Pancreatitis y el papel que desempeña enfermería en su tratamiento

Pancreatitis y el papel que desempeña enfermería en su tratamiento

Autora principal: Nuria Ramos Jiménez

Vol. XVI; nº 3; 125

Pancreatitis and the role of nursing in their treatment

Fecha de recepción: 30/12/2020

Fecha de aceptación: 04/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 125

Autores: Nuria Ramos Jiménez ⁽¹⁾, Cristina Aréjula Tarongui ⁽²⁾, Elena Tambo Lizalde ⁽³⁾

• Diplomada en enfermería. Enfermera del servicio de digestivo del hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.
• Diplomada en enfermería. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.
• Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

RESUMEN

La pancreatitis, en especial la aguda, representa una de las patologías digestivas que requiere un mayor número de ingresos hospitalarios en las unidades de gastroenterología, con un aumento importante de la incidencia (se estima de forma anual aproximadamente 13-45/100.000 personas) ¹.

Las causas que la provocan son múltiples, siendo las más frecuentes la litiasis biliar y el consumo de alcohol. Se produce una “autodestrucción” del páncreas presentando complicaciones que pueden ir de menos graves a graves y que pueden tener consecuencias serias para el paciente, llegando en ocasiones a producir fallo orgánico e incluso la muerte.

Dependiendo del tipo de pancreatitis y la gravedad de las complicaciones, se adoptará un tratamiento u otro de forma individualizada.

Palabras clave: pancreatitis, dolor, fallo orgánico, litiasis biliar, alcohol

ABSTRACT

 

Pancreatitis, especially acute pancreatitis, represents one of the digestive diseases that requires a greater number of hospital admissions in gastroenterology units, with a significant increase in incidence (approximately 13-45 / 100,000 people are estimated annually) ¹ .

The causes that cause it are multiple, the most frequent being gallstones and alcohol consumption. There is a «self-destruction» of the pancreas presenting complications that can range from less serious to serious and that can have serious consequences for the patient, sometimes leading to organ failure and even death.

Depending on the type of pancreatitis and the severity of the complications, one treatment or another will be adopted individually.

Keywords: pancreatitis, pain, organ failure, gallstones, alcohol

INTRODUCCIÓN

El páncreas es una glándula que forma parte del aparato digestivo, situada de forma transversal en la cavidad abdominal y que se encuentra detrás del estómago, delante de la columna vertebral y rodeada en gran parte por la primera porción del intestino delgado (duodeno).

De derecha a izquierda se divide en tres partes: cabeza (es la parte más ancha y en contacto con el duodeno), cuerpo y cola (es la porción terminal y más estrecha, cercana al bazo).

Las dos principales funciones que desempeña son: función exocrina (interviene en la digestión de los alimentos) y función endocrina (encargada de la producción de hormonas).

• Función exocrina: el páncreas segrega enzimas indispensables en la digestión como son la amilasa, lipasa y tripsina. Cuando el alimento llega al estómago, éstas se liberan en el páncreas y llegan a través del conducto pancreático hasta el duodeno, donde intervienen en la digestión de grasas, hidratos de carbono y proteínas.
• Función endocrina: encargada de la producción de hormonas, como la insulina y el glucagón, que se vierten al torrente sanguíneo. Estas hormonas son antagónicas e intervienen en el metabolismo de los hidratos de carbono, regulando la glucemia en sangre.

CLASIFICACIÓN

Lo descrito anteriormente corresponde al normal funcionamiento del páncreas, pero cuando éste se ve alterado, afecta a su función dando lugar entre otras patologías a la pancreatitis.

Ésta última se refiere a la inflamación del páncreas, pudiendo ser de forma súbita (pancreatitis aguda) o de forma progresiva (pancreatitis crónica). Dependiendo del tipo de pancreatitis y su gravedad, observaremos que su manejo también difiere. Es por ello, que vamos a explicar cada tipo de pancreatitis por separado.

• PANCREATITIS AGUDA

Consiste en la inflamación aguda del páncreas, provocada por la actividad de las enzimas pancreáticas dentro del mismo, originando una autodigestión del tejido pancreático.

Generalmente tras el episodio, la inflamación cesa y la glándula regresa a su estado inicial. En ocasiones, la inflamación afecta a otros sistemas como el circulatorio, respiratorio o renal, dando lugar a un fallo orgánico o incluso el fallecimiento del paciente.

• CAUSAS

Por orden de frecuencia ²:

1. Litiasis biliar (35-40%). Se debe a que un cálculo queda impactado en el colédoco, obstruyendo el conducto y, por tanto, bloqueando el flujo a las enzimas pancreáticas hacia el intestino.
2. Alcohol (30%). Mayor incidencia en los varones. “Se produce una afectación directa de la glándula por reabsorción de las enzimas producidas, generalmente en bebedores crónicos, aunque una única ingesta lo suficientemente intensa puede provocar una pancreatitis aguda en personas que habitualmente no consumen alcohol” ³.

Un consumo de alcohol >50-60 g/día de forma crónica, o un exceso puntual permiten catalogar el alcohol como factor causante ².

3. Hay un pequeño porcentaje (10-20%) del que no se conoce qué es lo que lo produce.

Otras causas son la ingesta de fármacos, las infecciones, los traumatismos, la hipertrigliceridemia, los tumores pancreáticos, las pancreatitis autoinmunes, debido a la manipulación del tejido y conducto pancreático (por ejemplo tras una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)).

• PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Dolor abdominal característico que se presenta de forma súbita, localizado en hipocondrio derecho, epigastrio o zona periumbilical y que se irradia hacia la espalda en forma de “cinturón”, de forma continua y de intensidad creciente.
• Náuseas y vómitos (pueden ser alimenticios o biliosos).

Frecuentemente se asocia también distensión abdominal, fiebre, ictericia, hiperglucemia por afectación de la función endocrina del páncreas, hipotensión, alteración del nivel de conciencia.

• GRAVEDAD

La gravedad de la pancreatitis aguda es variable, siendo el 80-90% leve y el 10-20%¹ restante cursa con mayor severidad. La mortalidad de estos enfermos puede llegar al 30%⁴.

Existen diferentes escalas de estratificación de gravedad en la pancreatitis. Entre otros criterios, tienen en cuenta la repercusión sistémica o fallo orgánico (aparición de insuficiencia respiratoria, circulatoria o renal. Es el mejor marcador de gravedad y mortalidad, especialmente si persiste más de 48h o es multiorgánico) y las complicaciones locales que se pueden desarrollar (pueden ser colecciones líquidas o necrosis, pudiendo permanecer estériles o infectarse. Si hay empeoramiento clínico, debemos sospechar de infección, para lo cual sería necesario obtener cultivo del líquido y poner tratamiento).

Otros signos que indican mal pronóstico y que se pueden dar en las pancreatitis necrotizantes, son el signo de Grey –Turner o signo de Cullen. Se debe a que “el exudado hemorrágico diseca planos anatómicos hasta alcanzar el tejido subcutáneo,  produciendo un tinte violáceo de la piel en flancos (en el caso del signo de Grey-Turner) o en la región periumbilical (signo de Cullen)”⁵.

• DIAGNÓSTICO

Además de la anamnesis y la exploración física, la analítica de sangre aporta datos muy relevantes que nos pueden llevar a confirmar el diagnóstico sospechado. Entre otras, cobran especial importancia el hemograma (leucocitos), la proteína C reactiva (PCR) y las enzimas pancreáticas.

En éstas últimas, “se acepta que una elevación de al menos tres veces el límite superior de la normalidad (LSN), junto con un cuadro clínico sugestivo sirve para el diagnóstico de la enfermedad”⁵.

Además se puede recurrir a la realización de pruebas de imagen como pueden ser la ecografía abdominal (que permitirá visualizar la etiología de la pancreatitis) o el TAC (que permite ver las posibles complicaciones locales).

• TRATAMIENTO

Dependiendo de la gravedad de los síntomas y las complicaciones derivadas de la pancreatitis, el paciente puede llegar a precisar cuidados en la UCI. Como medidas generales:

• Reposo digestivo. De forma inicial dieta absoluta y se irá reintroduciendo de forma progresiva la ingesta oral según la motilidad intestinal que tenga el paciente y según la tolerancia de éste.
• Reposición de líquido y de iones.
• Control del dolor mediante la administración de analgésicos y, si fuese necesario de forma profiláctica o por infección ya establecida, administración de antibióticos.
• Control estricto de constantes.
• Control glucemia.

En ocasiones puede ser necesaria la nutrición parenteral, la cirugía…

• PANCREATITIS CRÓNICA

Es la inflamación crónica de la glándula pancreática que produce una agresión de forma continuada a la misma, provocando la destrucción de su tejido y, por tanto de su función, y siendo sustituido por tejido fibroso.

En España, la incidencia de pancreatitis crónica alcanza cifras de 14 nuevos casos por 100.000 habitantes y año, y una prevalencia de unos 18 casos por 100.000 habitantes⁶.

• CAUSAS

La causa más frecuente (90%³) es el consumo crónico de alcohol.

Existen otras causas como el tabaco, tumores en la vía biliar o pancreáticos, una dieta baja en proteínas, una dieta muy rica o muy pobre en grasa, factores hereditarios.

• SÍNTOMAS

Se caracteriza por el dolor, que es de las mismas características que en la pancreatitis aguda, y que se suele dar tras las comidas o tras la ingesta de alcohol. Puede ir acompañado de náuseas o vómitos y distensión abdominal.

Además, debido a la inadecuada digestión de los alimentos y la imposibilidad para asimilarlos por el organismo, puede haber pérdida de peso. Las deposiciones se caracterizan por ser diarreicas con grasa (esteatorrea), debido a que la falta de enzimas hace que la grasa de la dieta no se absorba.

También puede aparecer hiperglucemia por no producirse insulina por parte del páncreas y, por tanto, no puede regularse la glucemia en la sangre.

• DIAGNÓSTICO

A veces puede ser complicado establecer un primer diagnóstico. Para ello deben apoyarse en la historia clínica (características del dolor, si tiene relación con la ingesta, consumo de alcohol…) y en las pruebas analíticas y de imagen. Éstas últimas son de especial importancia ya que se pueden ver la afectación de la función endocrina pancreática y de los cambios en la morfología pancreática a nivel histológico (calcificaciones, estenosis del conducto pancreático…).

• TRATAMIENTO

La principal medida a tomar es la eliminación del consumo de alcohol y el hábito tabáquico. También es importante seguir una dieta baja en grasa para controlar los síntomas y así poder evitar la aparición en un futuro.

Farmacológicamente, la administración de analgésicos para aliviar el dolor, o el aporte de enzimas pancreáticas de forma externa para tratar la maldigestión y suplir las enzimas que el páncreas ya no es capaz de sintetizar.

También puede ser precisa la inyección de insulina para regular los niveles de glucosa en sangre, si se ha desarrollado diabetes.

Si a través de las pruebas complementarias se observa que existe una estenosis del conducto pancreático, recurriremos a la CPRE para realizar una dilatación mediante stent.

Cuando todas estas medidas son insuficientes, puede ser necesaria la cirugía.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON PANCREATITIS

 

Una de las funciones de enfermería es la educación para la salud.

En términos generales, a los pacientes con pancreatitis tanto aguda como crónica, se les indica que deben de evitar el consumo de alcohol y tabaco, y llevar una dieta saludable para evitar la aparición de ésta.

La dieta no debe ser copiosa (es preferible fraccionar en varias ingestas a lo largo del día), será de fácil digestión (reduciendo la ingesta de grasa y fibra), evitaremos los fritos, rebozados y las salsas.

Si existe sobrepeso, es aconsejable reducirlo.

En el ámbito hospitalario, además de las recomendaciones anteriores, debemos de centrarnos en otros aspectos ya que la enfermedad se encuentra en la fase aguda.

• Mediante una monitorización no invasiva, llevaremos un control estricto de las constantes vitales, incluida la diuresis.

Prestaremos especial atención a cualquier dato que se salga de los parámetros establecidos como normales, ya que nos puede estar indicando que se está instaurando una complicación. Los signos de alerta son la hipotensión (puede requerir mayor aporte de líquidos o incluso drogas vasoactivas), desaturación (puede ser necesario aporte externo de oxígeno mediante gafas nasales o mascarilla, o incluso puede precisar ventilación mecánica), taquicardia, oliguria (la diuresis no debe ser menor de 400cc cada 8 horas), fiebre (hace sospechar de colecciones abdominales o pseudoquistes pancreáticos), alteración del nivel de consciencia… La aparición de uno o varios de ellos nos pueden estar indicando que la enfermedad no progresa bien, y que puede darse una sepsis o una insuficiencia renal, respiratoria o circulatoria y, por tanto, un fallo orgánico.

• Es importante asegurarse de tener un acceso venoso de buen calibre, si fuese posible se canalizarán dos vías periféricas.
• Se deben aportar los fluidos necesarios para restablecer el volumen intravascular y por tanto controlar y mantener estables las cifras tensionales y evitar la insuficiencia renal.
• Administración de analgésicos para tratar de aliviar el dolor. En muchas ocasiones y siguiendo la escala de analgésicos de la OMS, los fármacos del primer los escalón son insuficientes y requieren pasar al siguiente nivel de analgésicos.
• En ocasiones puede ser necesario la administración de hemoderivados.
• Respecto al soporte nutricional, como se ha dicho anteriormente, las primeras horas debe haber reposo digestivo con dieta absoluta, y se irá progresando la dieta según tolerancia del paciente.

En caso de las pancreatitis graves, puede ser necesaria la nutrición enteral o parenteral. Para ello será necesario la colocación de sonda nasoyeyunal o catéter vascular central, respectivamente.

• Vigilancia y enseñanza del control de glucemia y administración de insulina si precisase.
• Preparación del paciente para la cirugía cuando esté indicado.

En ocasiones, debido a la inestabilidad hemodinámica del paciente o a la sepsis, el paciente requiere ingreso en UCI para control más estrecho de constantes vitales mediante medidas invasivas o incluso para ventilación mecánica.

BIBLIOGRAFÍA

 

¹ BUSTAMANTE DURÓN, D., GARCÍA LAÍNEZ, A., UMANZOR GARCÍA, W., LEIVA RUBIO, L., BARRIENTOS ROSALES, A. Y DIEK ROMERO, L. (2018). “Pancreatitis aguda: evidencia actual” en Archivos de medicina. 2018, vol. 14, número 1:4, pág. 1-10.

<https://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/pancreatitis-aguda-evidencia-actual.pdf> y [Consulta: 8 de octubre de 2020]

² BOADAS, J., BALSELLS, J., BUSQUETS, J., CODINA, A., DARNELL, A., GARCÍA BOROBIA, F., et AL. (2015) “Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestología, Societat Catalana de Cirugía y Societat Catalana de Pàncrees” en Gastroenterología y Hepatología. Elsevier, 2015, vol. 38, número 2, pág. 82-96.

<https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-valoracion-tratamiento-pancreatitis-aguda-documento-S0210570514002465> y [Consulta: 15 de octubre de 2020]

³ VENDRELL COVISA, J. (2003). El médico en casa. Alcobendas: Libsa.

⁴ “Pancreatitis aguda grave” en El enfermo crítico. Instituto Aragonés de Ciencias de la salud

<http://www.ics-aragon.com/cursos/enfermo-critico/pdf/09-28.pdf> y [Consulta: 10 de octubre de 2020]

⁵ DE MADARIA, E., MARTÍNEZ SAMPERE, J.F. “Pancreatitis aguda” en Gastroenterología y hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica [en línea]. 2ª edición. Madrid: Jarpyo Editores; 2012. Sección 5, capítulo 42, pág.629-643

<https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/42_Pancreatitis_aguda.pdf> y [Consulta: 16 de octubre de 2020]

⁶ DOMÍNGUEZ, J.E. “Pancreatitis crónica y sus complicaciones” en Gastroenterología y hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica [en línea]. 2ª edición. Madrid: Jarpyo Editores; 2012. Sección 5, capítulo 43, pág. 645-656

<https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/43_Pancreatitis_cronica_y_sus_%20complicaciones.pdf> y [Consulta: 20 de octubre de 2020]