Caso clínico. Úlceras vasculares
Autora principal: María del Carmen Angulo Castaño
Vol. XVI; nº 3; 128
Clinical case. Vascular ulcers
Fecha de recepción: 23/12/2020
Fecha de aceptación: 03/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 128
Autores y lugar de trabajo:
Pilar Pardos Val (enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Andrea Coma Marco (enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Julia Esteban Álvarez (enfermera, Hospital Ernest Llunch, Calatayud. Zaragoza, España)
Guillermo Sánchez Barrón (enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Resumen: Las úlceras son un problema importante en la sociedad con una alta incidencia. Las úlceras vasculares, provocadas por problemas en la circulación, sean venosas o arteriales, son dolorosas, pueden cronificarse y ocasionan una disminución importante de la calidad de vida de los pacientes.
Es un reto como sanitarios, conocer los diferentes tipos de úlceras y saber atacar el problema para mejorar la asistencia y el tratamiento de este tipo de lesiones.
En el presente trabajo se explica y se hace un breve resumen de cada uno de los tipos de úlceras vasculares para conocer y distinguir mejor los diferentes tipos de lesiones.
El objetivo principal del estudio es elaborar un proceso de atención enfermera de una paciente tratada en el centro de salud por una úlcera venosa.
Para ello, se realiza una valoración integral según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y posteriormente un plan de cuidados estandarizados que garantiza unos cuidados integrales y de calidad.
Palabras clave: úlcera cutánea, plan de cuidados estandarizados, enfermería
Summary: Ulcers are a major problem in society with a high incidence. Vascular ulcers, caused by problems in the circulation, whether venous or arterial, are painful, can become chronic and cause a significant reduction in the quality of life of patients.
It is a challenge for health care professionals to understand the different types of ulcers and how to tackle the problem in order to improve the care and treatment of this type of injury.
This paper explains and briefly summarises each of the types of vascular ulcers in order to better understand and distinguish the different types of lesions.
The main objective of the study is to develop a process for the nursing care of a patient treated in the health centre for a venous ulcer.
To this end, a comprehensive assessment is carried out according to Virginia Henderson’s 14 basic needs and subsequently a standardised care plan is drawn up to guarantee comprehensive, quality care.
Keywords: skin ulcer, standardized care plan, nursing
INTRODUCCIÓN
Las úlceras son un problema importante en la sociedad. Tienen una gran incidencia y como consecuencia, repercute en la vida sanitaria y socioeconómica de la población disminuyendo la calidad de vida de las personas1.
Una úlcera es aquella lesión que aparece en la piel y que causa una pérdida de sustancia con dificultad para la cicatrización. Las úlceras vasculares son provocadas por alteraciones en la circulación, pueden cronificarse y, generalmente afectan a las extremidades inferiores. Son heridas dolorosas y pueden tener origen venoso o arterial1.
Las úlceras venosas representan el 85% de las úlceras vasculares. Son la complicación más grave de la insuficiencia venosa crónica y afectan en mayor medida a las mujeres, con una frecuencia varón/mujer de 1/3. Aumenta el riesgo de padecer úlceras venosas el tabaquismo, la hiperlipemia y la diabetes1.
Son úlceras que no cicatrizan, con tendencia a las recidivas y en la extremidad inferior, pueden aparecer en cualquier parte del tercio distal (cara lateral interna, zona supramaleolar, pretibial, cara lateral externa…)1.
Comienzan con un traumatismo, por tanto, son heridas unilaterales que duelen y pican. La piel que rodea a la úlcera tiene los mismos signos que en la insuficiencia venosa, edema, piel ocre o pigmentaria, atrofia blanca, con induraciones, y normalmente de gran tamaño con bordes escavados excavados y bien delimitados1.
La clínica se caracteriza por dolor que mejora al elevar la extremidad, la lesión es altamente exudativa, independientemente de la presencia o no de infección1.
Respecto a las úlceras arteriales o isquémicas, son consecuencia de arteriopatías, generalmente en estado crónico. Tienen una prevalencia menor respecto a las lesiones venosas (entre un 10-25%) y afectan a población más joven y con mayor incidencia en varones1.
Son muy sensibles a la infección y frecuentemente se localizan en el pie (dedos, maléolos, talón y antepié), en el tercio distal de la pierna e incluso cerca de la rodilla1.
A diferencia de las úlceras venosas, estas suelen ser pequeñas, pueden ser bilaterales, los bordes están necróticos y bien delimitados, y el fondo suele ser costroso. Al eliminar la costra es cuando se percibe el alcance real de la lesión, en ocasiones con afectación de tendón e incluso hueso1.
La evolución de las úlceras arteriales tiene mal pronóstico ya que generalmente es necesaria la revascularización del miembro afectado1.
En relación con la clínica son pacientes que tienen claudicación intermitente y dolor incluso en reposo que empeora en decúbito1.
La atención a pacientes con úlceras vasculares supone todo un reto para los profesionales sanitarios. Conocer y saber diferenciar los diversos tipos de úlceras, ayuda a mejorar la asistencia y el tratamiento de este tipo de lesiones1.
OBJETIVOS
Elaborar un Proceso de Atención Enfermera (PAE) que garantice una continuación de cuidados integrales y de calidad a una paciente tratada desde el centro de salud por una úlcera varicosa.
METODOLOGÍA
Para realizar este estudio de investigación en primer lugar, se ha comenzado con una revisión bibliográfica, elaborada durante los meses de octubre y noviembre de 2020.
Se ha realizado un acotamiento del tema y una exhaustiva búsqueda estructurada en las principales Bases de Datos: Pubmed, Scielo, Cochrane y Dialnet.
Los criterios de inclusión han sido artículos en castellano, a texto completo y que estuvieran relacionados con la temática del trabajo de los últimos 10 años.
También se han revisado algunas guías de práctica clínica y protocolos de actuación.
Se han elegido los artículos más pertinentes para redactar el presente artículo.
RESULTADOS. CASO CLÍNICO.
Introducción al caso
Mujer de 69 años, perteneciente al Centro de Salud San Pablo que entra en consulta de enfermería por una vasculopatía diagnosticada en 2015. Diagnosticada de tromboflebitis en las extremidades inferiores, presenta obesidad lo que complica su vasculopatía. Tiene hipertensión arterial tratada farmacológicamente.
Presenta una úlcera varicosa crónica en la extremidad inferior derecha. Tras varios años con la herida, no se consigue mejorar, en ocasiones empeora, pero generalmente se mantiene en una situación estable.
Es una paciente dependiente e inmovilizada. Respecto a los antecedentes personales, no muestra ningún antecedente de diabetes, dislipemia, ni accidente cerebrovascular (ACV). Sí tiene hipertensión y obesidad.
Se acude a casa de la paciente el 26 de septiembre para poder realizar una entrevista y así completar su historia clínica, identificando sus necesidades y adecuando las intervenciones de enfermería.
Se realiza el test Barthel para valorar su estado funcional (Resultado: 14). Para valorar su nivel de dependencia se ejecuta el test de Barber (Resultado: 2. Anciano de riesgo). El test de Pfeiffer para detectar si hay algún problema cognitivo (sin incidencias) y el de Norton para saber el riesgo que tiene la paciente que aparezcan úlceras por presión (Resultado: 19. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea).
Al cuidador principal de la paciente, su marido, se le efectúa el test de Zarit para saber el nivel de sobrecarga que tiene (Resultado: 12. Sin sobrecarga).
Valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson
Respirar normalmente:
Manifestaciones de independencia: La paciente no presenta alteraciones en la respiración, respira con normalidad, ritmo y profundidad normal, nunca ha fumado y las vías aereas se encuentran limpias. Tensión Arterial (TA): 130/80 mmHg; Frecuencia Cardiaca (FC): 75 puls/ min; Saturación de oxígeno (SatO2): 96%
Manifestaciones de dependencia: En la circulación la paciente presenta una vasculopatía, además de un mal retorno venoso.
Alimentarse e hidratarse adecuadamente:
Manifestaciones de independencia: La hidratación es buena, bebe 1.5/ 2 L de agua al día y el aspecto de la piel es bueno. Explica que se cuida mucho y que su marido le da crema hidratante. No presenta problemas en la masticación, ni en la deglución. No tiene alergias alimentarias conocidas.
Manifestaciones de dependencia: Presenta obesidad. Realiza 4 comidas al día y aunque controla la sal, las grasas y el azúcar no las controla tanto, afirma que le gusta mucho comer. IMC: 35.9 (Peso: 110 Kg; Talla: 1.75 m)
Dato a considerar relevante: Es portadora de prótesis.
Eliminación
Manifestaciones de independencia: Sin alteraciones en la eliminación intestinal de la paciente. Es continente y la sudoración es normal.
Manifestación de dependencia: No consta.
Moverse y mantener la postura
Manifestaciones de independencia: Hace sus tareas cotidianas, siempre con andador.
Manifestaciones de dependencia: No puede salir a la calle. Es autónoma pero tiene un movimiento muy limitado. Se mueve con mucha dificultad.
Sueño y descanso
Manifestaciones de independencia: No consta.
Manifestaciones de dependencia: La paciente afirma que no descansa bien y que le cuesta coger el sueño.
Dato a considerar relevante: Necesita pastillas para poder dormir mejor. “Dormidina”.
Vestirse y desvestirse
Manifestaciones de independencia: Se viste y desviste ella sola y sin ayuda.
Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda para ponerse y quitarse los zapatos.
Mantenimiento de la temperatura corporal
Manifestaciones de independencia: Afebril. Temperatura en torno a 36ºC.
Manifestaciones de dependencia: No consta.
Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Manifestaciones de independencia: El aspecto de la piel y de las mucosas es bueno e hidratado. Se ve aseada y limpia. Higiene diaria corporal y cuidado bucal como medida cotidiana.
Manifestaciones de dependencia: Presenta una alteración real de la integridad cutánea debido a la úlcera varicosa de la pierna derecha (Escala Norton = 19). Dependiente en el baño, se ducha una vez a la semana debido a su reducida movilidad.
Seguridad
Manifestaciones de independencia: Es consciente y está orientada, es muy colaboradora y escucha todos los consejos que se dan para evitar caídas o peligros. Su marido le ayuda en todo lo que puede y su casa está totalmente acomodada a las necesidades que la paciente necesita ya que utiliza andador.
Manifestaciones de dependencia: La paciente debido a su úlcera tiene riesgo potencial de infección.
Comunicarse y relacionarse
Manifestaciones de independencia: Se comunica de forma adecuada. Es muy extrovertida y habla con normalidad. No presenta deterioro en la comunicación verbal, ni disfunción cognitiva, ni alteraciones visuales ni auditivas.
Creencias y valores personales
Manifestaciones de independencia: Es católica no practicante.
Ocupación
Manifestaciones de independencia: El único trabajo que puede realizar y con el que se siente realizada es limpiar y hacer la comida. Lo utiliza como distracción ya que su salud le impide salir de casa.
Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda en algunas tareas domésticas.
Ocio
Manifestaciones de independencia: Sus únicas actividades recreativas son la televisión y coser. A veces una vecina baja a visitarla y juegan a las cartas juntas.
Aprender y descubrir
Manifestaciones de independencia: Muestra interés por todo lo que ocurre y hace preguntas respecto a sus problemas de salud. No presenta déficit de conocimientos, reconoce todas las cremas que se utilizan y recuerda los nombres de lo que se usa para curarle.
Diagnósticos de enfermería (NANDA-NOC-NIC)
Riesgo de infección (00004). Dominio 11. Clase 1
“Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.”
Riesgo de ser invadido por organismos patógenos, relacionado con obesidad y defensas primarias inadecuadas por destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
Resultados NOC:
Autocuidados: Higiene (305): Capacidad para mantener la higiene personal.
Indicadores de resultados:
Mantiene la higiene corporal (030507). Valoración (Val.): 3 Moderadamente comprometido.
Conducta terapéutica: Lesión (01609): Acciones personales para paliar o eliminar patología.
Indicadores de resultados:
Cumple las precauciones recomendadas (160901). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
Detección del riesgo (01908): Acciones para identificar las amenazas para la salud personal.
Indicadores de resultados:
Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos (190801). Val.: 4 Levemente comprometido.
Controla las complicaciones asociadas a la infección de úlceras (190811). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Cuidados de los pies (1660). Actividades para ejecución:
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones o edemas.
Controlar la limpieza y su estado general.
Enseñanza del tratamiento (5618). Actividades para ejecución:
Explicar el propósito del tratamiento.
Enseñar al paciente cómo puede participar durante el tratamiento.
Control de infecciones (6540). Actividades para ejecución:
Lavarse las manos antes y después de cualquier actividad de cuidados del paciente.
Controlar la temperatura.
Observar en la cura el color, estado y olor.
Riesgo de lesión (00035). Dominio 11. Clase 2
“Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos defensivos de la persona.”
Riesgo de lesión relacionada con factores de riesgo físicos de su domicilio tales como la ausencia de ascensor.
Resultados NOC:
Ambiente seguro del hogar (1910): Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores ambientales que podrían causar daño o lesión en el hogar.
Indicadores de resultado:
Colocación de pasamanos (191002) Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
Reorganización del mobiliario para reducir riesgo de caídas (191013) Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Identificación de riesgos (6610) Actividades para ejecución:
Instaurar una rutina.
Prevención de caídas (6490) Actividades para ejecución:
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Animar al paciente a usar andador.
Deterioro de la integridad cutánea (00046). Dominio 11. Clase 2.
“Alteración de la epidermis y dermis.”
Deterioro de la integridad cutánea relacionada con el deterioro de la circulación.
Resultados NOC:
Curación de la úlcera por segunda intención (01103): Magnitud a la que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran.
Indicadores de resultado:
Olor de la herida (110317) Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Disminución del tamaño de la herida (110318) Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Cuidados de las úlceras (3660) Actividades para ejecución:
Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, posición, exudado, granulación y epitelización.
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
Limpiar la piel alrededor de la úlcera con agua y jabón suave.
Realizar curas días alternos.
Riesgo de caídas (000155). Dominio 11. Clase 2.
“Riesgo del aumento de caídas que pueda causar daño físico.”
Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad física y edad superior a 65 años.
Resultados NOC:
Autocuidados: Uso del inodoro (00310): Capacidad para utilizar el inodoro.
Indicadores de resultado:
Se coloca en el inodoro (031005) Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
Se limpia después de orinar o defecar (031007) Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Prevención de caídas (6490) Actividades para ejecución:
Disponer de un asiento de baño elevado.
Evaluación
Se controlará la tensión de la paciente y en función de la cifra que se obtenga se repetirá el control a los 15 días, al mes o a los dos meses.
Lunes, Miércoles y Viernes se realizará la cura de la úlcera de la paciente para poder evaluar cómo evoluciona, el grado de epitelización, si presenta infección… La cura se realiza lavando la úlcera con suero, echando crema anticongestiva por todos los bordes enrojecidos y poniéndole “Mepilex Ag” en la zona ulcerada. Después se colocan apósitos hidrocelulares “Allevyn”; se cubre con compresas y gasas, ya que es una herida con gran exudado y finalmente se venda, realizando un vendaje compresivo.
Tras un mes se comprueba que el tamaño de la úlcera ha disminuido y algunas zonas han comenzado a epitelizar.
En cuanto al peso se realiza un control a los 15 días y se observa que la paciente ha perdido 3 kg. Se seguirá animando a la paciente para que continúe con la dieta pautada y se le indicarán algunas guías para que persista con la reducción de peso. Se seguirá controlando cada mes.
A los dos meses se objetiva que el familiar ha comprado un elevador para el baño y se han colocado pasamanos en el pasillo. La paciente usa en todo momento el andador como dispositivo de ayuda para realizar las tareas cotidianas.
BIBLIOGRAFÍA
- Gómez Ayala AE. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Elsevier. 2008; 22(6):33-38.
- Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER España [Actualizada en 2020; Acceso 2 de octubre de 2020] Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.