Indicadores:
- (20803) Movimiento articular: 2 (Sustancialmente comprometido).
NIC:
- Cuidados del paciente encamado (0740).
Actividades
- Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Subir las barandillas, según corresponda.
- Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
- Vigilar el estado de la piel.
- Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
- Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
- Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
- Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía)
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización
NOC:
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
Indicadores:
- (110113) Integridad de la piel: moderadamente comprometido (3)
NIC:
- Vigilancia de la piel. (3590).
- Prevención de las úlceras por presión. (3540)
Actividades
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
- Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
00108 Déficit de autocuidados: Baño/Higiene
NOC: Autocuidados: Higiene (0305)
Indicadores
- (30517) Mantiene la higiene corporal: Sustancialmente comprometido (2)
NIC: Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. (1801)
Actividades
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
- Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, destrucción tisular
NOC: Severidad de la infección (0703).
Indicadores:
- (70307) Fiebre: Sustancial (2)
- (70333) Dolor: Sustancial (2)
NIC:
- Control de infecciones (6540).
- Protección contra las infecciones (6550).
- Cuidados de las heridas (3660).
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
- Usar guantes estériles, según corresponda.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
- Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
00095 Insomnio r/c ansiedad
NOC: Sueño (00004)
Indicadores
- (401) Horas de sueño: Moderadamente comprometido (3)
- (404) Calidad del sueño: Moderadamente comprometido (3)
- (421) Dificultad para conciliar el sueño: Sustancial (2)
NIC:
- Mejorar el sueño (1850).
- Disminución de la ansiedad (5820).
Actividades
- Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
RESULTADOS
La estancia del paciente en la unidad fue de 6 días sin complicaciones relevantes. La fiebre se controló con antitérmicos y antibioterapia pautada. Uno de los problemas más importantes que se observaron en el paciente fue el dolor, el cual se logró controlar mediante el uso de fármacos de distintos niveles en la escala analgésica.
En cuanto al nivel de ansiedad del paciente, la actuación enfermera estuvo orientada a tranquilizar y escuchar activamente, se explicó con detalle en qué consistía cada procedimiento que se iba a realizar; además, se permitió un pase permanente de un familiar, en este caso su madre.
Ya que se trata de un paciente encamado, con limitación de la movilidad, se colocó un colchón antiescaras y se llevaron a cabo pequeños cambios del peso corporal para fomentar la comodidad en la medida de los posible. Se vigiló en todo momento la piel y los puntos de apoyo, se aplicó crema hidratante por turno y el paciente se trasladó a planta sin úlceras ni alteraciones en la piel.
Tras el ingreso, se programó una intervención quirúrgica para la fractura de peroné, tras la que la estancia continuó en planta.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018