Cefalea post-punción dural en pacientes obstétricas: Una revisión sobre diagnóstico y manejo
Autora principal: Michelle Muñoz Cisneros
Vol. XX; nº 10; 499
Post-dural puncture headache in obstetric patients: A review of diagnosis and management
Fecha de recepción: 15 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 14 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 499
Autores:
Michelle Muñoz Cisneros. Médica Cirujana, investigadora independiente. San José, Costa Rica. Orcid https://orcid.org/0009-0003-1764-8639
Joseph Cruz Niebla. Médico Cirujano, investigador independiente. San José, Costa Rica. Orcid https://orcid.org/0009-0007-4398-1389
Andrés Ramírez Rojas. Médico Cirujano, investigador independiente. San José, Costa Rica. Orcid https://orcid.org/0009-0001-2488-2031
Mélany Villalobos Galagarza. Médico Cirujana, investigadora independiente. San José, Costa Rica. Orcid https://orcid.org/0009-0002-3956-2150
Carolina McLean Castro. Médico Cirujana, investigadora independiente. San José, Costa Rica. Orcid https://orcid.org/0009-0005-8399-038
José Rolando Duran Rodríguez. Médico Cirujano, investigador independiente. San José, Costa Rica. Orcid https://orcid.org/0009-0003-8926-8352
Resumen:
La cefalea post-punción dural (CPPD) es una complicación asociada al uso de anestesia neuroaxial ya sea accidental o intencional, debido a la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del sitio de punción. El cuadro clínico se caracteriza por estar acompañado de rigidez nucal y síntomas auditivo/vestibulares. Se presenta en un 0,5-1.5% de las pacientes obstétricas, donde un 50-80% desarrollan CPPD. Los factores de riesgo de clasifican en modificables y no modificables, entre ellos se encuentra la edad, sexo, antecedentes de cefalea, características de la aguja, número de intentos de punción y experiencia de quien realiza el procedimiento. El tratamiento de esta entidad es sintomático y debe instaurarse apenas se haga el diagnóstico, debido a que de esta manera se evita la aparición de complicaciones graves. En caso de que el manejo conservador no genere alivio, se utilizan técnicas intervencionistas como la colocación del parche hemático autólogo o bloqueo del ganglio esfenopalatino o del nervio occipital mayor.
Palabras clave:
Cefalea post-punción, anestesia obstétrica, parche hemático epidural, tratamiento cefalea post-punción
Abstract:
Post-dural puncture headache (PDPH) is a complication associated with the use of neuraxial anesthesia, whether accidental or intentional, due to the leakage of cerebrospinal fluid (CSF) through the puncture site. The clinical picture is characterized by nuchal rigidity and auditory/vestibular symptoms. It occurs in 0.5–1.5% of obstetric patients, with 50–80% developing PDPH. Risk factors are classified as modifiable or non-modifiable, including age, sex, history of headache, needle characteristics, number of puncture attempts, and experience of the person performing the procedure. Treatment for this condition is symptomatic and should begin as soon as the diagnosis is made, as this helps prevent the development of serious complications. If conservative management fails to provide relief, interventional techniques such as autologous blood patch placement or sphenopalatine ganglion or greater occipital nerve block are used.
Keywords:
Post-dural puncture headache, obstetric anesthesia, epidural blood patch, treatment of post-puncture headaches
Introducción:
La cefalea post-punción dural (CPPD) corresponde a la complicación neurológica más frecuente relacionada con el bloqueo neuroaxial. En el año 1899 August Bier presentó el primer caso de CPPD, la cual atribuyó a la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) y describió que el cuadro presentaba un componente ortostático; ya para el año 1900 se habían presentado una gran cantidad de casos (1,2,3).
Se ha descrito que la punción dural no intencionada con una aguja epidural, se presenta en un 0,5-1.5% en pacientes obstétricas y de estos el 88% desarrollan CPPD. Sin embargo, la incidencia es variable, puesto que está en función de la técnica empleada, calibre de la aguja, diseño de la punta de la aguja, experiencia del anestesiólogo y características propias de la paciente (4,5,6,7).
La explicación que ha sido aceptada a lo largo de los años para la aparición de la CPPD corresponde a la alteración hidrodinámica del LCR debido a una lesión de la aracnoides que causa la salida del mismo. Según la clasificación de la International Headache Society (ICH-S) en su tercera edición, se define esta entidad como una cefalea secundaria a la disminución de la presión del LCR que puede aparecer en un lapso de 5 días. La ICH-S establece una serie de criterios que deben de cumplirse para hacer el diagnóstico de CPPD, para de esta manera ayudar al clínico a identificar este cuadro y abordarlo de manera oportuna(4,5).
Con el paso de los años han surgido una serie de medidas de prevención, así como de tratamiento; no obstante, la CPPD sigue teniendo un importante impacto en la morbilidad y casos de hospitalización. La población obstétrica se ve principalmente afectada debido al impacto que tiene el cuadro clínico en la experiencia del periodo posparto y en el adecuado desarrollo del binomio madre-hijo, así como aumento de riesgo de complicaciones como hematoma subdural, trombosis venosa cerebral, cefalea persistente, lumbalgia, depresión, entre otros (3,8).
El objetivo de este trabajo se centra en describir las características clínicas de esta complicación para hacer un diagnóstico adecuado y en el tiempo oportuno, para así implementar medidas terapéuticas y mejorar la recuperación de las pacientes.
Metodología:
Se realizó una revisión bibliográfica utilizando el buscador académico de Google Scholar, así como bases de datos de revistas científicas PubMed, Embase, y Cochrane Library, artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. En la búsqueda se utilizaron palabras clave como: cefalea post-punción dural, anestesia obstétrica, parche hemático epidural, manejo cefalea post-punción dural. Para lo cual se seleccionaron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas publicadas entre 2017 y 2025 en idioma español e inglés. Por último, se excluyeron estudios que fueran previos a 2015.
Fisiopatología:
No se ha logrado demostrar aún la causa exacta que ocasiona la aparición de la cefalea post-punción dural; sin embargo, desde 1956 el cuadro clínico se ha adjudicado a la disminución de la presión intracraneal (PIC) por la fuga de líquido cefalorraquídeo a través del sitio de la punción. Lo anterior se puede explicar por medio de la teoría de Monro-Kellie, la cual establece que el cráneo es una estructura rígida que contiene tejido cerebral, sangre y LCR, y cuando uno de estos disminuye el cuerpo buscará compensar para mantener una adecuado PIC (4,5,7).
De manera que, se presenta una vasodilatación venosa intracraneal mediada por la activación de los receptores de adenosina y aumento del flujo sanguíneo cerebral, como efecto compensatorio a la hipotensión intracraneal, lo cual se ha logrado observar en estudios de imagen. Por otro lado, lo anterior sumado a la pérdida de soporte de brinda el líquido cefalorraquídeo, ocasiona un desplazamiento caudal de estructuras nerviosas o vasculares intracraneales en bipedestación lo cual también genera la aparición de la cefalea y síntomas auditivos/visuales (3,4,7).
Factores de riesgo:
Se han descrito una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de presentar CPPD, los cuales se pueden dividir en modificables y no modificables. Los factores no modificables que se han logrado identificar constituyen al sexo femenino, menor edad, bajo índice de masa corporal, antecedente de cefalea o de CPPD, embarazo, historia de tabaquismo, deshidratación y ansiedad (6,7,8,9).
En cuanto a los factores modificables se registra asociación con la cantidad de intentos requeridos para la punción, calibre y diseño de la aguja, orientación de la aguja en el espacio epidural, posición del paciente durante el procedimiento y la experiencia de quien lo realice. El estudio Weji menciona que, en las pacientes obstétricas, los factores que se han asociado principalmente con la aparición del cuadro clínico son los modificables especialmente las características de la aguja y la técnica empleada durante el procedimiento (6,7)
Las características de la aguja a tomar en cuenta constituyen el calibre y el tipo de la misma. Se registra que existe una relación directamente proporcional entre el calibre de la aguja y la incidencia de CPPD, donde a mayor calibre mayor será la incidencia. Por otro lado, el tipo de agujas se pueden dividir en traumáticas (Quincke, Tuchy, Levi) y atraumáticas (Whitacre, Sprotte, Greenne, entre otras), donde las primeras generan un corte en la duramadre por su punta en forma de bisel y las segundas por su forma redondeada no cortan, sino que separan las fibras de la duramadre generando así menor aparición de cefalea post punción dural debido a que hay menor fuga de LCR (3,8,10,11).
La orientación del bisel de la aguja también afecta la incidencia de la CPPD, donde si se realiza de forma perpendicular al eje espinal hay mayor incidencia debido a que hay mayor disrupción en las fibras. A su vez, se ha descrito que realizar la punción con el paciente sentado aumenta la probabilidad de aparición de CPPD en comparación a si se coloca a la paciente en decúbito lateral izquierdo (5).
Diagnóstico:
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de una cefalea intensa en región fronto-occipital que empeora con la bipedestación y mejora con el decúbito supino (componente postural), que suele aparecer 24-48h posterior a la punción lumbar; asociado con rigidez nucal en los músculos paravertebrales, tinnitus, pérdida auditiva, náuseas, vómitos o fotofobia. El diagnóstico de la CPPD es clínico; por lo que, se han descrito una serie de criterios que se deben de cumplir, los cuales son los siguientes: (3,6,8).
Cefalea intensa generalmente a nivel fronto-occipital que aumenta 15 minutos posterior a ponerse en pie y mejora 15 minutos después de acostarse (6,12).
Asociado a rigidez nucal o síntomas auditivos/vestibulares (hipoacusia, tinnitus, náuseas, fotofobia) (6,12).
Aparición en los primeros 5 días después de una punción lumbar (6,12).
Resolución espontánea en 1-2 semanas o 48 horas posteriores a la colocación del parche hemático (6,12).
De manera que, la CPPD se diagnóstica por sospecha clínica de las características antes expuestas donde se debe descartar otros diagnósticos diferenciales previamente. En el periodo posparto es fundamental diferenciar de otras causas de cefalea, puesto que hasta un 39% no están asociadas con la punción lumbar. Así como de otras posibles complicaciones neurológicas asociadas con la punción, para lo cual es fundamental la historia clínica y examen físico de la paciente (6).
No se requiere hacer estudios complementarios de forma rutinaria, a menos que exista duda diagnóstica, datos de focalización neurológica o ausencia de mejora una vez instaurado el tratamiento. En caso de que se presente alguna de estas situaciones, se podría hacer estudios de imagen como la resonancia magnética (1,6,12).
Manejo y tratamiento:
Una vez diagnosticada la cefalea post-punción dural, se recomienda instaurar medidas conservadoras en las primeras 24-48 horas y no realizar un manejo expectante debido a que el retraso en el tratamiento puede provocar la aparición de complicaciones neurológicas graves. Inicialmente en el abordaje se le debe explicar a la paciente la causa del cuadro que esta presenta, el curso de la misma, determinar la gravedad de los síntomas y las opciones de tratamiento las cuales se dividen en medidas conservadoras o invasivas (5,8).
Conservador
Se recomienda reposo relativo en decúbito supino, hidratación con líquidos por vía oral aproximadamente 1,5-2,5 L de agua al día, analgesia con paracetamol 1 g VO cada 8 horas, ibuprofeno 600 mg VO cada 8 horas, o esteroides como hidrocortisona y también el uso de cafeína 300 mg VO cada día (máximo de 900 mg en 24 horas y 200mg en periodo de lactancia). Lo anterior tiene un bajo nivel de evidencia; sin embargo, se sigue utilizando debido a que son medidas de soporte de bajo riesgo que (1,5,7).
Se contraindica el uso de cafeína en pacientes con preeclampsia, hipertensión arterial crónica, epilepsia, taquiarritmias, intolerancia o consumo 4 horas previas. Por otro lado, se debe considerar trombo profilaxis en el caso de aquellas pacientes con encamamiento total por la cefalea. (1,3,7).
Invasivo
Si no hay mejora clínica se considera utilizar medidas intervencionistas como la colocación de un parche hemático epidural (PHE), bloqueo del nervio occipital mayor o bloqueo ganglionar. El PHE consiste en inyectar 15-20 mL de sangre autóloga en el espacio epidural para crear un sello mecánico en la región que genera fuga de la duramadre, se recomienda realizarlo 24-72 horas al fallo en el tratamiento previo (1,3).
Se ha documentado que posterior a su colocación hay una mejora sintomática en el 70-98% de los casos en la población general, siendo de esta manera el tratamiento más efectivo en la CPPD. No obstante, en la población obstétrica se registra una menor eficacia terapéutica, donde se puede llegar a requerir la colocación de un segundo PHE. Esto se realiza en caso de que una vez transcurridas 24 horas con el primero la paciente haya presentado una mejora parcial de los síntomas (1,5).
Debido a que el PHE es un manejo invasivo, se pueden presentar una serie de complicaciones como lo es dolor lumbar o radicular, cervicalgia, incremento transitorio de la temperatura, trombosis de senos venosos, infección, cefalea, hematoma subdural o aracnoiditis. Su colocación está contraindicada ante la presencia de sepsis o infección local en el sitio de punción, coagulopatía, datos de hipertensión endocraneana o preeclampsia grave (1,3,7).
Otra medida intervencionista es utilizar técnicas regionales como bloqueo del nervio occipital mayor y del ganglio esfenopalatino. En el primero se inyecta una mezcla anestésica (2 mL bupivacaína al 0,5%, lidocaína 1% con 2 mL de dexametasona, 4 mL de bupivacaína 0,25% o 4 mL de bupivacaína al 0,25% con 20 mg de triamcinolona). En la segunda técnica se coloca una torunda con gel de lidocaína al 5% en las fosas nasales por 5-10 minutos (3,13).
Por otro lado, se ha registrado que solo un 14% de los hospitales en Norteamérica cuentan con un protocolo de manejo de CPPD y en el Reino Unido un 85%. En España se desarrolló un protocolo de manejo en el Hospital de Tenerife, el cual documentó resultados muy favorables en el diagnóstico y tratamiento precoz de la CPPD, en el cual se incluyeron una serie de especialistas dando así un abordaje integral (10).
Prevención:
Se pueden implementar diversas medidas para evitar o disminuir la probabilidad de aparición de la cefalea post-punción dural. Aquellas que están relacionadas con la técnica del procedimiento, el realizar el menor número de intentos de punción se ha logrado en los últimos años debido a la implementación del uso del ultrasonido el cual guía a la hora de identificar las estructuras. También utilizar agujas de pequeño calibre (25-27 G) atraumáticas, orientando el eje del bisel de forma paralela al eje espinal y retirar la misma con el estilete en su interior. Se documenta en varios estudios que estas medidas reducen la incidencia de CPPD, con una disminución del 11% a un 4,2% sin aumentar el riesgo de complicaciones en la técnica (6,14).
En caso de que durante la punción se documente pérdida de LCR se recomienda colocar un catéter intradural por 24 horas y analgesia a través de este. El uso de catéter intradural disminuye en un 38% la necesidad de tratamiento invasivo en la CPPD (1,3).
Conclusiones:
La anestesia epidural es un procedimiento que se realiza muy a menudo en pacientes obstétricas durante el momento del parto. La complicación que se asocia más frecuentemente a este procedimiento es la cefalea posterior a la punción dural, la cual conlleva una importante morbilidad. La explicación fisiopatológica aún no es clara; sin embargo, la hipótesis más aceptada en la actualidad se debe a salida de líquido cefalorraquídeo a través de una rasgadura en la duramadre, lo cual lleva a pérdida de presión y volumen. Para la aparición de esta, se asocian una serie de factores de riesgo ya ampliamente documentados en la literatura y en diversos estudios, donde al seguir las recomendaciones en cuanto a la elección de la aguja y la ejecución del procedimiento se tiene una menor incidencia de esta complicación.
Una vez diagnosticada esta afección es fundamental instaurar el tratamiento lo antes posible, puesto que tiene buen pronóstico, evitando a su vez la aparición posterior de posibles complicaciones. El manejo integral es fundamental para tener el mejor desenlace para la paciente en cuanto a su recuperación posparto, por lo que sería provechoso la implementación de un protocolo de manejo estandarizado a nivel hospitalario.
Referencias:
1. Melo Cruz M et al. Protocolo de profilaxis y tratamiento en la cefalea post-punción dural (CPPD). Barcelona: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau; 2023 [citado 2025 Mar 22]. Disponible en: https://www.santpau.cat/documents/20195/423485/AN35_Protocolo_CPPD_1511233.pdf/c92d65ef-5395-2cf6-cefc-0f270850a59d?t=1700830793362
2. Cajina Urcuyo E., Mendoza Matamoros E., y Palacios Castillo N. Incidencia de cefalea post punción dural en pacientes obstétricas sometidas a cesárea bajo bloqueo subaracnoideo en posición sentada frente a decúbito lateral izquierdo en el Hospital Berta Calderón Roque durante el periodo de junio a diciembre del año 2019 [Tesis]. Managua: Universidad Autónoma de Nicaragua; 2019. Disponible en: https://repositorio.unan.edu.ni/id/eprint/15200/1/15200.pdf
3. Nuñez, M., Alvarez, C., Illescas, M., Pérez de Palleja, M., Spinelli, P., Boibo, R., Larzabal, N., y Morales E. Cefalea post punción dural en embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea ¿Problema actual o pasado? Anest Analg Reanim. 2017; 30 (2): 1-16. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/aar/v30n2/1688-1273-aar-30-02-00061.pdf
4. Plaza A., Masgoret P., Marrero R, Obach., y Sola E. Cefalea post-punción dural (CPPD) en obstetricia. Protocolo de profilaxis, tratamiento y seguimiento. Barcelona: Fetal Medicine Barcelona; 2024: 1-21 [citado 2025 Mar 22]. Disponible en: https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/09/Cefalea-postpuncion-dural-en-obstetricia-23092024.pdf
5. Lopez Mendoza, M. Revision sobre efectividad y seguridad en adultos del bloqueo tópico del ganglio esfenopalatino para el tratamiento de la cefalea postpunción dural [Tesis]. San José: Costa Rica; 2020. Disponible en: https://www.kerwa.ucr.ac.cr/server/api/core/bitstreams/3b330023-9275-4305-825d-99c26653aedb/content
6. Rodríguez-Camacho M., Guirado-Ruiz, P.A., y Barrero-Hernández, F.J. Factores de Riesgo en la cefalea pospunción dural. Revista Clínica Española. 2023; 223(6): 331–339. doi:10.1016/j.rce.2023.03.006.
7. Pérez Herrero MA. Abordaje de la cefalea post punción dural. ¿Es posible evitarla o minimizarla? Revista de la sociedad española multidisciplinar del dolor. 2023; 3:105-113. doi: 10.20986/mpj.2023.1046/2023.
8. Chacón Campos N., Pizarro Madrigal M., y Guerrero Hines C. Cefalea post punción dural. Revista Medica Sinergia. 2022; 7 (6): 1-8. doi: doi.org/10.31434/rms.v7i6.847.
9. Castell Jimeno, Peñas Palomo, Pretus Rubio y Mariscal Flores. Cefalea post punción. Factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Revista Electrónica Anestesiar. 2023; 15 (3): 1-8. Disponible en: https://revistaanestesiar.org/index.php/rear/article/view/1137/1414
10. M. B. Perdomo Perdomo, E. M. Carrillo González, S. Hernández González, A. Rodríguez Chimeno y E. Espinosa Domínguez. Experiencia clínica con la implantación de un protocolo multidisciplinar de cefalea post punción dural. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2020; 27(2): 133-137. doi: 10.20986/resed.2020.3782/2019
11. Bedoya-Jaramillo, T.M., Vásquez Trespalacios, E.M. and Vasco-Ramírez, M. Cefalea post punción dural. Revista Chilena de Anestesia. 2022; 49(1): 92-102. doi:10.25237/revchilanestv49n01.07.
12. American Society of Anesthesiologists. Statement on post-dural puncture headache management. 2025. Disponible en: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-post-dural-puncture-headache-management.
13. Caicedo Salazar J., y Rios Medina A. Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de la cefalea postpunción dural. Colombian Journal of Anesthesiology. 2021; 49 (3): e951. doi: https://doi.org/10.5554/22562087.e951
14. Maranhao B, Liu M, Palanisamy A, Monks DT, Singh PM. The association between post-dural puncture headache and needle type during spinal anesthesia: a systematic review and network meta-analysis. Anesthesia. 2021;76(8):1098-1110. doi: 10.1111/anae.15320.
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