Caso clínico: proceso de atención de enfermería en paciente con nefrectomía

Caso clínico: proceso de atención de enfermería en paciente con nefrectomía

Autora principal: Raquel Falcón Polo

Vol. XV; nº 10; 445

Clinical case: nursing care process in patient with nephrostomy

Fecha de recepción: 14/04/2020

Fecha de aceptación: 14/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 445

AUTORAS

Raquel Falcón Polo (enfermera)

Rubén García-Muñío (enfermero)

María Danae Sánchez Ortega (enfermera)

Marta Gil Arqué (enfermera)

María Falcón Polo (Enfermera)

RESUMEN

Varón de 77 años que acude a urgencias por síntomas urológicos sin especificar. Antecedentes personales: Glaucoma, Escoliosis, Cáncer de próstata, Talla Vesical. Intervenciones quirúrgicas: prostatectomía radical, Cistectomía radical + bricker, ureterotomía izquierda con lesión ureteral. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Enfermedad actual: Fiebre de aparición esta mañana, sin ningún foco. Lleva en domicilio desde el 15 de marzo, vive con su esposa y ninguno presenta clínica respiratoria, la esposa asintomática. Esta mañana ha tenido también diarrea, no otros síntomas.

Palabras clave: Cáncer próstata, Nefrostomía, Bricker, Fiebre, covid 19, cuidados enfermeros

ABSTRACT

77-year-old male who attended the emergency department for unspecified urological symptoms. personal history: glaucoma, scoliosis, prostate cancer, bladder size. Surgical interventions: radical prostatectomy, radical cystectomy + bricker, left ureterotomy with ureteral injury. No known drug allergies to date. Current disease: Fever onset this morning, with no focus. He has been at home since March 15, lives with his wife, and none has a respiratory clinic, the wife is asymptomatic. This morning she also had diarrhea, not other symptoms.

Keywords: «Prostate cancer», «Nephrostomy», «Bricker», «Fever», «covid 19», «nursing care»

Varón de 77 años que acude a urgencias por SÍNTOMAS UROLÓGICOS SIN ESPECIFICAR.

Antecedentes personales: Glaucoma, Escoliosis, Cáncer de próstata, Talla Vesical.

Intervenciones quirúrgicas: prostatectomía radical, Cistectomía radical + bricker, ureterotomía izquierda con lesión ureteral.

Medicación actual: Duotrav + colirio; Metamizol 575mg C/8h; Paracetamol 1g C/8h; Omeprazol 20 mg C/24h; Orfidal 1mg C/24h; Simvastatina 20 mg C/24h.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Enfermedad actual: Fiebre de aparición esta mañana, sin ningún foco. Lleva en domicilio desde el 15 de marzo, vive con su esposa y ninguno presenta clínica respiratoria, la esposa asintomática. Esta mañana ha tenido también diarrea, no otros síntomas.

Exploración general: TA:153/85; FC:95x’; Tª: 36.70 ºC; SatO2: 95%. Eupneico y bien perfundido. Glasgow 15. ACP rítmico sin soplos; normoventilación. Abdomen blando, depresible, sin dolor, peristaltismo positivo, PPR negativa bilateral. EEII sin edemas ni signos de TVP, pulsos positivos.

Pruebas complementarias:

Analítica: EAB: pH 7,32; pCO2: 46,4; bicarbonato 23,5; EB -2,3; Ca 4,45. // PCR 4,80; PCT 0,08 // Glucosa 87; urea 53; creatinina 1,85; linfocitos 1000; Hb 11,5; Hto 34%; plaquetas 150000. // INR 1.02; AP 106%; DD 543.

Urocultivo: negativo

Rx tórax y abdomen: Elongación y ateromatosis aórtica. Resto de silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar normales. Signos de hiperinsuflación pulmonar. Espondilosis dorsal. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Luminograma intestinal normal, con presencia de gas distal. Catéteres Doble-J con extremos proximales proyectados sobre siluetas renales. Clips quirúrgicos en pelvis menor. Escoliosis dorsolumbar con prominentes osteofitos marginales laterales.

Tratamiento recibido en urgencias: ceftriaxona 2g IV.

Evolución. Comentado el caso con urología con objeto de dar alta hospitalaria con tratamiento, dados sus antecedentes. Bajará a revisar las derivaciones urinarias por complicaciones previas del paciente.

Urología:

Porta NPP derecha por fiebre y ectasia III derecha. Intenso de repermeabilización uretero-Bricker por estenosis de ambas anastomosis, último cambio el 12/3. Ingresado por última vez en febrero 2020 por FRA 2ª a infección de origen urinario (manejor equipo PROA).

A mi llegada disnea durante la exploración en la camilla. Bolsa de nefrostomía y de bricker con orina clara.

Se comprueba permeabilidad de uniJ izquierdo y de nefrostomía derecha, ambos permeables con salida de orina clara, no hematúrica. función renal mejor que previa. Dada disnea y desorientación, y dada funcionalidad normal de uni J izdo y nefrostomía dcha con función renal mejorada, no impresiona de foco urinario.

Urgencias: Se informa a su esposa sobre la valoración de urología y de los resultados de PPCC, pendiente de resultado de la PCR Covid por fiebre sin claro foco. La esposa comenta que el paciente habitualmente se desorienta con los picos febriles, que empezó ayer con febrícula de 37.5 ºC, sin tiritonas ni ningún otro síntoma. Mañana traerá bolsas de recambio para la orina.

Frotis PCR covid 19: positivo

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: INFECCION RESPIRATORIA POR CORONAVIRUS (CONFIRMADA)

VALORACION SEGÚN PATRONES DE M. GORDON

Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud

Vive en su domicilio con esposa. Vacunado de la gripe este año. Paciente no fumador. No alergias conocidas. Jubilado. Autónomo e independiente para las ABVD. Portador de nefrostomía desde hace un año, secundaria a cáncer urológico. Manejo autónomo de nefrostomía y conocimiento de su medicación habitual.

Patrón 2: Nutricional-metabólico

Refiere comer de todo y beber entre 1 y 2 litros de agua al día. No lleva dentadura postiza ni tiene dificultad en la masticación, conserva gran parte de la dentadura. Pesa 80 Kg y mide 1,68 m. Temperatura 36,5 ºC. Piel y mucosas hidratadas.

Patrón 3: Eliminación

Realiza deposiciones a diario de consistencia normal. En alguna ocasión precisa ayuda como microenema o laxante.

En cuanto al hábito miccional. Portador de Ureterostomía tipo Bricker funcionante y con orina clara. Además conducto urinario a través de uretra funcionante. Tiene bolsas de nefrostomia en habitación y las cambia él mismo.

NANDA

Deterioro de la eliminación urinaria 00016

Riesgo de Estreñimiento 00015

NIC

580 Sondaje vesical

1876 Cuidados del catéter urinario

450 Manejo del estreñimiento / impactación

Actividades:

Controlar la ingesta y eliminación.
Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
Anotar las características del líquido drenado.
Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
Observar si hay distensión de la vejiga.
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden se causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibras.
Administrar laxantes o enemas.

NOC

503 Eliminación urinaria

501 Eliminación intestinal

Indicadores:

050306 Claridad de la orina

050308 Entradas y salidas durante 24 horas equilibradas

050320 Ausencia de sangre en la orina

050102 Control de movimientos intestinales

050105 Heces blandas y formadas

050112 Facilidad de eliminación de las heces

Patrón 4: Actividad-ejercicio

A su llegada, TA:153/85; FC: 95x’; Tª: 36.70 ºC; SatO2: 95%. Eupneico y bien perfundido. Abdomen blando, depresible, sin dolor, peristaltismo positivo, PPR negativa bilateral. EEII sin edemas ni signos de TVP, pulsos positivos. No tiene antecedentes respiratorios. No presenta tos ni expectoración. En su vida habitual sale a caminar “a veces”. Disneico.

NANDA

Patrón Respiratorio ineficaz 00032

NIC

3140 Manejo de las vías aéreas

3320 Oxigenoterapia

Actividades:

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Enseñar a toser de manera efectiva.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Administrar broncodilatadores, si procede.
Administrar oxígeno.
Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.

NOC

403 Estado respiratorio: ventilación

410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Indicadores:

040304 Expansión torácica simétrica

040305 Facilidad de la respiración

040309 Ausencia de utilización de los músculos accesorios

040312 Ausencia de respiración forzada

040313 Ausencia de disnea de reposo

041107 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

Patrón 5: Sueño-descanso

Suele dormir a ratos y levantarse cansado. Toma medicación para dormir a diario.

NANDA

Deterioro del patrón de sueño 00095

NIC

1850 Fomentar el sueño

2380 Manejo de la medicación

5880 Técnica de relajación

Actividades:

Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
Ajustar el ambiente, para favorecer el sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
Observar si se producen interaccione no terapéuticas por la medicación.
Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
Utilizar la distracción, si procede.
Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.

NOC

3 Descanso

4 Sueño

Indicadores:

000302 Patrón del descanso

000303 Calidad del descanso

000305 Descansado mentalmente

000402 Horas de sueño cumplidas

000406 Sueño ininterrumpido

Patrón 6: Cognitivo-perceptual

Consciente y orientado en tiempo y espacio. No alteraciones cognitivas ni sensoriales. Comenta su mujer que el paciente se desorienta coincidiendo con los picos febriles. Refiere debilidad generalizada. No dolor.

NANDA

Confusión aguda 00128

NIC

4820 Orientación de la realidad

Actividades:

Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempos, si es necesario.
Etiquetar los artículos del ambiente para favorecer su reconocimiento.
Permitir el acceso a objetos familiares.
Dirigirse al paciente por su nombre y acercarse lentamente, sin prisas. Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado.
Hacer las preguntas una a una.
Dar órdenes de una en una.

NOC

912 Estado neurológico: conciencia

Indicadores:

091203 Comunicación apropiada a la situación

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto

No presenta alteraciones observables durante la entrevista en cuanto a autoestima o desequilibrio emocional.

Patrón 8: Rol- relaciones

Vive con su esposa en el domicilio. Sus hijos y nietos viven independientemente con sus respectivas parejas. Refiere buena relación en el entorno familiar y no se prevén problemas al alta. Desempeña tareas del hogar junto a su mujer. Normalmente cuidan de sus nietos dos o tres días a la semana, sale a pasear con su mujer y a veces quedan con amigos. Le gusta leer el periódico. Durante la estancia hospitalaria no podrá tener visitas según las normas en el estado de aislamiento. Se comunica por teléfono.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción

No se explora en la primera valoración.

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés

Ha notado un incremento en el estrés tras el diagnóstico de cáncer urológico y las intervenciones que ha precisado. Poco a poco se ha ido adaptando a los cambios, con ayuda del apoyo familiar. A día de hoy refiere estar “bastante” adaptado a la situación, se maneja solo con la nefrostomía. El proceso le ha obligado a hacer cambios en su vida, por lo que piensa en ello y le produce tristeza.

NANDA

Deterioro de la adaptación 00070

NIC

5230 Aumentar el afrontamiento

5270 Apoyo emocional

Actividades:

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y vergüenza.
Animar al paciente al identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
Ayudar al paciente a examinar fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.

NOC

1300 Aceptación estado de salud

1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida

Indicadores:

130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud

130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud

130014 Realización de tareas de cuidados personales

130501 Establecimiento de objetivos realistas

130511 Expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida

130512 Expresiones de sentimientos socializados

Patrón 11: Valores y creencias

Se siente satisfecho con lo que ha hecho en la vida. Le preocupa que el cáncer vuelva y le produzca sufrimiento

BIBLIOGRAFIA

Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.