Revisión bibliográfica sobre las crisis hipertensivas

Revisión bibliográfica sobre las crisis hipertensivas

Autor principal: Luis Manuel Gimeno Beltrán

Vol. XVI; nº 3; 124

Bibliographic review on hypertensive crisis

Fecha de recepción: 04/01/2020

Fecha de aceptación: 05/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 124

Autores:

• Luis Manuel Gimeno Beltrán

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Máster en cuidados de enfermería en emergencias y urgencias de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.

Enfermero en Unidad de Cuidados Especiales, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España.

• María Román Melgarejo

Diplomada en enfermería por la Universidad de Sevilla, España.

Experto universitario de urgencias y emergencias por la universidad a distancia de Madrid.

Enfermera en la planta de cirugía general del Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.

• Claudia García Cardenal

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de Quirófano del Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

• Ana Cristina Larrosa Sebastián

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

• Daniela Blasco Alquézar

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Enfermera de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

• Beatriz Escuder Franco

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en Iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería de la Universidad de Zaragoza, España.

Enfermera en UCI coronaria del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen:

Aproximadamente entre el 1 y el 2% de los hipertensos sufrirán una crisis hipertensiva en algún momento, esto, sumado a que según la OMS, el 40% de los mayores de 25 años son hipertensos y a que las complicaciones de la hipertensión provocan más de 9 millones de muertes al año, lo convierten en un problema de salud pública mundial.

El objetivo es realizar una revisión bibliográfica sobre las crisis hipertensivas.

La metodología de búsqueda que se ha seguido en la realización de la revisión incluye la utilización de términos DeCs, otros términos y operadores booleanos. Éstos se han introducido en buscadores, bases de datos y repositorios y se han filtrado sus resultados, de los cuáles se han obtenido 21 documentos que se han utilizado para realizar esta revisión.

Las crisis hipertensivas se dividen en: pseudocrisis hipertensivas, urgencias hipertensivas y emergencias hipertensivas. Las pseudocrisis pueden ser ocasionadas por estímulos estresantes y en ocasiones se tratan solo con relajación. Las urgencias hipertensivas suponen incrementos de la tensión arterial que no ocasionan daño a los órganos diana, pero sí requieren tratamiento farmacológico. A diferencia de ellas, las emergencias hipertensivas se manifiestan como incrementos tensionales que producen daño en órganos diana y pueden requerir tratamiento urgente. Existen múltiples situaciones especiales que suponen emergencias hipertensivas, cada una de ellas posee unas características, signos y síntomas que las diferencian de las demás y ello les ocasiona requerir un tratamiento individualizado. Se pueden encontrar gran variedad de fármacos antihipertensivos y que forman parte del tratamiento de estas crisis como: IECAS, diuréticos, vasodilatadores y betabloqueantes.

 El papel más valioso que puede jugar enfermería ante las crisis hipertensivas es realizar un seguimiento a los hipertensos con el fin de detectarlas lo antes posible y proporcionarles educación para la salud con el objetivo de prevenirlas.

Palabras clave: Hipertensión, Crisis Hipertensiva, Hipertensión Maligna, Atención de Enfermería.

Abstract:

Approximately between 1 and 2% of hypertensive patients will suffer a hypertensive crisis at some time, added to the fact that according to the WHO, 40% of the people over 25 are hypertensive patients and to the fact that complications from hypertension cause more ot 9 millions of deaths each year, make it a global public health otmail.

 The objective is to elaborate a bibliographical review on hypertensive crisis.

The search methodology that has been used in the elaboration of the review includes the use of DeCs terms, other terms and boolean operators. These have been introduced in search engines, databases and repositories and their results have been screened, from which 21 documents that have been used to elaborate this review have been obtained.

Hypertensive crisis can be divided into: hypertensive pseudocrisis, hypertensive urgencies and hypertensive emergencies. Pseudocrisis can be caused by stressful stimulus and sometimes are treated only with relaxation. Hypertensive urgencies involve blood pressure risings that don´t hurt target organs, but require pharmacological treatment. Unlike them, hypertensive emergencies are expressed as blood pressure risings that involve target organs damage and may require urgent treatment. There are multiple special situations that means hypertensive emergencies, each one of them involve characteristics, signs and symptoms that differentiate them from the others and this causes them to require a individualized treatment. A huge variety of antihipertensive drugs that are otmail the treatment can be found as: ACE, diuretics, vasodilators and beta-blockers.

The most important rol that nursing can play against hypertensive crisis is to monitor hipertensive patients in order to detect them as ot as posible and bring them health education with the objetive of prevent them.

Keywords: Hypertension, Hypertensive Crisis, Hipertension Malignant, Nursing Care.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La tensión arterial representa la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos conforme es bombeada por el corazón, se divide en tensión sistólica (fuerza ejercida cuando el corazón se contrae) y diastólica (fuerza ejercida cuando el corazón se encuentra relajado tras la contracción)¹

 La tensión normal según la OMS es de 120 mmHg en la tensión sistólica y de 80 mmHg en la diastólica, esta misma organización define la hipertensión como una afección en la que la tensión arterial sistólica es igual o superior a 140 mmHg y la tensión diastólica es igual o superior a 90 mmHg.¹

 La crisis hipertensiva se define como una elevación aguda de la presión arterial que puede producir lesiones en órganos diana cuando la tensión arterial es igual o mayor a 180/120 mmHg (según la guía europea de las sociedades de hipertensión arterial y cardiología) o igual o mayor a 210/120 mmHg (según la sociedad española de Hipertensión arterial)²

 La hipertensión es un problema de salud pública mundial, según la OMS, en el 2008 el 40% de la población mundial mayor de 25 años habían sido diagnosticados de hipertensión y las complicaciones de la hipertensión causan al año aproximadamente unas 9,4 millones de muertes.¹

Se aproxima que entre el 1 y el 2% de los pacientes ya diagnosticados de hipertensión van a desarrollar una crisis hipertensiva en algún momento de sus vidas. Sin embargo, si éstos pacientes siguen adecuadamente un tratamiento y reciben un seguimiento periódico puede reducirse la incidencia de éstas complicaciones.³

 Según la SEMFYC, aproximadamente el 2% de las urgencias atendidas en medios ambulatorios son urgencias hipertensivas, cifras que se elevan hasta el 7% si nos referimos a urgencias hospitalarias.⁴

Las crisis hipertensivas son más frecuentes en ancianos y en hombres, concretamente dos hombres sufren una crisis hipertensiva por cada mujer.⁵

Los primeros en mencionar y describir las crisis hipertensivas fueron los médicos Volhard y Fahr. Estos dos médicos se dieron cuenta de que aquellas personas con hipertensión crónica sufrían retinopatía, papiledema e insuficiencia renal con necrosis fibrosa de arteriolas renales, sin embargo, aquellas personas con elevaciones agudas de la tensión arterial eran más propensos a sufrir papiledema y cambios agudos en sus riñones. Llamaron hipertensión maligna a la hipertensión aguda con signos de daño en los órganos diana.⁶

En 1984 el comité estadounidense para la detección y el tratamiento de la hipertensión estableció la diferencia terminológica y funcional entre urgencia y emergencia hipertensiva, la sociedad española de hipertensión y la sociedad europea de hipertensión suscribieron esta diferenciación en sus guías en 2005 y 2006 respectivamente.⁷

Dado que es en la consulta de enfermería donde se realiza el seguimiento al paciente hipertenso con una menor periodicidad (semestral, trimestral o incluso menor frente a la revisión médica anual) es de gran importancia que el personal de enfermería sea capaz de distinguir de forma precoz las posibles complicaciones, como las crisis hipertensivas, y conocer sus signos y síntomas con el fin de poder derivarlos con la mayor brevedad posible a la atención médica y colaborar en su resolución para poder evitar riesgos mayores para la salud del individuo.⁸

 La elección del tema de esta revisión fue motivada por el descubrimiento de los datos de la OMS sobre la cantidad de gente que muere anualmente en el mundo como consecuencia de las complicaciones producidas en sus organismos por una enfermedad como es la hipertensión y de que dichas complicaciones pueden ser prevenidas y tratadas si son detectadas con la suficiente antelación, evitando riesgos innecesarios para la salud de la población.¹

La finalidad de la realización de esta revisión bibliográfica es la de actualizar o dotar al personal de enfermería de los conocimientos necesarios para distinguir una crisis hipertensiva y colaborar en su tratamiento de forma eficaz y así beneficiar a los usuarios del sistema sanitario evitando posibles complicaciones.

Objetivos

Objetivo general:

• Realizar una revisión bibliográfica sobre las crisis hipertensivas.

Objetivos específicos:

• Averiguar cuáles son los diferentes tipos de crisis hipertensivas.
• Descubrir cuales son las características de los diferentes tipos de crisis hipertensivas.
• Conocer los factores de riesgos que predisponen a un hipertenso a padecer una crisis hipertensiva.
• Saber cuáles son los signos y síntomas de las diferentes crisis hipertensivas.
• Conocer los fármacos más utilizados en las crisis hipertensivas.
• Averiguar cuáles son los tratamientos utilizados en los diferentes tipos de crisis hipertensivas.
• Conocer las actuaciones de enfermería en las crisis hipertensivas.

Metodología

Para la realización de esta revisión bibliográfica se han utilizado estudios y publicaciones procedentes de, entre otros autores: la OMS (Organización mundial de la salud), la AGAMFEC (Asociación gallega de medicina familiar y comunitaria), la SAMFYC (Sociedad andaluza de medicina familiar y comunitaria) y la AHA (American heart asociation).

 La búsqueda bibliográfica comenzó con la identificación en el DeCs (Descriptores en Ciencias de la salud) de los descriptores relacionados con las crisis hipertensivas, los cuales son: ‘hipertensión’, ‘hipertensión de la bata blanca’, ‘hipertensión maligna’, ‘antihipertensivos’ e ‘hipertensión enmascarada’.

Los artículos y publicaciones utilizados en esta revisión se obtuvieron mediante búsqueda en los siguientes buscadores, bases de datos y repositorios: Pubmed, Scielo, Researchgate, Google académico, WHO IRIS y Ucrea.

Los términos utilizados para la obtención de los artículos y publicaciones utilizados son: ‘crisis hipertensiva’, ‘hypertensive crisis’, ‘urgencia hipertensiva’, ‘emergencia hipertensiva’, ‘enfermería’, ‘tratamiento’, así como los descriptores relacionados con la hipertensión anteriormente nombrados.

Para realizar la búsqueda se introdujeron los términos en los buscadores, bases de datos y repositorios junto con operadores booleanos, como por ejemplo, el operador AND. También se establecieron filtros con el fin de limitar el número de resultados obtenidos en las búsquedas: se estableció el filtro de idioma en español e inglés.

En los casos en que la búsqueda obtuviera un número de resultados superior a 100, se activó la opción en los buscadores que así lo permitían de ordenar los resultados por orden de relevancia, de éstos se seleccionaron los 100 primeros y se cribaron primero en función de su título y posteriormente en función de su resumen.

Para complementar la búsqueda en buscadores, bases de datos y repositorios, se acudió a las páginas web de instituciones como: la OMS, la SEMFYC y Osakidetza (servicio vasco de salud)

Finalmente se utilizaron un total de 21 fuentes bibliográficas.

Criterios de inclusión y exclusión

Para la realización de esta revisión bibliográfica se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• Artículos, publicaciones e información institucional sobre las crisis hipertensivas y la hipertensión.

Criterios de exclusión:

• Artículos en idiomas que no son español ni inglés.

Desarrollo

Tipos de crisis hipertensivas:

Las crisis hipertensivas se dividen en varios tipos en función de sus características:

Urgencia hipertensiva: Elevación brusca de la presión arterial cuando ésta supera los 210/120 mmHg, no se presentan síntomas específicos, aunque si pueden sufrirse algunos inespecíficos (como cefalea, mareo o ansiedad). Es requisito imprescindible que no se produzca daño en órganos diana y no requiere una reversión rápida de las cifras tensionales.^3,5

Emergencia hipertensiva: Situación que requiere de una bajada inmediata de las cifras tensionales (autores como la AGAMFEC hablan de conseguirlo en menos de 1 hora) ya que de mantenerse la situación en el tiempo puede producirse un daño agudo o que va aumentando progresivamente en órganos diana como cerebro, corazón, retina, riñón y vasos sanguíneos.³ Su tratamiento suele requerir administración de fármacos vía intravenosa y por tanto ingreso hospitalario que puede incluso incluir ingreso en UCI. Los síntomas más comunes que suelen padecerse son: dolor torácico, disnea y déficit neurológico.⁵

 Pseudocrisis hipertensiva: (también llamadas seudocrisis o falsas crisis hipertensivas según el autor consultado)⁹ Son una Situación de incremento de la tensión arterial por encima de las cifras normales como consecuencia de la exposición del individuo a una situación en la que experimenta estrés o dolor.³ Algunos autores no consideran su existencia, mientras que para otros son un subtipo de las crisis hipertensivas.⁹

Factores de riesgo de las crisis hipertensivas:

Según los estudios realizados por Corrales AI y Rodríguez JF, entre pacientes ya diagnosticados de hipertensión aquellas personas con más probabilidades de sufrir una crisis hipertensiva fueron los que reunían los siguientes factores:

• Sexo Masculino
• Edad mayor de 65 años
• Hábito tabáquico
• Hipercolesterolemia
• Alcoholismo
• Obesidad
• Sedentarismo
• Mal control de la hipertensión
• Hipertensión muy severa^10,11

Mientras que Corrales AI obtuvo entre sus resultados que el alcoholismo aumenta las probabilidades de los hipertensos de sufrir una crisis hipertensiva, en el estudio de Rodríguez JF no obtuvieron los mismos resultados.^10,11

Pseudocrisis hipertensivas:

Son elevaciones de la tensión arterial transitorias y producidas por una estimulación del sistema nervioso simpático, algunas de sus posibles causas son el estrés, dolor, frío, fármacos, café, actividad física, retención urinaria e incluso algunos autores como Albaladejo et al incluyen los errores de medición de la presión arterial.⁹

También se consideran pseudocrisis hipertensivas a la hipertensión de la bata blanca y a los incrementos de tensión que sufren personas ya diagnosticadas de hipertensión cuando ésta aumenta durante las mediciones como consecuencia del síndrome de la bata blanca.⁹

Podría darse el caso de que se detectara una pseudocrisis en una persona sin que fuera capaz de encontrarse ninguna causa de activación del sistema simpático, si dicha persona ya esta diagnosticada de hipertensión deberá valorarse la necesidad de comprobar si esta tratada adecuadamente y de si cumple las prescripciones médicas. En el caso de que dicha persona no estuviera diagnosticada de hipertensión podría deberse a una detección fortuita y por primera vez de una hipertensión arterial crónica.⁹

No cursan con daño en los órganos diana y son asintomáticas, aunque pueden cursar con síntomas provenientes de la situación que origina la pseudocrisis.⁹

Autores como Adrián Martín et al obtuvieron en sus estudios que las pseudocrisis hipertensivas presentan valores de tensión arterial sistólica inferiores a las verdaderas crisis hipertensivas.¹²

Su tratamiento no es farmacológico sino que se basa en tratar y revertir la causa que ocasiona la pseudocrisis hipertensiva.¹³ Sin embargo en algunos casos se administran benzodiacepinas y si que suele recomendarse reposo en posición de decúbito supino, con pocos estímulos luminosos y auditivos y repetir la medición tras entre 10 y 30 minutos.⁹

Si el paciente que sufre una pseudocrisis no estaba diagnosticado previamente de hipertensión arterial, se recomienda derivarlo a consulta para descartar la hipertensión.⁹

Urgencia hipertensiva:

Autores como la Samfyc también la denominan como urgencias hipertensivas relativas.⁴

Se denomina así a una elevación repentina de la tensión arterial con valores por encima de los habituales para el paciente y siempre que la tensión arterial supere los 210/120 mmHg (según la Agamfec)³

Diversos autores no se ponen de acuerdo en las cifras tensionales a partir de las cuales debe entenderse que se ha establecido una urgencia hipertensiva, mientras que la AGAMFEC establece las cifras de 210/120 mmHg, la JNC rebaja las cifras hasta 180/110mmHg.^3,5

La mayoría de autores consideran que una urgencia hipertensiva no conlleva la afectación o lesión de órganos diana, sin embargo Albaladejo C si manifiestan que en este tipo de crisis hipertensiva puede producirse una lesión al órgano diana de carácter leve o leve-moderado.^3,9 Aunque en ningún caso se va a ver comprometida la vida del paciente, al menos de forma inmediata.^4,5

El paciente recibirá tratamiento oral y de forma ambulatoria, sin requerir ingreso hospitalario, reduciendo su tensión arterial a lo largo de entre 24 y 48 horas.^3,4,5,9 Únicamente se trasladaran al ámbito hospitalario a aquellos pacientes que no respondan a los fármacos administrados vía oral o que requieran la realización de exploraciones o pruebas que solo puedan efectuarse en un hospital.⁹

Varios autores como la Agamfec y Caldevilla D, recomiendan en la urgencia hipertensiva no reducir las cifras tensionales de forma brusca ni en menos de las 24- 48 horas antes indicadas debido a que de revertirse la hipertensión demasiado rápido se producirá una hipoperfusión en los órganos diana.^3,5

Durante la urgencia hipertensiva el paciente no manifestará síntomas o en su caso se presentarán síntomas inespecíficos.²

La Samfyc recomienda incluir en este grupo a las hipertensiones producidas en los períodos pre y postoperatorio, aquellas que sufren los pacientes trasplantados y todas las elevaciones repentinas de la tensión arterial por encima de valores diastólicos de 120 mmHg cuando éstas sean sintomáticas o con síntomas leves.⁴

Situaciones que se consideran una urgencia hipertensiva:

A continuación se indican las situaciones que según los autores consultados se consideran una urgencia hipertensiva:

• Hipertensión arterial tras el abandono de la medicación hipotensora
• Hipertensión arterial con insuficiencia cardíaca leve o moderada
• Preeclampsia
• Presión arterial diastólica superior a 120 mmHg asintomática o sin síntomas específicos³
• Crisis asintomática idiopática.
• Hipertensión arterial maligna no complicada • Hipertensión arterial preoperatorio
• Hipertensión arterial postoperatorio⁵
• Hipertensión en síndrome de abstinencia alcohólica
• Hipertensión en sobredosis de anfetaminas, cocaína y drogas de diseño⁹
• Hipertensión en pacientes trasplantados⁴

Autores como Albaladejo C también incluyen en este apartado las crisis de pánico, aunque otros como Rodríguez BA indican explícitamente que no deben ser tratadas como tales.^9,14

Tratamiento de la urgencia hipertensiva:

El objetivo en el tratamiento de la urgencia hipertensiva será disminuir las cifras de tensión arterial en un 20% en un periodo de tiempo de entre 24 y 48 horas.³

Una reducción de la presión arterial más rápida no solo no será necesaria para su adecuada resolución sino que no es aconsejable pues se correrá el riesgo de producir una hipoperfusión en los órganos diana, que puede dar lugar a hipotensión sintomática, ictus isquémico, isquemia miocárdica e incluso infarto agudo de miocardio.¹⁵

Antes del tratamiento farmacológico es recomendable dejar al individuo en una habitación tranquila, en reposo y en decúbito supino durante 5-10 minutos y después repetir las mediciones de presión arterial, en el caso de que el paciente se encuentre muy nervioso o presente ansiedad algunos autores recomiendan valorar la utilidad de administrar una benzodiacepina.³

Al iniciar el tratamiento hipotensor algunos autores diferencian el camino a seguir en función de:

• Si el paciente tomaba previamente un tratamiento farmacológico para la hipertensión y lo había abandonado de forma repentina, el tratamiento de la urgencia hipertensiva debe comenzar con la reinstauración de los mismos fármacos que tomaba previamente.³
• Si el paciente no tomaba anteriormente ningún fármaco hipotensor, los autores consultados recomiendan iniciar el tratamiento con antihipertensivos de acción lenta (la Agamfec recomienda por ejemplo el captopril, mientras que Sobrino J indica que inicialmente cualquier hipotensor de acción lenta será útil, cualquiera que sea su forma de acción) También recomiendan enérgicamente evitar el nifedipino que se utilizaba ampliamente en las anteriores décadas ya que éste es de acción rápida y reduce las cifras tensionales demasiado deprisa y en demasiada medida, produciendo efectos secundarios indeseados.^3,15
• Si el paciente tomaba previamente un tratamiento farmacológico hipotensor y no ha dejado de tomarlo deben de ajustarse las dosis de su tratamiento habitual o deben de añadirse nuevos fármacos a los que ya tomaba.¹⁵

Caldevilla recomienda que una vez elegido el fármaco, se administre una dosis por vía oral, pudiéndose en el plazo de 1-2 horas repetir la dosis o añadir un nuevo fármaco si es necesario.⁵

En el caso de que una vez iniciado el tratamiento por vía oral no se observe reducción de las cifras tensionales en un plazo de 2-3 horas, la Agamfec recomienda considerar el inicio de tratamiento por vía parenteral y por tanto, derivar al paciente a urgencias en el caso de que se le esté tratando de manera ambulatoria.³

Emergencia hipertensiva:

Las emergencias hipertensivas constituyen elevaciones agudas, importantes y mantenidas de las cifras de tensión arterial que conllevan alteraciones estructurales y funcionales en los órganos diana.⁹

Estas alteraciones constituyen un daño o lesión en los órganos diana (entre ellos cerebro, corazón, riñón, vasos sanguíneos y retina) que los puede dejar irreversiblemente afectados y constituir un peligro para la vida del individuo.³

Deben ser tratadas lo antes posible con el fin de evitar o por lo menos limitar el daño orgánico.¹³

El tratamiento busca reducir los valores tensionales en períodos relativamente cortos de tiempo desde minutos a unas dos horas en función de la patología que produzca la emergencia hipertensiva. Para evitar casos de isquemia tisular la reducción tensional será del 20-25 % durante las primeras 1-2 horas.⁹

La vía de administración será preferiblemente intravenosa y puede requerir de ingreso hospitalario.⁵ Los fármacos utilizados deberían ser de fácil dosificación, semivida corta y acción rápida. En los casos en los que el tratamiento hipertensivo afectara a la perfusión de los órganos diana, podrían utilizarse tratamientos que repusieran el volumen intravascular.⁹

Autores como Gómez E recomiendan no definir una emergencia hipertensiva por las cifras tensionales sino por los síntomas que presente el individuo. Por ejemplo, indican que una emergencia hipertensiva suele acompañarse de una retinopatía de grado III-IV.¹³

Los síntomas de una emergencia hipertensiva van a variar en función de la situación que la origine, por ejemplo, los síntomas serán diferentes en un edema agudo de pulmón que en una hemorragia intracraneal.¹³ Algunos de los posibles síntomas son: disnea, alteraciones visuales, vómitos, cefalea, disminución del nivel de conciencia, focalidad neurológica, taquicardia, dolor torácico, dolor abdominal, oliguria, anuria, anemia, retinopatía, hematuria o proteinuria.¹⁷

Gracias a las mejoras en la detección y tratamiento de la hipertensión, las emergencias hipertensivas son cada vez menos frecuentes.⁴

Situaciones que se consideran una emergencia hipertensiva:

A continuación se indican las situaciones que los autores consultados reconocen como emergencias hipertensivas:

• Cardíacas:
  • Aneurisma disecante de aorta
  • Insuficiencia cardíaca grave
  • Edema agudo de pulmón³
  • Síndrome coronario agudo (incluyendo infarto agudo de miocardio y angina inestable)⁵
  • Postcirugía de revascularización coronaria³
  • Fallo ventricular izquierdo agudo⁴

• Cerebrovasculares:
  • Encefalopatía hipertensiva
  • Ictus hemorrágico
  • Ictus isquémico con PAD >120 mmHg, PAS >210 mmHg o necesidad de trombólisis.
  • Traumatismo craneal o medular.³
  • Accidente cerebrovascular subaracnoideo⁵
  • Hemorragia intracraneal en fase aguda⁹

• Renal
  • Insuficiencia renal aguda3
  • Glomerulonefritis aguda⁴

• Por exceso de catecolaminas circulantes
  • Crisis de feocromocitoma
  • Interacción entre IMAOs con alimentos con tiramina o fármacos
  • Sobredosis de drogas simpaticomiméticas^3,4

• Otros
  • Eclampsia
  • Epistaxis severa
  • Grandes quemados
  • Postoperatorio con suturas vasculares³
  • Anemia hemolítica microangiopática
  • Preoperatorio y postoperatorio inmediatos⁵
  • Exceso de catecolaminas circulantes
  • Hipertensión arterial maligna⁹

Autores como la Agamfec y Caldevilla D sitúan en este apartado las sobredosis de drogas simpaticomiméticas como la cocaína mientras que otros autores lo sitúan en el apartado de las urgencias hipertensivas.^3,5

También hay desacuerdo en cuanto a la hipertensión de rebote producida por la suspensión del tratamiento hipotensor, la Samfyc la incluye como emergencia hipertensiva mientras que para la Agamfec constituye una urgencia hipertensiva y para Gilson S supone una pseudocrisis hipertensiva.^3,4,16

Tratamiento de la emergencia hipertensiva:

La mayoría de autores consultados concuerdan en que el primer objetivo del tratamiento será reducir la presión arterial en un 20-25% en un plazo de entre minutos y 2 horas. No debe reducirse la presión arterial a valores normales de manera inmediata para evitar efectos indeseados (excepto en situaciones especiales como la disección aórtica).^3,9,13,16

Sobrino M recomienda que esta disminución inicial no baje las cifras tensionales por debajo de 160/100 mmHg.¹⁵

Durante el tratamiento de la emergencia hipertensiva se realizarán las siguientes intervenciones:

• Se realizará soporte vital avanzado en los casos en que sea necesario.
• Se canalizará una vía venosa de acceso periférico y un sondaje vesical.
• Se instaurará oxigenoterapia.
• Se monitorizarán: presión arterial en ambos brazos, electrocardiograma de 12 derivaciones, vía aérea, pulsioximetría, nivel de conciencia y diuresis horaria.³

Los fármacos utilizados serán intravenosos y preferiblemente de acción rápida, semivida corta y fácil dosificación.⁹ También sería beneficioso si el fármaco en cuestión careciese de efectos secundarios indeseados, actuase sobre las resistencias periféricas y no interfiriera en la regulación del flujo sanguíneo cerebral.¹⁵ Además podría requerirse de la utilización de tratamientos para reponer el volumen intravascular para que la caída de la presión arterial no afecte a la perfusión de los órganos diana.⁹

Tanto los fármacos utilizados como el abordaje terapéutico variarán en función del origen de la emergencia hipertensiva.⁹ Según la Agamfec, algunos de los más utilizados son la nitroglicerina, la furosemida y el labetalol.³

Una vez que se hayan conseguido controlar las cifras tensionales y cese el daño a los órganos diana, de forma progresiva se irá cambiando el tratamiento intravenoso por fármacos vía oral.¹³ Soares G recomienda que se inicie el tratamiento oral a partir de las 6 horas del inicio del tratamiento intravenoso y que la recuperación de las cifras tensionales normales se produzca en 24-48 horas.¹⁶

Situaciones especiales:

Existen una serie de situaciones que constituyen una emergencia hipertensiva pero que dadas sus características requieren cambios en el tratamiento como por ejemplo en los fármacos utilizados, en las intervenciones realizadas o en los objetivos de tensión arterial.

Algunas de ellas son:

• Disección aórtica: Ocasiona dolor torácico y se diagnostica mediante ecocardiografía y TAC.⁴ Produce la muerte del 75% de personas que la padecen en un plazo de dos semanas si no se trata adecuadamente.¹³ Los objetivos son reducir la presión arterial sistólica a 120 mmHg en un plazo de 5-10 minutos y reducir la frecuencia cardíaca a unos 60 latidos por minuto.⁹ El tratamiento debe iniciarse lo antes posible y está formado por un antihipertensivo y un betabloqueante (con el fin de reducir la frecuencia cardíaca y la presión sobre la pared aórtica y así evitar el progreso de la disección.^9,13 Soares G indica que a estos fármacos debe asociarse un analgésico potente, como la morfina.¹⁶

• Edema agudo de pulmón: Una emergencia hipertensiva puede producirse junto con una insuficiencia ventricular izquierda, pudiendo dar lugar a un edema agudo de pulmón.⁹ El objetivo será reducir la precarga y postcarga cardiacas.⁵ Los autores consultados recomiendan tratarlo con nitratos y diuréticos.^9,13 Algunos de ellos también recomiendan adjuntarlos a IECAS y a morfina.^5,16 Gómez E recomienda evitar el uso de betabloqueantes en estos pacientes.¹³

• Síndrome coronario agudo: Al igual que sucede con el edema agudo de pulmón, una emergencia hipertensiva puede acompañarse de una isquemia coronaria aguda.⁹ Los objetivos serán reducir el consumo de oxígeno del músculo cardíaco y mejorar su perfusión.⁵ No se debe reducir la presión arterial demasiado deprisa para evitar comprometer la perfusión cardíaca.¹⁶ El tratamiento estará constituido por nitratos, betabloqueantes, mórficos e IECAS.^5,9,13,16 Soares G recomienda en este caso no administrar los antihipertensivos hasta que el síndrome coronario se haya estabilizado, por lo menos 6 horas después del inicio.¹⁶

• Encefalopatía hipertensiva: Se produce por un incremento de la presión arterial que ocasiona una elevación de la perfusión cerebral pero que acaba produciendo una disminución del flujo sanguíneo cerebral.^13,16 Para su diagnóstico requiere del descarte del ictus isquémico y hemorragico.^13,16 Se presenta con síntomas como letargo, dolor de cabeza, confusión, problemas de visión e incluso convulsiones.¹⁶ El tratamiento utilizado es IECAS, nitroprusiato y betabloqueantes.^5,9,16 Aunque Gómez E no está de acuerdo con el resto de autores consultados y no recomienda utilizar vasodilatadores como el nitroprusiato en estos pacientes.¹³

• Accidente cerebrovascular isquémico: Habitualmente aparecen cifras elevadas de presión arterial durante un ACV, sin embargo esta situación supone un factor protector para la zona de penumbra afectada por el ACV, puesto que colabora en mantener la perfusión cerebral de la zona.¹⁶ Sin embargo, los autores consultados si que recomiendan administrar antihipertensivos en las siguientes situaciones: PAS >220 mmHg o PAD > 120 mmHg pero nunca reduciendo la presión arterial más de un 15-20% en las primeras 24 horas, excepto si se va a realizar fibrinólisis, en cuyo caso las cifras tensionales deben situarse por debajo de 185/110 mmHg.^5,13,16

• Accidente cerebrovascular hemorrágico: Mientras que Caldevilla D y la Samfyc indican que una elevada presión arterial puede aumentar el sangrado en estas situaciones, Gómez E indica que no hay evidencia científica de que esto ocurra y que una reducción demasiado pronunciada de la tensión arterial comprometerá la perfusión cerebral.^4,5,13 Los autores consultados sí que se ponen de acuerdo en cuanto a que debe reducirse la tensión arterial sistólica si esta supera los 170-180 mmHg.^5,9 El fármaco de primera elección es el labetalol y de segunda elección el nimodipino y el nitroprusiato.^4,5,9,14

• Hipertensión maligna: Se produce un rápido aumento de la presión arterial que se manifiesta con fallo renal agudo y retinopatía hipertensiva.^9,16 Es frecuente sufrir cefalea y alteraciones visuales, aunque en ocasiones es asintomática.⁹ Debe ser tratada para evitar una elevada mortalidad a medio plazo.¹³ El objetivo es reducir la presión arterial en un 20% en un plazo de unas 2 horas y una reducción tensional gradual durante 2 o 3 días.¹⁶ Los fármacos de elección son nitroprusiato, labetalol y los IECAS, aunque algunos autores no recomiendan estos últimos.^9,13,16

• Crisis adrenérgicas / exceso de catecolaminas: La mayoría de veces se ocasiona en pacientes con feocromocitoma, en tratamiento con IMAOS y consumiendo simultáneamente tiramina, en intoxicaciones por cocaína o metanfetamina o en interrupción de tratamientos antihipertensivos, siendo muy raro que suceda fuera de estas circunstancias.^5,9,16 El objetivo será reducir la presión arterial en un 20% en unas dos horas y en el feocromocitoma reducirla hasta que finalicen los paroxismos.⁹ En el caso de intoxicaciones y feocromocitoma se utilizaran alfabloqueantes en un principio y posteriormente betabloqueantes y benzodiacepinas.¹⁶

• Eclampsia: Los autores consultados la definen como la aparición de hipertensión y proteinuria >300mg/24horas en una mujer embarazada después de la 20 semana de gestación.^5,9,13,16 El tratamiento definitivo será el parto y los fármacos más utilizados son labetalol, sulfato magnésico y nicardipino.¹³ Los IECAS estarán contraindicados, al igual que el nitroprusiato, aunque Soares G comenta que éste último podría utilizarse en caso de parto inminente.^13,16

Fármacos utilizados en las crisis hipertensivas:

A continuación se indican los nombres y cualidades de algunos de los fármacos más utilizados en las crisis hipertensivas según los autores consultados:

• Labetalol: Fármaco alfa y betabloqueante que si se administra de manera intravenosa tiene un inicio de acción inferior a los 5 minutos. Puede utilizarse en embarazadas pues prácticamente no atraviesa la barrera placentaria.¹³ Permite disminuir el gasto cardíaco y las resistencias periféricas sin afectar al flujo sanguíneo de los órganos diana.⁵ Puede provocar náuseas, hormigueo y prurito.¹⁵

• Nitroprusiato sódico: Es un fármaco vasodilatador que administrado de forma intravenosa tiene un inicio de acción en segundos y una duración de unos minutos.¹³ Produce una relajación de los vasos sanguíneos, disminuyendo la precarga y poscarga, pero aumentando la frecuencia cardíaca y la presión intracraneal.^5,15 Es ototóxico y hepatotóxico y si se acumulan sus metabolitos puede producir intoxicación por cianuro.^5,15

• Nitroglicerina: Vasodilatador venoso que también produce vasodilatación arterial a mayores dosis. Tiene un inicio de acción a los 1-2 minutos y una duración de hasta 10-15 minutos.^13,15 Dado su efecto vasodilatador coronario se utiliza en el tratamiento de angina e infarto de miocardio.¹⁵ Puede producir cefalea, taquicardia e hipertensión intracraneal.⁵

• Enalapril: Pertenece a la familia de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS). Posee un inicio de acción a los 15-60 minutos y una duración de unas 4-24 horas, en función de las fuentes consultadas.^9,13 Se encuentra contraindicado su uso durante el embarazo.⁵

• Nicardipino: Pertenece a la familia de los antagonistas del calcio y posee un inicio de acción de aproximadamente una hora y una duración de unas 8 horas.³ Se encuentra contraindicado en personas con bloqueo cardiaco de 2º o 3º grado y puede provocar taquicardia y sofocos.⁵ También debe usarse con precaución en personas que padezcan glaucoma.⁹

• Furosemida: Pertenece a la familia de los diuréticos de asa, tiene un inicio de acción de entre 30 minutos y una hora y una duración de unas 6-8 horas³ Se encuentra especialmente indicado en el edema agudo de pulmón y no debe administrarse en caso de hipotensión.¹³

Actuaciones de enfermería en las crisis hipertensivas:

Medición de la presión arterial:

Una de las primeras técnicas que realiza enfermería y a su vez aquella que permitirá realizar el diagnóstico de crisis hipertensiva si se realiza de forma fiable es la medición de la presión arterial.¹⁷

Realizar una correcta medición permitirá evitar errores diagnósticos, para ello deben seguirse una serie de pautas que incluyen no solo a la técnica sino a las condiciones de los instrumentos, el ambiente y el propio paciente.

Estas pautas son:

• Paciente:
  • Debe encontrarse relajado, en posición de sedestación desde al menos 5 minutos y con los pies en el suelo y la espalda apoyada sobre el respaldo.
  • No debe haber tomado cafeína, alcohol, tabaco ni realizado ejercicio físico desde los anteriores 30 minutos como mínimo.
  • Encontrarse con la vejiga vacía (debe haber orinado antes de la medición)
  • No debe hablar ni tampoco debemos hablarle durante la medición.¹⁸
  • Debe encontrarse ausente de angustia y dolor.¹⁹

• Ambiente: o La habitación debe encontrarse a una temperatura adecuada y ausente de ruidos y situaciones que puedan alarmar al paciente.¹⁹

• Instrumentos:
  • Es preferible que la medición se realice o bien con un esfignomanómetro aneroide que haya sido calibrado en los seis meses previos o mediante un tensiómetro automático homologado y calibrado en el último año.¹⁹
  • El manguito del esfignomanómetro debe ocupar ⅔ partes o un 80% del brazo del paciente, en el caso de menores de 13 años éste debe ocupar el 100% del brazo.
  • Es conveniente disponer de un manguito para obesos, que deberá utilizarse en el caso de que el perímetro del brazo sea superior a 32 cm.
  • El manguito debe tener unas dimensiones de 12-13×23 cm en su versión normal y de 15-16×33 cm en la versión para obesos.²⁰
  • El manguito no debe presentar fugas de aire y debe poseer tiras de velcro o un tipo de cierre que le permita sujetarse con firmeza.¹⁷

• Técnica:
  • Retirar la ropa de zona en la que se va a colocar el manguito y evitar que ésta constriña la extremidad.
  • Colocar el brazo del paciente sobre una superficie, como por ejemplo una mesa.
  • La parte media del manguito debe estar a la altura de la aurícula derecha del corazón, la parte central de la cámara sobre la arteria humeral y la parte inferior del manguito a unos 2-3 cm de la flexura del codo.
  • Palpar la arteria braquial y colocar el fonendoscopio en la zona con mayor amplitud del latido, a unos 2 cm de la parte inferior del manguito.
  • Utilizar indiferentemente la campana o el diafragma del fonendoscopio para realizar la medida. o Inflar el manguito mientras se palpa la arteria radial y hasta unos 20-30 mmHg por encima del nivel en el que se oblitera el pulso.
  • Desinflar el manguito a una velocidad de unos 2 mmHg por segundo mientras se permanece atento a los sonidos de korotkoff.
  • Se obtiene la presión arterial sistólica cuando inicia el primer sonido de korotkoff y la presión diastólica cuando desaparecen los sonidos (quinto sonido).
  • Una vez obtenida la presión diastólica se desinflará completamente el manguito y de forma rápida para evitar la acumulación de sangre en las venas del brazo.
  • Se tomará la tensión en ambos brazos y se anotará la más elevada.
  • Se recomienda realizar la media de dos o más mediciones e incluso tomar las series en varias ocasiones.^17,18,19,20

Seguimiento:

En todo paciente hipertenso debe realizarse un seguimiento de la enfermedad en la consulta de enfermería, en el caso de una hipertensión no controlada deberá realizarse una consulta semanal y una vez que las cifras estén normalizadas, haya un buen seguimiento de las prescripciones médicas y no exista patología concomitante, podrán realizarse las consultas de seguimiento una vez cada entre 3 y 6 meses. Sin embargo, deberá tenerse siempre en cuenta que la temporalidad de las revisiones debe ser individualizada para cada paciente.²¹

En cada consulta se realizará una medición de la tensión arterial y frecuencia cardíaca, así como peso, talla y cálculo del índice de masa corporal. También durante el seguimiento pero más esporádicamente se realizarán electrocardiogramas y analíticas sanguíneas que después deberán ser valorados por el médico correspondiente (La distribución en el tiempo de estas pruebas variará en función del protocolo de cada centro)²¹

Se valorarán los factores de riesgo cardiovasculares y se compararán con los presentes en anteriores consultas.²¹

Se valorará la aparición de signos o síntomas que puedan indicar la aparición de complicaciones y en su caso, se remitirán a consulta de su médico para valoración médica.²¹

Se preguntará al paciente por el tratamiento farmacológico y no farmacológico que tiene prescrito para valorar si lo está siguiendo adecuadamente, también se valoraran su hábitos de vida y se le proporcionará educación para la salud en el caso de que no este siguiendo estas recomendaciones adecuadamente.²¹

Educación para la salud:

Una vez que la crisis hipertensiva se ha revertido una de las actuaciones enfermeras mas valiosas para evitar un nuevo episodio en el futuro es la educación para la salud.¹⁷

Se debe enseñar al paciente todos aquellos hábitos que ayudan a controlar las cifras tensionales y que por tanto debería adoptar y cuáles son los malos hábitos que debe abandonar ya que elevan la tensión arterial.

Algunos de estos hábitos son:

• Seguir adecuadamente la prescripción farmacológica: Enfermería debe recordar al paciente cual es la pauta que ha establecido su médico y enseñarle los peligros de olvidar las tomas o seguir inadecuadamente la prescripción (ya que esto descontrolaría sus cifras tensionales).¹⁷ Se resolverán todas las dudas que tenga el paciente sobre el tratamiento y si es necesario se involucrará a la familia para que le ayuden a seguirlo adecuadamente.²¹

• Controlar su peso: Enfermería debe enseñar al paciente cuál es su peso ideal en función de la medición de su masa corporal y explicarle que si su índice de masa corporal se encuentra por encima de los límites su tensión arterial se elevará y además estará aumentando su riesgo de padecer múltiples enfermedades.¹⁷

• Llevar una dieta saludable: El paciente hipertenso debe saber que una dieta saludable reducirá sus cifras tensionales y si además su dieta es equilibrada (55- 60% de hidratos de carbono, 20-25% de grasas y 15% de proteínas) y baja en grasas saturadas podrá reducir su riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.^1,17 La AHA recomienda especialmente la dieta DASH, que a través de la mejora en la ingesta de frutas y verduras y nutrientes como potasio, magnesio, calcio y fibra permite reducir la presión arterial de un hipertenso hasta 11 mmHg.¹⁸

• Disminuir la ingesta de sodio: Disminuir la ingesta de sodio en un 25% en un hipertenso le permitirá reducir su presión arterial sistólica en 3 mmHg. Esta reducción en la ingesta de sodio puede conseguirse disminuyendo la cantidad de sal que se utiliza al cocinar, evitando alimentos en conserva (salmueras, salados…) y reduciendo el consumo de precocinados, que suelen ser muy ricos en sodio.¹⁸

• Aumentar la ingesta de potasio: Llevar una dieta con una ingesta adecuada de potasio (3510 mg al día mínimo según la OMS) permite reducir la presión arterial de los hipertensos entre 4 y 5 mmHg. Esta ingesta de potasio puede suministrarse a través de suplementos dietéticos, sin embargo la AHA recomienda realizar este aumento de potasio a través de la realización de una dieta cardiosaludable, que ya de por sí incluye suficientes alimentos ricos en potasio.¹⁸

• Realizar ejercicio físico: Se debe enseñar al paciente que una vida sedentaria supone un aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares¹, además realizar actividad física aeróbica durante 30 minutos diarios podría reducir sus cifras de tensión arterial sistólica entre unos 4 y 9 mmHg.¹⁷

• Abandonar el tabaquismo: Enfermería debe animar al paciente a dejar de fumar, si éste es fumador, se le enseñará que el tabaco aumenta el riesgo de padecer complicaciones de la hipertensión y en el caso de que no sea fumador se le recordarán los peligros de ese hábito y lo difícil que es dejarlo una vez comienza.^1,17

• Limitar el consumo de alcohol: Se enseñará al paciente que el consumo excesivo de alcohol supone un factor de riesgo para la hipertensión y limitando su consumo mejorará su salud.^1,17

Conclusiones

Existen tres tipos diferentes de crisis hipertensivas, los cuales son: pseudocrisis hipertensiva, urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva.

Las pseudocrisis hipertensivas suponen elevaciones de la tensión arterial temporales producidas por una estimulación del sistema simpático producida a su vez por situaciones de estrés, dolor, frío, etc… Pueden ser asintomáticas o pueden presentar los síntomas propios de la situación que origina la pseudocrisis, como por ejemplo aquellos propios del estrés. Su tratamiento se basará en resolver la situación que lo origina, o incluso simplemente puede tratarse mediante la relajación.

Las urgencias hipertensivas representan elevaciones de la tensión arterial por encima de 210/120 mmHg sin producir daño a los órganos diana. Tampoco presentará síntomas o si lo hace éstos serán inespecíficos. Su tratamiento estará constituido por antihipertensivos orales.

Las emergencias hipertensivas suponen elevaciones de la presión arterial de forma importante y mantenida, conllevando alteraciones o daño a los órganos diana. Sus síntomas son muy variados y dependen de la situación que origine la emergencia, por ejemplo, pueden ser: taquicardia, dolor torácico, disminución del nivel de conciencia, etc… Su tratamiento también variará ampliamente en función de la situación que origine la emergencia y deberá ser individualizado para el paciente.

Una persona que incluyera todos los factores predisponentes para padecer una crisis hipertensiva sería: hombre, mayor de 65 años, con hipertensión muy severa mal controlada, fumador, alcohólico, obeso, sedentario y con hipercolesterolemia.

Algunos de los fármacos más utilizados en una crisis hipertensiva son: labetalol, nitroprusiato, nitroglicerina, enalapril, nicardipino y furosemida.

Las actuaciones más valiosas que puede realizar enfermería en una crisis hipertensiva son la prevención y la detección precoz, que se materializan en realizar un correcto seguimiento del paciente hipertenso en consultas de atención primaria y en proporcionarle una adecuada educación para la salud.

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