Caso clínico varón con dolor lumbar por cólico renal rebelde al tratamiento
Autora principal: Alba Rivera Bielsa
Vol. XV; nº 21; 1114
A male clinical case with low back pain due to renal colic that was untreated
Fecha de recepción: 22/09/2020
Fecha de aceptación: 26/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1114
AUTORAS:
- Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital San Jorge Huesca, España.
Resumen;
Varón de 55 años, con antecedentes de hipertensión arterial, acude a urgencias por medios propios por presentar dolor de tipo cólico en fosa renal derecha y en fosa iliaca derecha. Refiere hematuria y polaquiuria.
Se realiza valoración y plan de cuidados basándose en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson.
Palabras clave; dolor lumbar, cólico renal, urgencias, plan de cuidados.
Abstract;
A 55 year-old man with a history of hypertension went to the emergency room on his own due to colicky pain in the right renal fossa and in the right iliac fossa. He refers to hematuria and frequency.
An assessment and care plan is made based on the Virginia Henderson Basic Needs model.
Keywords; low back pain, renal colic, emergencies, care plan.
INTRODUCCIÓN;
El dolor lumbar es intenso, tipo espasmo y variaciones de dolor. Se acompaña normalmente de náuseas y sudoración, en ocasiones vómitos. Se refleja el dolor en la zona inguinal. Normalmente la causa suele ser debida a cálculos en el uréter.
DESCRIPCIÓN DEL CASO;
Paciente varón de 55 años que acude a urgencias por medios propios. Presentó hace tres días un episodio de dolor tipo cólico en fosa renal izquierda, que fue tratado en Peñíscola por cólico renal con analgesia y buena respuesta al tratamiento.
Acude al hospital por tener episodios de dolor tipo cólico en fosa renal derecha y en fosa iliaca derecha. Ha sido tratado en su centro de salud de referencia con tramadol y nolotil sin notar casi mejoría.
Refiere desde hoy hematuria, micción conservada, pero si disminución de cantidad y polaquiuria.
No presenta fiebre.
No refiere alteraciones en el ritmo ni cantidad de las heces.
Alergias; No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Antecedentes patológicos de interés; hipertensión.
Medicación habitual; thervan 10mg. 1 cada 24 horas, olmetec plus 40/25 1 cada 24 horas.
Alcohol; en ocasiones puntuales.
Fumar no, drogas no.
Calendario vacunación correcto hasta la fecha.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Signos vitales; TA; 155/85 mmhg
Pulso; 90x´
Tª; 36. 3º
Saturación; 98%
Exploración física;
Peso 85 kg.
Talla 1.72 m.
Prótesis dental; no
Piel integra, normocoloreada y normohidratada
Buena perfusión.
Consciente y orientado.
Auscultación cardiaca; tonos rítmicos, no soplos ni extrasístoles.
Auscultación abdominal; abdomen con bultomas en región abdominal, móviles, no adheridos a planos profundos, no dolorosos a la palpación superficial, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. Puño-percusión renal derecha dolorosa.
Pruebas complementarias;
Hemograma; Hematocrito; 41.6%, Hemoglobina 14.2 g/dl. VCM; 89 FL. Leucocitos 18.5 plaquetas 263×10
Bioquímica; glucosa 123 mg/dl, urea 54 mg/dl. creatininina 2.15 mg/dl. sodio 141.4 mEq/L calcio 10.26 mg/dl.
Coagulación; AP. 100 APTT 0.85 sg. T.Quick 10.6
ECG; ritmo sinusal, no alteraciones de la repolarización.
- orina; leucos 150-10, hematíes 30-60, bacterias aisladas
TORAX, PA Y LAT; no lesiones pleuroparenquimatosas agudas.
ABDOMEN SIMPLE; parchado fecal abundante.
Eco urológica; riñon derecho con una mínima dilatación pielocalicial grado I. no litiasis. Quiste simple de 3 cm a nivel de tercio medio.
Riñon izquierdo de tamaño y morfología normal, no se aprecia extasia pielocalicial ni litiasis, quistes simples el mayo de 5 cm. Localizado a nivel de tercio superior renal.
JUICIO CLÍNICO.
Cólico renal rebelde al tratamiento analgésico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Cólico renal febril, pielonefritis aguda obstructiva, pielonefritis aguda simple, lumbo-ciatalgía, rotura de aneurisma aorta abdominal.
Organización datos según Virginia Henderson.
- Necesidad oxigenación; no precisa oxigenoterapía.
- Necesidad nutrición e hidratación; dieta normal hiposódica, no problemas con dentadura. No intolerancias alimentarias.
- Necesidad eliminación; hematuria, disminución cantidad orina y polaquiuria. No alteraciones en ritmo ni cantidad deposiciones.
No incontinencia urinaria ni fecal.
- Necesidad de mover y mantener postura; presenta dolor cólico que le impide movimientos.
- Necesidad de dormir y descansar; duerme 8 horas diarias sin dificultad. Estas últimas noches por dolor refiere descansar menos ya que el dolor le despierta.
- Necesidad de vestirse y desvestirse; sin alteraciones.
- Necesidad de mantener temperatura corporal; afebril.
- Necesidad de mantener higiene corporal; apariencia general e higiene adecuada.
- Necesidad de evitar peligros y entorno; consciente y orientado.
- Necesidad de comunicarse; sin alteraciones.
- Necesidad de vivir según sus creencias y valores; católico no practicante.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado; trabaja como electricista.
- Necesidad de participar en actividades recreativas; hasta ahora vida muy activa.
- Necesidad aprendizaje; Muestra ansiedad y preocupación por el diagnostico.
PLAN DE CUIDADOS.
Se realiza un plan de cuidados individualizado mediante taxonomía NANDA, NIC, NOC ajustado a las necesidades y particularidades del paciente.
(00132) Dolor r/c embarazo m/p conducta expresiva, informe verbal de dolor, postura para evitar dolor.
NOC;
1605 Control del dolor.
160502 Reconoce comienzo del dolor.
160501 Reconoce factores causales.
160503 Utiliza medidas preventivas.
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
160508 Utiliza recursos disponibles.
160509 Reconoce síntomas asociados al dolor.
2102 Nivel de dolor.
210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210221 Frotarse el área afectada.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210224 Muecas de dolor.
NIC;
1400 Manejo del dolor.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad, severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias.
Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la expresión de dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia de dolor sobre la calidad de vida
Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
Enseñar los principios de control del dolor.
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
2210 Administración de analgésicos.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía, dosis e implicar al paciente.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la severidad del dolor.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos.
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar analgesia.
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en decisiones sobre el alivio del dolor.
2380 Manejo medicación.
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción
médica y/o protocolo.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administración del paciente.
Observar efectos terapéuticos de la medicación del paciente.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
(00004) Riesgo de infección m/p alteración de las defensas.
NOC;
0703 Severidad de la infección.
070333 Dolor.
070311 Malestar general.
070332 Pérdida de apetito.
070324 Colonización en urocultivo.
070326 Aumento leucocitos.
1824 Control del riesgo; proceso infeccioso.
192401 Reconoce el riesgo personal de infección.
192402 Reconoce las consecuencias personales asociadas a la infección.
192403 Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección.
192405 Identifica signos y síntomas que indican un riesgo potencial.
192407 Identifica estrategias para protegerse frente a otros con una infección.
192408 Controla conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infección.
192416 Práctica estrategias de control de la infección.
192419 Práctica acciones para promover la ingesta de líquidos.
192420 Controla cambios en el estado de salud general.
192423 Utiliza fuentes acreditadas de información.
1609 Conducta terapéutica; enfermedad.
160901 Cumple precauciones recomendadas.
160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado.
160904 Cumple el nivel de actividades prescritas.
160905 Cumple el régimen de medicación.
160911 Supervisa los cambios en el estado de enfermedad.
NIC;
6550 Protección contra infecciones.
Observar los signos y síntomas de infección.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Mantener medidas de asepsia.
Obtener muestras de cultivo.
5606 Enseñanza individual.
Establecer compenetración.
Establecer la credibilidad del educador.
Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica.
Proporcionar ambiente que conduzca al aprendizaje.
6540 Control infecciones.
Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
Instruir al paciente sobre la técnica del lavado de manos.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados al paciente.
Administrar terapia de antibióticos, si procede.
Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
(00016) Deterioro eliminación urinaria r/c infección del tracto urinario m/p polaquiuria, hematuria y disminución cantidad orina.
NOC;
0503 Eliminación urinaria.
050301 Patrón de eliminación.
050303 Cantidad de orina.
050304 Color de la orina.
050306 Claridad de la orina.
050307 Ingesta de líquidos.
050305 Partículas visibles en la orina.
050331 Micción frecuente.
050311 Chorro de orina con urgencia.
NIC;
0590 Manejo eliminación urinaria.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Explicar al paciente signos y síntomas de infección.
Enseñar al paciente a beber líquidos.
(00126) Conocimientos deficientes enfermedad r/c mala interpretación de la información.
NOC;
1803 Conocimientos proceso enfermedad.
180302 Proceso de enfermedad.
180305 Factores de enfermedad.
180306 Signos y síntomas de la enfermedad.
180308 Medidas para minimizar la progresión de la enfermedad.
180309 Complicaciones de la enfermedad.
NIC;
5602 Enseñanza proceso enfermedad.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado.
Describir el proceso de enfermedad, si procede.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
Enseñar al paciente medidas para controlar / minimizar síntomas, si procede.
(00146) Ansiedad r/c cambios en el estado de salud m/p expresión de preocupación.
NOC;
1211 Nivel de ansiedad.
121105 Inquietud
121118 Preocupación.
121104 Distrés.
121108 Irritabilidad.
121117 Ansiedad verbalizada.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140204 Busca información para disminuir la ansiedad.
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
1300 Aceptación estado de salud.
130007 Expresa sentimientos sobre estado de salud.
130001 Tranquilidad.
130003 Calma.
130010 Superación de la situación de salud.
NIC;
5820 Disminución de la ansiedad.
Ayudar a la paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
5270 Apoyo emocional.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad y tristeza.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir las respuestas habituales a los miedos.
Abrazar o tocar a la paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad o tristeza.
5510 Educación sanitaria.
Identificar factores externos e internos que puedan mejorar o disminuir motivación de conductas sanitarias.
Formular objetivos del programa de educación sanitaria.
Evitar el uso de técnicas que produzcan miedo
EVOLUCIÓN;
Se elabora un plan de cuidados para disminuir controlar el dolor por cólico renal rebelde al tratamiento. Se realizó educación sanitaria a la paciente.
Se consigue mejoría con perfusión de analgesia. Se realiza una nueva analítica en la que se valora un empeoramiento de la función renal y se deja en observación.
Se aumenta sueroterapia por realizar diuresis de 900cc en 12 horas.
Se recomienda ingesta hídrica.
Tras observación se realiza una nueva analítica de control en la que se observa mejoría y el dolor está controlado con la bomba de perfusión por lo que se decide dar el alta al paciente.
Tratamiento al alta paracetamol alternado con nolotil.
CONLUSIONES;
El plan de cuidados permite la atención individualizada del paciente y mejor trabajo en equipo para su continuo seguimiento. Se logra con estos objetivos e intervenciones aliviar el dolor y proporcionarle una educación sanitaria para evitar prevenir una posible infección mayor.
Bibliografía;
- (American psychological association) : Herdman. T.h. (2012) (Ed.) NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2012 -2014 . Barcelona: Elsevier
- Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009.
- Moorhead, Johnson, Maas & Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009.