Cuidados de enfermería en el paciente anciano con disfagia
Autora principal: Cristina Pérez Romero
Vol. XVI; nº 3; 127
Nursing care in the elderly patient with dysphagia
Fecha de recepción: 21/12/2020
Fecha de aceptación: 04/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 127
AUTORAS
Cristina Pérez Romero. Uci Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Patricia Gómez Mayayo. Localiza en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
La disfagia es un síntoma que manifiesta la dificultad para deglutir con normalidad los alimentos sólidos y /o líquidos. Se relaciona con un gran número de patologías y su etiología es variable: obstrucción, procesos inflamatorios, patologías neurológicas o causas iatrogénicas.
La prevalencia en la disfagia se ha visto incrementada en los últimos años debido al aumento en la esperanza de vida a nivel mundial, destacando por tanto la incidencia en la población anciana. Además, la prevalencia es mayor en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
El diagnóstico de la disfagia se basa en la exploración clínica, la historia del paciente y la realización de pruebas complementarias. En cuanto al tratamiento, las principales estrategias están enfocadas a la compensación del déficit específico de cada paciente: estrategias posturales, estrategias de incremento sensorial, praxis neuromusculares y maniobras deglutorias. Además de estas estrategias, existe la posibilidad de tratamiento quirúrgico y farmacológico, si la causa es por alteración en el esfínter esofágico superior. Estas técnicas permiten mejorar la deglución y disminuir las posibles complicaciones.
La disfagia debe ser abordada desde un punto vista multidisciplinar en el que la enfermería tiene un papel fundamental para llevar a cabo las estrategias terapéuticas y el seguimiento del paciente con disfagia, así como proporcionar unos cuidados de calidad.
PALABRAS CLAVE
Disfagia, cuidados enfermería
ABSTRACT
Dysphagia is a symptom that manifests difficulty in swallowing solid and/ or liquid foods normally. It is realted to a large number of pathologies and its etiology is variable: obstruction, inflammatory processes, neurological pathologies or iatrogenic causes.
The prevalence of dysphagia has increased in recent years due to the increase in life expectancy worldwide, thus highlighting the incidence in the elderly population. Furthermore, the prevalence is higher in patients with neurodegenerative diseases.
The diagnosis of dysphagia is based on the clinical examination, the patient’s history and the performance of complementary tests. Regardind treatment, the main stretegies are focused on compensating for the specific deficit of each patient: postural strategies, sensory enhancement strategies, neuromuscular praxis and swallowing maneuvers. In addiction to these strategies, there is the possibility of surgical and pharmacological treatment if the cause is due to an alteration in the upper esophageal sphincter. These tecniques help to improvise swallowing and reduce possible complications.
Dysphagia must be approached from a multidisciplinary point of view in which nursing plays a fundamental role in carrying out therapeutic strategies and monitoring the patient with dysphagia as well as providing quality care.
KEYWORDS
Dysphagia, nursing care
INTRODUCCIÓN
La disfagia es un síntoma que manifiesta la dificultad para deglutir con normalidad los alimentos sólidos y/o líquidos desde la boca hasta el estómago. Se relaciona con un gran número de patologías (1-3).
La deglución se define como el paso del bolo alimenticio formado en la cavidad bucal desde la faringe hasta el estómago, a través del esófago. Se trata de un proceso neuromuscular complejo, en el que participan varios músculos y pares craneales (1,4).
La deglución se divide en cuatro fases, cualquiera de las cuales puede estar alterada, pudiendo causar disfagia (4,5):
- Fase oral preparatoria: voluntaria. Masticación y formación del bolo alimenticio
- Fase oral: voluntaria. Desplazamiento del bolo hacia el istmo de las fauces (ubicado en la zona bucofaríngea)
- Fase faríngea: involuntaria. Se inicia el reflejo deglutorio. Cierre de la porción nasofaríngea y de la vía respiratoria. Apertura del esfínter esofágico superior y contracción de los músculos faríngeos.
- Fase esofágica: involuntaria. Apertura del esfínter esofágico superior e inicio del peristaltismo esofágico .
En cuanto a la etiología, la disfagia puede aparecer por distintas causas (3):
- Obstrucción como neoplasias o divertículos
- Procesos infecciosos
- Patologías neurológicas como Alzheimer, Parkinson o accidentes cerebrovasculares
- Causas iatrogénicas como efecto secundario de la quimioterapia, radioterapia o intervención quirúrgica ORL (otorrinolaringólogo)
Según el origen se puede distinguir entre disfagia orofaríngea o disfagia esofágica. La disfagia esofágica se produce por trastornos obstructivos, motores o sensitivos. Por otro lado, la disfagia orofaríngea puede resultar por numerosas causa, entre las más frecuentes se encuentra: disfunción del esfínter esofágico superior, lesiones estructurales (inflamatorias, neoplásicas, compresión extrínseca) y enfermedades neuromusculares (3,6).
La prevalencia en la disfagia se ha visto incrementada en los últimos años debido al aumento en la esperanza de vida a nivel mundial, siendo destacable la incidencia en la población anciana. Se estima que más del 50% de las personas en edad avanzada tienen dificultad para tragar (3,4).
De las disfagias diagnosticadas, cerca del 80% de los casos corresponde a disfagia orofaríngea. Destaca la prevalencia en enfermedades neurodegenerativas como son la esclerosis lateral amiotrófica (60%), Parkinson (35-45%) o Alzheimer (84%) (7). En pacientes con enfermedades agudas como puede ser un accidente cerebrovascular (ACV) o casos de traumatismos craneoencefálicos (TCE) la disfagia afecta entre 22 y el 66% (4,7).
En el caso de los niños, la prevalencia es mayor en los casos con patologías asociadas. Se estima que el 25% de los niños con trastornos de alimentación y entre el 33-88% de los niños con trastornos del desarrollo presentan disfagia, llegando al 90% en los niños con parálisis cerebral (8).
El diagnóstico de la disfagia parte de la historia y de la exploración clínica. El paciente que refiera dificultad para deglutir posiblemente manifieste algunos de estos síntomas asociados: disfonia, voz nasal, aseo ineficiente de secreciones orofaríngeas, babeo, regurgitación rinofárinx, sensación de masa orofaríngea, alimentos retenidos en faringe, intolerancia a líquidos o sólidos, bajada de peso, carraspeo, tos con la alimentación, crisis de espasmo laríngeo, crisis de obstrucción bronquial o neumonías recurrentes.
Se realizará un examen físico completo de la cabeza y del cuello (lengua, paladar, faringe, presencia de masas, signos de intervención quirúrgica previa,…) además, de una evaluación de la función de los nervios craneales (9).
Existen varias pruebas que se pueden realizar como estudio complementario para el diagnóstico de disfagia como son los estudios radiológicos (detección de edema en tejidos blandos o presencia de cuerpos extraños), nasoendoscópias (para identificar lesiones estructurales intracavitarias o realizar una biopsia) la videofluoroscopia (técnica radiológica dinámica de elección para el estudio de la disfagia ya que analiza el mecanismo de deglución del paciente: duración ,transito y función motora) o la manometría faringoesofágica (obtención de parámetros de amplitud de contracción faríngea, de relajación del esfínter esofágico superior y la propagación del peristaltismo esofágico) (2,9).
Como test de cribado destacar la escala EAT-10, una herramienta validada al español que consta de 10 preguntas (con puntuación de 0 a 4), donde el máximo son 40 puntos. Una puntuación EAT-10 con 3 o más puntos indica problemas de deglución. Se trata de un test fácil de comprender y rápido de realizar, por lo que se considera de gran utilidad (7).
Las principales estrategias de tratamiento enfocadas a la compensación del déficit específico de cada paciente se dividen en (4,5,9):
- Estrategias posturales: consisten en una serie de movimientos y cambios posturales de fácil realización que permiten modificar las dimensiones de la orofaringe, controlar la elevación y cierre de la laringe o mejorar la propulsión del bolo alimenticio. Estos movimientos comprende flexión anterior y posterior del cuello, rotación de cabeza hacia el lado faríngeo paralizado o hacia el lado sano y deglución en decúbito lateral o supino.
- Cambios de volumen y viscosidad del bolo: reducción del volumen del bolo e incremento en la viscosidad de éste para asegurar la hidratación y aumentar la seguridad, disminuyendo así la probabilidad de broncoaspiraciones.
- Estrategias de incremento sensorial: estimulación mecánica de la lengua y modificaciones en cuanto al volumen, temperatura y sabor del bolo alimenticio. Los ejercicios motores orales son útiles para el control del babeo mientras se forma y desplaza el bolo.
- Praxis neurolomusculares: ejercicios para mejorar la deglución mediante incremento de la fuerza de desplazamiento del bolo y rehabilitación de los mecanismos de apertura del esfínter esofágico superior (musculatura hioidea).
- Maniobras deglutorias específicas: las maniobras utilizadas son la deglución supraglótica (provoca el cierre glótico para proteger la vía aérea), deglución forzada (mejorar la propulsión del bolo), doble deglución (reducir el residuo tras la deglución para evitar aspiraciones) y maniobra de Mendelsohn (se consigue un incremento de la duración y amplitud de la apertura del esfínter esofágico superior).
- Tratamiento quirúrgico y farmacológico del esfínter esofágico superior: miotomía cricofaríngea o inyección de toxina botulínica (4,5,9).
- Tratamiento alternativo, alimentación asistida: si el paciente no puede deglutir es necesario la colocación de una sonda nasogástrica o nasoduodena, para asegurar la nutrición e hidratación del paciente, así como la ingesta farmacológica si precisa. Otras opciones de nutrición enteral será la gastrostomías o yeyunostomías (4,9).
Gracias a estas técnicas, algunos pacientes pueden recuperar la función normal de deglución o mejorarla significativamente, sobretodo si hablamos de casos en los que aparece tras una patología aguda, pero en la mayoría, la disfagia se convertirá en un síntoma crónico, afectando a la calidad de vida del paciente (4).
El abordaje de la disfagia, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar para reducir las posibles complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas con disfagia. El personal de enfermería realizará junto, con el personal médico, las pruebas diagnósticas y la atención y cuidados propios de la enfermería en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio si se precisará intervención quirúrgica. Junto con el equipo psicológico acompañará al paciente, prestando apoyo, atención e información sobre los procedimientos que requiera. En colaboración con la logopedia se plantearán las estrategias de intervención para la mejorar la calidad de vida del paciente y evitar posibles complicaciones (3).
JUSTIFICACIÓN
El seguimiento del paciente con disfagia así como el planteamiento de las estrategias terapéuticas debe ser abordado desde un punto de vista multidisciplinar donde enfermería tiene un papel fundamental.
El personal de enfermería debe proporcionar unos cuidados de calidad para disminuir así las posibles complicaciones derivadas de la dificultad de deglución como son la deshidratación, la desnutrición o la broncoaspiración.
En este artículo se presenta un plan de cuidados estandarizados dirigido al paciente anciano con disfagia, ya que es fundamental que el personal de enfermería esté bien formado en el tratamiento y cuidado del paciente con disfagia, proceso con una alta incidencia en los últimos años.
OBJETIVO
Proporcionar cuidados de enfermería de calidad al paciente anciano con disfagia para disminuir los riesgos y complicaciones y mejorar la calidad de vida
METODOLOGIA
Para la elaboración del artículo se ha realizado una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica, con el fin de conseguir el objetivo planteado.
Las estrategias de búsqueda se han basado en la revisión de publicaciones disponibles en las siguientes bases de datos: Scielo, Elsevier y google académico.
Para localizar los artículos de interés se han utilizado las palabras clave: disfagia y cuidados enfermería
Finalmente, para la realización del plan de cuidados se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC, NOC (10-12).
PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados de enfermería está dirigido al cuidado integral del paciente anciano con disfagia
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Desequilibrio nutricional por defecto 00002
NOC: Estado nutricional. Ingestión de nutrientes 1009
NIC: Manejo de la nutrición 1100
Actividades:
- Pesar al paciente a intervalos adecuados
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
- Realizar una selección de comidas
- Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas
Riesgo de déficit de volumen de líquidos 00028.
NOC: Hidratación 0602
NIC: Manejo de los líquidos 4120.
Actividades:
- Vigilar el estado de hidratación
- Comprobar el balance hídrico
- Favorecer la ingesta oral.
Riesgo de aspiración 00039
NOC: Control de la aspiración 1918
NIC: Precauciones para evitar la aspiración 3200.
Actividades:
- Alimentación en pequeñas cantidades
- Utilizar espesantes
- Vigilar la capacidad de deglución
- Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica
- Colocación adecuada durante la ingesta (lo más incorporado posible)
Deterioro de la deglución 00103
NOC: Estado de la deglución 1012
NIC: Terapia de deglución 1860
Actividades:
- Enseñar a la familia/ cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente
- Enseñar a la familia/ cuidador las necesidades nutricionales y las modificaciones dietéticas
- Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de tareas de ingestión y deglución
- Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia
- Colaborar con la logopeda para enseñar a la familia del paciente el régimen de ejercicios de deglución
- Proporcionar las instrucciones por escrito, si es necesario.
- Proporcionar un esquema de las sesiones de prácticas a la familia/cuidador, según sea necesario
- Realizar consulta con el terapeuta y/o médico para avanzar de forma gradual en la consistenciad de la comida del paciente
Ansiedad 00126
NOC: Autocontrol de la ansiedad 1402
NIC: Mejorar el afrontamiento 5230
Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida
- Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación
- Reafirmar al paciente en su seguridad personal
Riesgo de estreñimiento 00015
NOC: Eliminación intestinal 0501
NIC: Manejo del estreñimiento 0450
Actividades:
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color
- Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibras
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
BIBLIOGRAFÍA
- Sebastián Domingo JJ. Disfagia. Problemas de deglución. Rev. Farmacia Profesional [Internet]. 2001 [citado el 2 de noviembre de 2020]; 15(5): 84-87. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-disfagia-problemas-deglucion-13013455
- Veitía G. Disfagia orofaríngea. Rev. Gen. [Internet]. 2009 [citado el 2 de noviembre de 2020]; 63(4): 302-307. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-35032009000400014
- Rodríguez Hernández AJ, Martín Ávila B. Abordaje multidisciplinar en el tratamiento de la disfagia. Rev ene enfermería [Internet]. 2008 [citado el 4 de noviembre de 2020]; 4. Disponible en: http://www.ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/download/167/150.
- Barbié rubiera A, Marcos Plasencia LM, Aguilera Martínez Y. Disfagia en paciente con enfermedad cerebrovascular. Actuallización. Rev. Medisur [internet]. 2009 [citado el 5 de noviembre de 2020]; 7(1): 36-44. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2009000100007&lng=es&nrm=iso
- Clavé P, Terre R, De Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev. Esp. Enferm. Dig [Internet]. 2004 [citado el 5 de noviembre de 2020]; 96(2): 119-131. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082004000200005&lng=es&nrm=iso
- Rubio Tapia A, Trinidad Hernández S, Uscanga Domínguez L. Hombre de 75 años de edad con disfagia, debilidad generalizada y dermatosis. Gac. Méd. Méx. [Internet]. 2004 [citado el 7 de noviembre de 2020]; 140(2): 211-214. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-38132004000200020&lng=es&nrm=iso
- Pérez Cruz E, González Muñoz A, Barrientos Jiménez M, Camacho Guerra CD, Tapia Gómez Y, Torres González KO et al. Evaluación de la disfagia en pacientes con enfermedades neurológicas y su relación con riesgo de desnutrición. Int. Méx. [Internet]. 2018 [citado el 8 de noviembre de 2020]; 34(3): 359-365. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-48662018000300002&lng=es&nrm=iso
- Navarro D, Nogales A, Rossell Adalis, Ló`pez K, Camdelario E, Materan V et al. Experiencia en la evaluación diagnóstica y terapéutica de la disfagia orofaríngea y esofágica en niños. Gen. [Internet]. 2014 [citado el 8 de noviembre de 2020]; 68(3): 80-84. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-35032014000300003&lng=es&nrm=iso
- Caviedes I, Büchi D, Yazigi R, Lavados P. Patología de la deglución y enfermedades respiratorias. Rev. Chil. Enferm. Respir. [Internet]. 2002 [citado el 10 de noviembre de 2020]; 18(1): 22-34. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482002000100004&lng=es&nrm=iso
- Herdman TH, Martin Iglesias S, Carter DP. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Ed hispanoamericana. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier, 2014.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. London: Elsevier; 2014