Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería de una artroscopia de rodilla derecha por meniscopatía
Autora principal: Fabiola Giménez Andrés
Vol. XVI; nº 3; 123
Clinical case. Nursing care plan for right knee arthroscopy for meniscopathy
Fecha de recepción: 21/12/2020
Fecha de aceptación: 05/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 123
Autores
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Sara Vázquez Lobe. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elena Boix Sau. UCI Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
A continuación, se presenta un plan de cuidados de enfermería de un paciente de 60 años que se ha intervenido de una meniscopatía parcial por artroscopia. Se realiza una valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora el plan de cuidados personalizado para nuestro paciente basándonos en la taxonomía Nanda-Nic-Noc para llevar a cabo en su domicilio.
PALABRAS CLAVE: Plan de cuidados enfermero, enfermería, meniscopatía, artroscopia, NANDA.
SUMMARY
The following is a nursing care plan for a 60-year-old patient who has undergone partial meniscopathy. The nursing assessment is performed according to the 14 needs model of Virginia Henderson and a personalized care plan for our patient is elaborated base don the Nanda- Nic- Noc taxonomy to be carried out at home.
KEYWORDS: care plan nursing, nursing, Meniscopathy, arthroscopy, NANDA.
INTRODUCCIÓN
Javier es un paciente de 60 años que vive en un pueblo de la provincia de Teruel con su mujer. Tiene dos hijas, una vive en el mismo pueblo que él y la otra en una ciudad cercana. Ahora mismo está en el paro, antes era fontanero, pero hace años la empresa quebró y tuvo que buscarse otros empleos. Ha estado trabajando de camarero, dependiente de un comercio y de albañil. En febrero de este año terminó el último contrato, pero con todo lo ocurrido con la covid 19 no ha encontrado ningún trabajo y además con el dolor de rodilla desde verano el mismo ve que no puede trabajar en según qué puestos.
En Julio de 2020 acudió a su médico de cabecera por dolor severo de la rodilla derecha que le impedía la flexión y extensión, con un derrame articular. Le comentó que hace años que tiene un dolor intermitente en esa rodilla, pero ahora es continuo y ha aumentado. Su médico de cabecera le pauta unas inyecciones y una resonancia magnética.
El resultado de la Resonancia magnética es: en el cuerno posterior y cuerpo del menisco interno se aprecia una rotura compleja. Menisco externo con aumento de señal sin claros signos de rotura. Ligamentos cruzados y colaterales sin alteraciones. Degeneración intrasustancia del menisco externo sin criterios de rotura. Signos de condrogafía rotuliana.
El médico de atención primaria decide realizar una interconsulta virtual con la traumatóloga de su hospital de referencia. Al ver la resonancia magnética la traumatóloga lo cita para realizarle una artroscopia.
Javier ingresa el 09/11/2020 por la mañana en la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de su hospital comarcal.
Valoración al ingreso:
Paciente consciente y orientado con PCR SARS CoV-2 negativa hace 24h. Refiere no alergias a medicamentos.
Preoperatorio con analítica, ECG y placa de tórax completo y consentimientos informados firmados.
Tensión Arterial: 138/83
Frecuencia cardiaca: 67x’
Saturación: 98%
Peso: 78 Kg
Talla: 1.66m
Temperatura: 35.9 ºC.
No alergias a medicamentos.
Antecedentes: Hipertensión
Antecedentes quirúrgicos: Catarata OI y OD (2015 y 2018), Hernia discal (2012).
Tratamiento habitual: Lercadipino 10mg (1-0-0), Valsartan 40mg (0-1-0), Ebastina si precisa, Diazepan 5mg si precisa, Dexketoprofeno 25mg y Metamizol 575mg si dolor.
Javier entra a Quirófano a las 11:25h y es intervenido de meniscectomía parcial bajo anestesia raquídea. Entra en la sala del Despertar de Quirófano a las 12:15h donde permanece hasta las 14 horas que empieza a mover extremidades inferiores. Hasta entonces permanece sin dolor, consciente, orientado y estable en cuanto a constantes vitales.
A las 14:05h pasa a la sala de Cirugía Mayor ambulatoria. Valoración:
Tensión Arterial: 145/87
Frecuencia Cardiaca: 72x’
Saturación 96%
Temperatura 35.7ºC
Vendaje limpio, Drenaje tipo redón con 10cc de contenido hemático, dolor escala EVA 2, no micción espontánea todavía, no nauseas ni vómitos.
Durante la estancia evoluciona favorablemente, tolerancia a líquidos adecuada, sedestación y deambulación progresivas y micción espontanea. Se retira redón a las 20h con 20cc de contenido hemático.
Se decide alta a domicilio a las 21h con constantes estables, afebril y sin dolor. Deambulación parcial con dos muletas.
Se elabora un plan de cuidados para su estancia en domicilio basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson y los diagnósticos de enfermería de NANDA NIC NOC.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar normalmente
En el momento del alta a domicilio la saturación de Oxígeno de Javier es 97% sin ser portador de oxigenoterapia. No ha sido fumador ni tiene ninguna patología respiratoria.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia para la necesidad de respiración.
Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada
En su estancia en la sala de Cirugía Mayor Ambulatoria ha tolerado líquidos correctamente. Se pauta dieta progresiva hasta su alimentación habitual. En casa comenta que siempre han comido muy sano con abundantes frutas y verduras y alternando carne y pescado. Comenta que hoy cenará sopa y tortilla y mañana volverá a su dieta habitual. Cocinan sin sal debido a su hipertensión. Javier suele beber unos 2 litros de agua al día.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia respecto a la alimentación para incluir en el plan de cuidados.
Necesidad 3: Evacuar los desechos corporales
El paciente no refiere problemas para la micción ni para la defecación. En la sala de Cirugía Mayor Ambulatoria ha realizado 2 veces micción espontánea (orina clara). Realiza deposiciones 3 veces por semana. Recomendamos dieta rica en fibra ya que al disminuir la movilidad estos días es posible que tenga estreñimiento.
En esta valoración no se encuentran manifestaciones de dependencia por el momento respecto a la eliminación, si precisa en las siguientes valoraciones se podrá incluir un diagnóstico.
Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada
A Javier le gusta mucho el deporte, pero hace meses que debido al dolor no practica nada. Los fines de semana sale mucho a pasear con un pastor alemán que tiene en casa.
Ahora tendrá que empezar a moverse progresivamente, al principio necesitará ayuda de dos muletas y después andar solo con una para en unas 3 semanas poder andar sin ayuda de ellas.
Con esta valoración se encuentra una manifestación de dependencia con respecto a la movilidad para incluir en el plan de cuidados.
Necesidad 5: Dormir y descansar
Javier comenta que duerme 8 horas al día sin problemas. Se despierta con sensación de haber descansado y recuperado físicamente. Estos últimos días le costó más dormirse porque estaba intranquilo por la operación, pero que ahora que ya está operado cree que de no ser por dolor no tendrá problema en conciliar el sueño.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia.
Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse)
El paciente viene con ropa holgada y cómoda tal y como se le dijo en la llamada preoperatoria. Necesita ayuda para vestirse pero es mínima y cree que en casa no la necesitará.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia con respecto a escoger la ropa adecuada.
Necesidad 7: Mantener la temperatura del cuerpo adecuada
Mantiene una temperatura adecuada durante su estancia en la sala de Cirugía mayor ambulatoria. Recordamos que debe ir tomándose la temperatura los días próximos en su domicilio y llamar si comenzara con fiebre.
No se encuentra en la valoración ninguna manifestación de dependencia.
Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel
El paciente se encarga de su higiene corporal ya que es totalmente independiente pero ahora necesitará ayuda ya que no puede mojar la rodilla los primeros días y no podrá flexionarla del todo para poder lavarse adecuadamente. La herida quirúrgica tiene buen aspecto, lleva puntos de sutura y vendaje compresivo. Deberá realizar la primera cura en su centro de salud en 48h.
Se encuentra por tanto en esta valoración una manifestación de dependencia en cuanto a la integridad de la piel y en la realización del aseo.
Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás
Habitualmente sigue el tratamiento correctamente.
No se encuentran manifestaciones de dependencia.
Necesidad 10: Comunicarse con los otros expresando las propias emociones, necesidades, temores u opiniones
No se encuentran en la valoración ninguna manifestación de dependencia con respecto a la comunicación.
Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fe
No se encuentra ninguna manifestación de dependencia en la valoración con respecto a esta necesidad.
Necesidad 12: Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo
A Javier le gusta mucho el deporte y quedaba habitualmente con sus amigos para ir a ver el futbol en el campo del pueblo. Ahora con la pandemia se han suspendido los partidos y ya no suele quedar con los amigos. Refiere tener ganas de poder volver a reunirse.
No se encuentra ninguna manifestación de dependencia para esta necesidad.
Necesidad 13: Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento
Javier se entretiene mucho con tele-deporte y leyendo el periódico. Le gusta hacer crucigramas y leer libros de misterio.
No se encuentra ninguna manifestación de dependencia para esta necesidad.
Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud normal, y acudir a los centros sanitarios disponibles
Muestra mucho interés a las pautas que le comentamos para su recuperación, está atento a las explicaciones y pregunta las dudas sobre el tratamiento.
No se encuentran manifestaciones de dependencia para esta necesidad.
Realizada ya la valoración proponemos 3 diagnósticos para nuestro paciente y elaboraremos el plan de cuidados para que lo lleve a cabo en su domicilio y será valorado para la evaluación por atención primaria.
DIAGNÓNSTICOS
- 00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con intervención quirúrgica manifestado por alteración de la integridad de la piel.
Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis. Pertenece al dominio 11 (seguridad/protección) y clase 2 (lesión física).
- NOC: 1102 Curación de la herida por primera intención.
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Pertenece al Dominio 2 (salud fisiológica) y clase L (integridad tisular).
- Indicadores:
- Aproximación cutánea.
- Aproximación de los bordes de la herida.
- Formación de cicatriz.
- Secreción de la herida.
- Eritema.
- Edema.
- Aumento de la temperatura cutánea.
- Olor de la herida.
- NIC: 6540 Control infección.
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Pertenece al campo 3 (conductual), clase V (control de riesgos).
- Actividades:
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando notificarlos al cuidador.
- NIC: 3660 Cuidado de las heridas.
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación. Pertenece al campo 2 (fisiológico complejo) y clase L (control de la piel/heridas).
- Actividades:
- Enseñar al paciente y a la familia a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.
- Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos del cuidado de la herida.
- 00161 Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje.
Definición: Patrón de información cognitiva relacionado con un tema específico o su adquisición que puede ser reforzado. Pertenece al dominio 5 (Percepción/cognición) clase 4 (Cognición).
- NOC: 01813 Conocimiento: régimen terapéutico.
- Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el régimen terapéutico específico. Dominio IV (Conocimiento y conducta de salud) clase S (Conocimientos sobre salud).
- Indicadores:
- Proceso de la enfermedad.
- Beneficios del tratamiento.
- Responsabilidades de autocuidado.
- Ejercicios prescritos.
- Dieta prescrita.
- Actividad física prescrita.
- Régimen de medicación prescrita.
- NIC: 5618 Enseñanza: procedimiento tratamiento.
- Indicadores:
Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
-
- Actividades:
- Informar al paciente/allegados acerca de la duración esperada del tratamiento.
- Explicar el tratamiento.
- Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados
- Incluir a la familia/allegados.
- Determinar las expectativas del tratamiento por parte del paciente.
- Actividades:
- 00108 Déficit de Autocuidado: Baño relacionado con deterioro musculo esquelético y dolor manifestado por deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño. Pertenece al dominio 4 (actividad/reposo), clase 5 (autocuidado).
- NOC: 0301 Autocuidado: Baño.
Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivo de ayuda. Pertenece al dominio I (Salud funcional), clase D (autocuidado).
- Indicadores:
- Entra y sale del cuarto de baño.
- Se lava la parte inferior del cuerpo.
- Se lava la zona perineal.
- Se seca el cuerpo.
-
- NIC: 5606 Enseñanza individual.
Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares de la paciente. Pertenece al campo 3 (conductual), clase S (educación de pacientes),
- Actividades:
- Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
- Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
- Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica.
- Reforzar la conducta.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.
- Incluir a la familia.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona. Elsevier España. 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier España. 2014.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM y Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona. Elsevier España. 2014