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Caso clínico. Plan de cuidados en paciente con ictus isquémico

Caso clínico. Plan de cuidados en paciente con ictus isquémico

Autora principal: Cristina Aréjula Tarongi

Vol. XVI; nº 3; 118

Clinical case. Care plan for patients with ischemic stroke

Fecha de recepción: 30/12/2020

Fecha de aceptación: 08/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 118

Autores:

  • Cristina Aréjula Tarongi; Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  • Nuria Ramos Jiménez; Diploma en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  • Elena Tambo Lizalde; Graduada en enfermería, Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen:

Varón de 75 años es derivado por 112 a urgencias de su hospital de referencia por pérdida de conciencia y posterior recuperación con desviación de comisura bucal, hemiplejia izquierda y afectación del lenguaje. Debido a que han pasado menos de 2h del episodio se activa en urgencias código ictus, realizándole fibrinolisis e ingresando después en la unidad de ICTUS para observación y continuidad del estudio de la causa.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson, ACV

Abstract:

A 75-year-old male is referred by 112 to reference hospital emergency departments for loss of consciousness and subsequent recovery with deviation of oral cornering, left hemiplegia and language involvement. Because less than 2 hours of the episode have passed it is activated in emergency ictus code, performing fibrinolysis and then entering the ICTUS unit for observation and continuity of the study of the cause.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson, ACV

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente varón de 75 años ingresa en la Unidad de ICTUS consciente, algo desorientado, obedece órdenes sencillas, disartria, déficit motor en extremidad superior izquierda (ha recuperado levemente la movilidad) y ligera desviación de la comisura bucal, mantiene buena sensibilidad grosera. Refiere que desde hace varios días tiene episodios leves de hormigueo en la parte izquierda de la cara y esta mañana al irse a levantar de la cama ha perdido el conocimiento durante 5 minutos. Al recuperar conciencia refería desviación de comisura bucal margen izquierda y hemiplejia de extremidad superior izquierda así como disartria moderada. Su hijo ha llamado al 112 y ha sido derivado a urgencias de su hospital de referencia donde le han hecho TAC, descartando la existencia de hemorragia cerebral y siendo diagnosticado de un ictus isquémico. Debido a que cumplía todos los criterios para la activación del código ICTUS (edad, antecedentes, tiempo transcurrido del episodio) le han realizado fibrinolisis. Durante las 6 horas próximas al tratamiento con Alteplasa (fibrinolítico) vigilaremos su estado neurológico cada 30 minutos y hasta pasadas 24 horas cada 60 minutos.

Registramos antecedentes, alergias y tratamiento farmacológico:

  • No alergias conocidas
  • Antecedentes personales: Hipertensión, dislipemia, hipertensión pulmonar, hipotiroidismo, apendicectomía en 2013, independiente para actividades de la vida diaria
  • Tto farmacológico: simvastatina 40 mg (1cp/24H), bisoprolol 10 mg (1cp/24h), omeprazol 20 mg (1cp/24h), eutirox 125 mg (1cp/24h), valsartan 320 mg (1cp/24h)

Realizamos la siguiente toma de constantes:

  • Tensión arterial: ( colocamos manguito en brazo opuesto a la infusión del tratamiento fibrinolítico) 150/80
  • FC: 105 x´
  • FR: 26 rpm
  • Tª: 37,2 ºC
  • SatO2: 96-97%

Extraemos analítica sanguínea:

  • Hemograma: hb 12,6 d/dl,
  • Bioquímica: creatinina 1,3 mg/dl
  • Coagulación: normal
  • Glucemia capilar: 180 mg/dl

Se le realizan las siguientes pruebas complementarias:

  • TAC cerebral: No se aprecia desplazamiento de la línea media. Existencia de lesiones hipodensas subcorticales sugestivas de lesiones isquémicas degenerativas. Placas de ateroma calcificadas en carótidas internas intracraneales.
  • Auscultación cardiaca y pulmonar: no soplos carotídeos, tonos rítmicos, crepitantes bibasales
  • ECG: ritmo sinusal a 105 x´

Posteriormente realizamos la siguiente valoración de sus necesidades según Virginia Henderson

NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON:

  1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

            Estado respiratorio: Portador de gafas nasales a 2lx´con saturaciones en torno a 96-97% y frecuencia respiratoria de 26 rpm. No presenta secreciones abundantes. Mucosa bucal hidratada y con buena coloración.

            Estado circulatorio: FC 105 x´, ligera taquicardia sinusal. Tensión arterial 150/80, es hipertenso y la familiar reconoce que a veces no sigue correctamente el régimen terapéutico. Buena coloración de la piel.

  1. NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

            Debido al Ictus isquémico que ha sufrido tiene una ligera desviación de la comisura bucal, en un primer momento lo mantenemos en dieta absoluta y poco a poco iremos probando con texturas que favorecen una fácil ingesta y evitar así una posible broncoaspiración.

            Portador de sueros salinos que impiden su deshidratación.

            Peso: 79 kg, talla: 1,69 cm. Previo a ingreso mantenía una dieta equilibrada.

  1. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

            Portador de sonda vesical Foley nº14 para control de diuresis. El débito es de 140 ml /h aproximadamente.

            Al llegar a la unidad hace deposición de características normales.

  1. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA:

            En el momento del ingreso se encuentra en reposo absoluto en la cama por orden médica. Se observa una leve mejoría en la movilidad de la extremidad superior izquierda aunque aún mantiene pérdida de tono y fuerza. Mantiene totalmente la sensibilidad grosera.

  1. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

            Está nervioso, confuso, no concilia el sueño.

  1. NECESIDAD DE VESTIR Y DESVESTIRSE:

            Debido a la pérdida de movilidad en la ESI precisa de ayuda.

  1. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

            Tª 37,2 ºC. Se favorece un ambiente agradable sin corrientes. Tapamos con colcha.

  1. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS:

            Presenta un aspecto limpio y aseado. Precisará de ayuda para asearse debido a su pérdida de fuerza.

  1. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

            Está nervioso y confuso, intenta quitarse la vía periférica, colocamos contención de muñecas por orden médica y subimos barandillas de la cama.

  1. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

            Se expresa con algo de dificultad debido a la disartria que le ha causado el ictus. Responde a órdenes sencillas. Ligera verborrea.

            Vive sólo, su hijo vive cerca y está con él todas las mañanas

  1. NECESIDAD PARA ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

            No valorable.

  1. NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE:

            Se muestra algo reacio en el momento del aseo, quiere hacerlo él solo, pero debido a su estado ahora le resulta imposible.

  1. NECESIDAD DE RECREARSE:

            No valorable.

  1. NECESIDAD DE APRENDER:

            No muestra interés por su enfermedad.

            Una vez observadas las necesidades del paciente elaboramos un plan de cuidados.

PLAN DE CUIDADOS:

  • Diagnóstico: Déficit de autocuidado baño/higiene
  • Código diagnóstico: 00108
  • Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma actividades de baño o higiene.
  • Dominio: 4 Actividad-reposo
  • Clase: 5 Autocuidado
  • Necesidad: VIII De estar limpio y aseado y proteger sus tegumentos.
  • Patrón: IV Actividad-ejercicio

NOC:

  • Aceptación: estado de la salud (1300)
  • Apoyo familiar durante el tratamiento (2609)
  • Autocontrol: accidente cerebrovascular (3123)
  • Autocontrol: higiene (0305)
  • Autoestima (1205)
  • Autonomía personal (1614)

NIC:

  • Apoyo al cuidador principal (7040)
  • Apoyo emocional (5270)
  • Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
  • Ayuda para el control del enfado (4640)
  • Baño (1610)

ACTIVIDADES:

  • Realizar el aseo a diario, de forma cuidadosa y protegiendo su intimidad.
  • Favorecer la autonomía del paciente según nos marquen sus límites de movilidad
  • Explicar al paciente y cuidador principal la importancia de mantener una piel limpia, seca e hidratada.
  • Ofrecer apoyo emocional.
  • Saber sobrellevar situaciones de enfado del paciente, calmándolo y mostrándonos empáticos.
  • Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física
  • Código diagnóstico: 00085
  • Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
  • Dominio: 4 Actividad/reposo
  • Clase: 2 Actividad/ejercicio
  • Necesidad: 4 Necesidad de moverse y mantener buena postura
  • Patrón: IV Actividad-ejercicio

NOC:

  • Aceptación: estado de la salud (1300)
  • Atención al lado afectado (0918)
  • Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (0306)
  • Autocuidados: vestir (0302)
  • Autonomía personal (1614)
  • Comunicación: receptiva (0904)
  • Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803)
  • Estado neurológico: función sensitiva/motora de pares craneales
  • Movilidad (0208)

NIC:

  • Apoyo emocional (5270)
  • Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal (1802)
  • Control del estado de ánimo (5330)
  • Establecimiento de objetivos comunes (4410)
  • Fomentar la mecánica corporal (0140)
  • Mejora de la capacidad funcional (1665)
  • Terapia de ejercicios: control muscular (0226)

ACTIVIDADES:

  • Explicarle su enfermedad, la causa de las secuelas, la posibilidad de recuperar poco a poco la movilidad, transmitiendo tranquilidad y la importancia de mantener una buena autoestima.
  • Ayudar en el autocuidado fomentando la autonomía en la medida de lo posible.
  • Escucha activa.
  • Empatía.
  • Será derivado al fisioterapeuta realizando ejercicios a diario para favorecer la recuperación de la movilidad de la extremidad afectada.
  • Ofrecer tu ayuda para actividades instrumentales, enseñándole técnicas para poder realizarlas por sí solo a pesar de su discapacidad.
  • Diagnóstico: Deterioro de la comunicación verbal
  • Código diagnóstico: 00051
  • Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir, y usar un sistema de símbolos.
  • Dominio: 5 Percepción/Cognición
  • Clase: 5 Comunicación
  • Necesidad: 10 Comunicación

NOC:

  • Afrontamiento de problemas (1302)
  • Comunicación (0902)
  • Habilidades de interacción social (1502)

NIC:

  • Apoyo emocional (5270)
  • Control del estado de ánimo (5330)
  • Derivación (8100)
  • Escucha activa (4920)
  • Mejorar la comunicación: déficit del habla (4976)
  • Potenciación de la autoestima (5400)

ACTIVIDADES:

  • Animar a que se exprese con tranquilidad a pesar de su dificultad para verbalizar.
  • Derivar a logopeda en el momento del alta si se observa preciso.
  • No mostrar prisa por su respuesta y crear un ambiente tranquilo.
  • Escuchar de una manera activa y empática.
  • Reconocer y respetar aquellos momentos en los que no tenga un buen estado de ánimo y no quiera comunicarse.
  • Diagnóstico: Confusión aguda
  • Código diagnóstico: 00128
  • Definición: Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.
  • Dominio: 5 Percepción/Cognición
  • Clase: 4 Cognición
  • Necesidad: IX Evitar peligros / Seguridad
  • Patrón: VI Cognitivo/Perceptivo

NOC:

  • Afrontamiento de problemas (1302)
  • Autocontrol de los impulsos (1405)
  • Caídas (1912)
  • Clima social de la familia (2061)
  • Comunicación: receptiva (0904)
  • Conducta de cumplimiento: medicación prescrita (1623)
  • Conducta de prevención de caídas (1909)
  • Conocimiento: seguridad personal (1809)
  • Estado neurológico: consciencia (0912)
  • Sueño (0004)

NIC:

  • Administración de medicación (2300)
  • Apoyo a la familia (7140)
  • Apoyo al cuidador principal (7040)
  • Identificación de riesgos (6610)
  • Intervención en caso de crisis (6160)
  • Manejo de la conducta (4350)
  • Mejorar el sueño (1850)
  • Prevención de caídas (6490)
  • Sujeción física (6580)
  • Técnica de relajación (5880)

ACTIVIDADES:

  • Administrar medicación pautada tanto para ayudarle a calmar la confusión, así como para conciliar el sueño (orfidal sl, haloperidol iv)
  • Vigilar la correcta toma de la medicación comprobando que la ingiere.
  • Ofrecer nuestro apoyo a la familia ante las crisis de confusión.
  • Saber identificar los riesgos de caídas, tomando medidas de prevención como barandillas en la cama y contención de muñecas.
  • Mostrarse tranquilos, controlando y anteponiendose a posibles riesgos. Y dado el momento de confusión intentar relajarle en la medida de lo posible.
  • Diagnóstico: Mantenimiento inefectivo de la salud r/c cifras de tensión arterial elevada, secundaria a factores de riesgo modificable.
  • Código diagnóstico: 00099
  • Definición: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
  • Dominio: 1 Promoción de la salud.
  • Clase:1 Toma de conciencia de la salud
  • Necesidad: 12 Trabajar/realizarse
  • Patrón:

NOC:

  • Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305)
  • Autocontrol: hipertensión (3107)
  • Compromiso del paciente (1638)
  • Conducta de fomento de la salud (1602)
  • Conducta de búsqueda de la salud (1603)
  • Conocimiento: régimen terapéutico (1813)
  • Control del riesgo: hipertensión (1928)
  • Integridad de la familia (2603)
  • Preparación del cuidador familiar domiciliario (2202)
  • Signos vitales (0802)

NIC:

  • Administración de la medicación (2300)
  • Aumentar los sistemas de apoyo (5440)
  • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
  • Ayuda en la modificación de sí mismo (4470)
  • Facilitar la autorresponsabilidad (4480)
  • Educación sanitaria (5510)
  • Monitorización de los signos vitales (6680)

ACTIVIDADES:

  • Administrar medicación pautada y asegurarnos de que la toma.
  • Monitorización y registro de tensión arterial.
  • Explicar y enseñar la medicación que debe tomar y cuándo debe hacerlo, tanto al paciente como al cuidador principal.
  • Hacerle partícipe y responsable de su salud.
  • Formar al cuidador principal en la importancia de su supervisión en la continuidad de la medicación prescrita.
  • Definición: Riesgo de infección
  • Código diagnóstico: 0004
  • Definición: Riesgo de infección r/c dispositivos invasivos (catéteres y sonda vesical) y defensas primarias inadecuadas.
  • Dominio: 11 Seguridad
  • Clase: 1 Infección
  • Necesidad: 9 Evitar peligros
  • Patrón: I Percepción- Control de la salud

NOC:

  • Control del riesgo: proceso infeccioso (1924)
  • Conocimiento: control de la infección (1842)
  • Eliminación urinaria (0503)

NIC:

  • Cuidados del catéter urinario (1876)
  • Manejo de la eliminación urinaria (0590)
  • Control de infecciones (6540)
  • Protección contra las infecciones (6550)

ACTIVIDADES

  • Vigilar el estado del catéter urinario, evitar que se acode o quede pinzado
  • Registrar diuresis y aspecto o características.
  • Uso de guantes y lavado de manos pre y post manipulación de sonda vesical y/o catéter venoso
  • Cambio de apósito del catéter venoso de manera programada y/o siempre que lo observemos en mal estado.
  • Cura de zona de punción de catéter venoso de manera programada
  • Evitar desconexiones innecesarias.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. North American nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Elsevier. Madrid 2010
  2. Moorhead S., Johnson M.; Mass M.; Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014
  3. Bulecheck G.; Butcher H.; Dochterman J. y Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Edición. Elsevier. Madrid 2014