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Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en pacientes laringuectomizados

Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en pacientes laringuectomizados

Autora principal: Elena Tambo Lizalde

Vol. XVI; nº 3; 116

Clinical case. Nursing care plan for larynguectomized patients

Fecha de recepción: 30/12/2020

Fecha de aceptación: 09/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 116

Autores:

Elena Tambo Lizalde. Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Nuria Ramos Jiménez. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Cristina Aréjula Tarongi. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 66 años es sometido a cirugía como tratamiento de un cáncer de laringe. Se le realiza una laringuectomía total extirpando toda la laringe y la tráquea se aboca a piel dejando una traqueotosmía permanente. Se requiere de un tubo traqueal (cánula) para ayudar a mantener abierto este orificio. De este modo el paciente respira a través de esta abertura. Permanece hospitalizado 15 días en la unidad hospitalaria de otorrinolaringología y se realiza plan de cuidados de enfermería para el alta domiciliaria.

La laringe se trata de un órgano que interviene en la función respiratoria, fonatoria y de deglución lo que conlleva una gran afectación en la vida del paciente.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, plan de cuidados estandarizado, laringuectomía, calidad de cuidados.

ABSTRACT

66-year-old man underwent surgery to treat laryngeal cancer. A total laryngectomy is performed, removing the entire larynx and the trachea is pulled into the skin, leaving a permanent tracheostomy. A trach tube (cannula) is required to help keep this hole open. In this way the patient breathes through this opening. He remains hospitalized for 15 days in the hospital and a nursing care plan is carried out for home discharge.

The larynx is an organ that intervenes in respiratory, phonatory and swallowing functions, which has a very large impact on the patient´s life.

Keywords: NANDA, NIC,NOC, standardized care plan, larynguectomy, quality of care. 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se establece un plan de cuidados tras el alta hospitalaria teniendo en cuenta las necesidades del paciente desde la perspectiva del modelo enfermero de Virginia Henderson con el objetivo de asegurar la continuidad de los cuidados.

NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Portador al alta hospitalaria de cánula traqueal de plata.  Tras una semana con cánula de shiley, se procede al cambio a plata siendo mejor tolerada esta última.

En ocasiones, debido a las secreciones acumuladas presenta leve disnea que se agrava con la ansiedad presentada ante  la nueva situación a la que se enfrenta. Mediante la estimulación de tos productiva y una higiene adecuada de la cánula permite una adecuada oxigenación. No requiere oxigenoterapia.

Necesidad de nutrición e hidratación

No es portador de sonda nasogástrica al alta hospitalaria. Ingesta disminuida relacionada con las molestias, la angustia e intranquilidad. Mucosas y piel ligeramente deshidratada.

Herida quirúrgica en cuello con motivo de la traqueostomía. Buen aspecto de la piel circundante.

Necesidad de eliminación

No presenta alteraciones. Independiente.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Deambula sin dificultades. Debido a la pérdida de la función del esfínter de la laringe tras la laringuectomía tiene limitada su capacidad para el levantamiento de pesos.

Necesidad de descanso y sueño

Alteraciones en la calidad del sueño consecuencia de la dificultad para conciliar el sueño y múltiples despertares a lo largo de la noche.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Independiente para vestirse y desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Sin alteraciones

Necesidad de higiene y protección de la piel

Realiza el aseo personal de forma independiente. Piel ligeramente deshidratada.

Necesidad de evitar los peligros entorno

Consciente y orientado. Emocionalmente preocupado por su nueva situación sumado a la situación actual del COVID-19.

Necesidad de comunicarse

Comunicación verbal no conservada. Comunicación escrita adecuada.

Vive con su mujer. Tiene dos hijos independizados con los que mantiene buena relación.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias

No presenta alteraciones. Católico no practicante.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Jubilado. Ha trabajado como zapatero toda su vida.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Dar paseos con su mujer y ver películas en la televisión son la base de su entretenimiento diario.

Necesidad de aprendizaje

Disposición para aprender los cuidados necesarios para el mantenimiento de la traqueotomía. Su mujer también participa en el aprendizaje.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico enfermero: Ansiedad

Código diagnóstico: 00146

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés

Clase: 2 Respuestas de afrontamiento

Necesidad: 1 Respirar normalmente

Patrón: 7 Autopercepción-autoconcepto

NOC:

  • Autocontrol de la ansiedad (1402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
  • Adaptación a la discapacidad física (1308): Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física.
  • Nivel de miedo (1210): Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

NIC:

  • Apoyo emocional (5270): Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
  • Mejorar el afrontamiento (5230): Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
  • Enseñanza: proceso de enfermedad (5602): Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Permanecer con el paciente y proporcional sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.
  • Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
  • Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Explorar recursos/apoyos posibles.

Diagnóstico enfermero: Trastorno de la imagen corporal

Código diagnóstico: 00118

Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico.

Dominio: 6 Autopercepción.

Clase: 3 Imagen corporal

Necesidad: 12 Trabajar/realizarse

Patrón: 7 autopercepción-autoconcepto

NOC:

  • Autoestima (1205): juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.
  • Modificación psicosocial: cambio de vida (1305): respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un acontecimiento importante de la vida.

NIC:

  • Potenciación de la autoestima (5400): ayudar a un paciente a que mejore el juicio personal de su autovalía.
  • Grupo de apoyo (5430): uso de un ambiente grupal para proporcional apoyo emocional e información relacionada con la salud a sus miembros.

Actividades:

  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
  • Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo
  • Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
  • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
  • Determinar el nivel y conveniencia del sistema actual de apoyo al paciente.
  • Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida.

Diagnóstico enfermero: Deterioro de la comunicación verbal

Código diagnóstico: 00051

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Dominio: 5 Percepción/Cognición

Clase: 5 Comunicación

Necesidad: 10 Comunicación

Patrón: 8 Rol-relaciones

NOC:

  • Comunicación (0902): Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.
  • Nivel de ansiedad social (1216): Gravedad de la evasión irracional, aprensión y angustia en anticipación de o durante situaciones sociales.
  • Soporte social: ayuda fiable de los demás.

NIC:

  • Mejorar la comunicación: déficit del habla (4976): empleo de estrategias que aumenten las capacidades de comunicación de las personas con dificultades para el habla.
  • Fomentar la implicación familiar (7110): facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.

Actividades:

  • Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos, ordenador).
  • Asegurar que el sistema de llamada está al alcance y que en el sistema central de avisos está indicado que el paciente no puede hablar.
  • Instruir al paciente o a la familia sobre el uso de ayudas para el habla tras una laringectomía (p. ej., erigmofonía, laringes eléctricas, fístulas traqueoesofágicas).
  • Remitir al paciente a sistemas de apoyo comunitario (p. ej., asociaciones de laringectomizados y asociaciones de pacientes oncológicos).
  • Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
  • Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
  • Facilitar la comprensión de los aspectos médicos del estado del paciente a los miembros de la familia.
  • Identificar otros factores estresantes situacionales para los miembros de la familia.
  • Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto positivo de la situación del paciente.

Diagnóstico enfermero: Patrón respiratorio ineficaz

Código diagnóstico: 00032

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Necesidad: 1 Respirar normalmente

Patrón: 4 Actividad-ejercicio

NOC:

  • Estado respiratorio (0415): Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410): vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

NIC 

  • Manejo de la vía aérea (3140): asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
  • Manejo de las vías aéreas artificiales (3180): mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.
  • Disminución de la ansiedad (5820): minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

  • Enseñar a toser de manera efectiva.
  • Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4-8 horas, según corresponda: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona de alrededor del estoma, y cambiar la sujeción de la traqueostomía.
  • Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por su hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
  • Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
  • Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

Diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar el sueño

Código diagnóstico: 00165

Definición: Patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia para proporcionar reposo y mantener el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 1 Sueño/Reposo

Necesidad: 5 Reposo/sueño

Patrón: 5 Sueño-reposo

NOC:

  • Descanso (0003): Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
  • Conducta de fomento de la salud (1602): acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.

NIC:

  • Terapia de relajación (6040): Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.
  • Fomento del ejercicio (0200): Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
  • Mejorar el sueño (1850): Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
  • Proporcionar información escrita acerca de la preparación y compromiso con las técnicas de relajación.
  • Utilizar la relajación como estrategia complementaria junto a los analgésicos o con otras medidas, si procede.
  • Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.
  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010
  2. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.