Caso clínico: plastia anterior

Caso clínico: plastia anterior

Autora principal: Marta Gil Arqué

Vol. XVII; nº 4; 190

Clinical case: plastia anterior

Fecha de recepción: 09/01/2022

Fecha de aceptación: 14/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 190 

AUTORES

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente que ingresa para realización de cirugía por cistocele la tarde previa a la intervención, para plastia anterior. Con sospecha de alergia al paracetamol y al nolotil, con enfermedad metabólica conocida, DM II, hipotiroidismo, HTA y en tratamiento con anticoagulantes por ICTUS en 2019.

Palabras Clave: Mujer, enfermería, plastia anterior, cistocele, cuidados de enfermería

ABSTRACT

Patient admitted for cystocele surgery the afternoon before the intervention, for anterior plasty. With suspected allergy to paracetamol and nolotil, with known metabolic disease, DM II, hypothyroidism, hypertension and on anticoagulant treatment for CVA in 2019.

Keywords: Woman, nursing, anterior plasty, cystocele, nursing care

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO: PLASTIA ANTERIOR

Mujer de 78 años que ingresa en planta de ginecología en el turno de tarde para intervención quirúrgica mañana en el turno de mañana, para la realización de una plastia vaginal anterior por cistocele.

Con sospecha de alergia al paracetamol y al nolotil, antecedentes personales de enfermedad metabólica, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial complicada, hipotiroidismo y en tratamiento con anticoagulantes por ICTUS sufrido en octubre de 2019. Refiere sufrir ligera disminución de la agudeza visual por aparición de cataratas hace unas pocas semanas. Vacunada con 3 dosis de SARS-COV-2 y de la gripe.

A su ingreso se explican normas de la planta, así como la canalización de una vía venosa periférica y toma de constantes.

A las 20:00 horas se administra enema casen que resulta efectivo y a las 21:00 horas se administra hibor 3500 subcutáneo, por protocolo quirúrgico.

Se deja en ayunas a partir de las 24:00 horas y se recuerda a la paciente que no puede tomar tampoco líquidos.

En tratamiento habitual con:

• METFORMINA 850MG 1 comprimido cada 24 horas (en desayuno)
• HIDROFEROL 0,266MG 1 comprimido cada 24 horas, pendiente de control analítico tras la intervención quirúrgica.
• ACETILSALICILICO ACIDO 100MG 1 comprimido cada 24 horas (en comida)
• ENALAPRIL 5MG 1 comprimido cada 12 horas (en desayuno y cena)
• SIMVASTATINA 20MG 1 comprimido cada 24 horas (en cena)
• EUTIROX 25MCG 1 comprimido 2 veces por semana (sábado y domingo)
• EUTIROX 50MCG 1 comprimido 5 días a la semana (de lunes a viernes)

Previa a la intervención se administra 1 dosis inmediata y única de:

• CLINDAMICINA 300 MG IV
• GENTAMICINA 240 MG IV

Se realiza valoración tras 2 días post intervención quirúrgica:

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

En este caso tenemos una paciente parcialmente dependiente para las ABVD, precisa de cierta ayuda la cual en casi totalidad se la presta su marido, durante el ingreso también sus dos hijos se hacen cargo.

Nuestra paciente tiene un manejo de su salud adecuado, ya que se encarga de tomarse la medicación y nunca olvida ninguna toma.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Paciente bien nutrida e hidratada, aunque refiere que llevo bastante mal el ayuno pre-quirúrgico. Así como que no llega a beber litro y medio de agua al día.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

La paciente refiere que en su domicilio cada cierto tiempo tenía que utilizar supositorios para realizar deposición por ir bastante estreñida de forma crónica.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

La paciente es parcialmente dependiente para las ABVD, no realiza ejercicio físico ya que refiere cansarse con facilidad, sobre todo al agacharse, por lo que necesita ayuda como por ejemplo para ponerse los zapatos o las medias.

PATRÓN 5: SUEÑO – REPOSO

Refiere dormir bien habitualmente, se levanta alguna noche a hacer “pis” a mitad de noche, pero no es lo habitual.

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO

La paciente se encuentra consciente y orientada, con un discurso coherente y fluido. Atiende órdenes. Ligeramente alterada la vista por cataratas, resto de sentidos sin alteraciones.

Refiere cierta molestia constante en la zona intervenida, también entiende que es algo normal que a pesar de los calmantes “algo note”.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Es consciente en todo momento de sus limitaciones, en su domicilio y más incluso ahora durante el ingreso.

A pesar de ello, se levanta cuando se encuentra sola en la habitación al baño en cuanto se le dio permiso para levantarse de la cama, y nos la encontramos sentada en el sofá sin acompañante a pesar que se le dijo que no se levantara sola por riesgo de sincope.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

Vive con su marido, sus hijos van cada 2 o 3 días a verlos, además tienen a una señora que les va a ayudar con la limpieza del hogar todos los días 2 horas.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

No se explora en esta valoración.

PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA DEL ESTRÉS

No termina de adaptarse a la necesidad de estar todo el tiempo acompañada y precisar mayor ayuda, a pesar de ser dependiente ya es su domicilio ya que es sólo para ciertas tareas.

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS

No se explora en esta valoración.

DIAGNÓSTICOS:

1. RIESGO DE INFECCIÓN r/c herida tras intervención quirúrgica

NOC: Control del riesgo

Indicadores:

• Reconoce los factores de riesgo personales
• Controla los factores de riesgo personales
• Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
• Se compromete con estrategias de control del riesgo

NIC: Enseñanza: individual

Actividades:

• Establecer una relación de confianza.
• Establecer la credibilidad del educador.
• Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
• Determinar la preparación del paciente para aprender.
• Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
• Valorar el nivel educativo del paciente.
• Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
• Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).
• Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, según corresponda.
• Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.

2. RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c disminución de la sensación de sed y edad avanzada

NOC: Hidratación

Indicadores:

• Sed
• Ingesta de líquidos
• Disminución de la presión arterial
• Membranas mucosas húmedas

NIC: Manejo de líquidos

Actividades:

• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según corresponda.

3. RIESGO DE ESTREÑIMIENTO r/c disminución de la movilidad y de la baja ingesta de líquidos

NOC: Eliminación intestinal

Indicadores:

• Facilidad de eliminación de las heces
• Control de la eliminación de las heces

NIC: Manejo del estreñimiento

Actividades:

• Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede
• Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
• Administrar laxantes o enemas, si procede
• Pesar al paciente regularmente

4. RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO r/c baja actividad diaria

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Indicadores:

• Estreñimiento
• Fuerza muscular
• Tono muscular

NIC: Manejo de la energía

Actividades:

• Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
• Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
• Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.
• Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
• Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
• Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.

5. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c naja actividad diaria

NOC: Movilidad

Indicadores:

• Mantenimiento de la posición corporal
• Marcha
• Se mueve con facilidad

NIC: Ayuda con el autocuidado

Actividades:

• Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de autocuidado.
• Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.

6. FATIGA r/c Actividades básicas de la vida diaria

NOC: Nivel de fatiga

Indicadores:

• Estado de ánimo deprimido
• Agotamiento
• Descenso de la motivación
• Alteración de la concentración

NIC: Vigilancia

Actividades:

• Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
• Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
• Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
• Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
• Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
• Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
• Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
• Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
• Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización, si es apropiado.
• Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.

7. RIESGO DE CAÍDAS DEL ADULTO r/c intervención quirúrgica y reposo en cama

NOC: Prevención de caídas

Indicadores:

• Uso correcto de dispositivos de ayuda
• Uso de zapatos con cordones bien ajustados
• Uso de alfombrillas de goma en la bañera o ducha

NIC: Control del riesgo

Actividades:

• Educar a los miembros de la familia los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos
• Establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya el andar
• Instruir a la familia sobre la importancia de los pasamanos en escaleras, baños y pasillos
• Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes

8. DISCONFORT r/c hospitalización

NOC: Estado de comodidad: entorno

Indicadores:

• Entorno favorable para el sueño
• Temperatura ambiental
• Adaptaciones ambientales necesarias
• Entorno tranquilo

NIC: Manejo ambiental: confort

Actividades:

• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
• Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
• Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
• Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
• Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

9. RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL r/c disminución del control del entorno y fatiga

NOC: Aceptación: estado de salud

Indicadores:

• Renuncia al concepto previo de salud personal
• Reconoce la realidad de la situación de salud
• Busca información sobre la salud
• Afrontamiento de la situación de salud

NIC: Apoyo emocional

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

10. AFRONTAMIENTO INEFICAZ r/c deterioro de la habilidad para pedir ayuda

NOC: Conciencia de uno mismo

Indicadores:

• Reconoce las limitaciones físicas personales
• Reconoce la respuesta subjetiva a los demás
• Expresa necesidades a los demás

NIC: Asesoramiento

Actividades:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
• Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
• Establecer metas.
• Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
• Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Ayudar al paciente a que enumere y priorice todas las alternativas posibles al problema.
• Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el del equipo de cuidadores acerca de la situación.
• Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.
• Verbalizar la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.

BIBLIOGRAFIA

1. Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M y Maas M. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC): Medición de Resultado en Salud. 6ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.
3. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J y Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.