Cefalea postpunción dural: revisión bibliográfica actualizada

Cefalea postpunción dural: revisión bibliográfica actualizada

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XVIII; nº 15; 806

Post dural puncture headache: an updated bibliographic review

Fecha de recepción: 27/06/2023

Fecha de aceptación: 28/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 806

Autores: Eugenia Valle Vidal ¹, Cristina Lagen Coscojuela ¹, Carmen Bellido Bel ², Elena Delgado Blanco ³, Eduardo González Buesa ⁴, Cristina Usón Arqué ⁴, Marcos Álvarez Díez.⁵

¹ Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

² Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

³ Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁴ Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁵ Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Comarcal de Alcañiz. Alcañiz. España.

Resumen: la cefalea post-punción dural es la complicación más frecuente asociada a la realización de bloqueos neuroaxiales, principalmente en obstetricia. Se trata de una patología benigna y autolimitada en la mayor parte de los casos, aunque puede dar lugar a complicaciones si no realizamos un diagnóstico y tratamiento precoces. El tratamiento debe instaurarse en las primeras 24 horas del inicio del cuadro clínico y, en caso de que fracase, se sigue considerando como medida más efectiva el parche hemático epidural; su realización no debería demorarse más de 24-48 horas. Es de vital importancia saber reconocer la clínica del cuadro para establecer un diagnóstico acertado y poder diferenciarlo de otras etiologías de cefalea mucho más graves y que implican un riesgo potencial para la vida del paciente.

Palabras clave: punción neuroaxial, prevención, obstetricia, cefalea, corticoides, analgesia, parche hemático, diagnóstico diferencial.

Abstract: the post- dural function headache is the most common complication associated with neuraxial  blocks, mainly in obstetrics. Even though it involves a benign and self – limiting pathology in the majority of  cases, some complications might arise unless an early diagnosis and treatment are implemented. The treatment must be established within the first 24 hours of the start of signs and symptoms and in the event of it fails, the epidural blood patch is still considered the most effective measure; its fulfillment should not be delayed more than 24 – 48 hours. It is absolutely important  to be able to identify the clinical symptons to establish a correct diagnosis and to be able to differentiate it from other etiologies far more serious involving a potential risk to the patient’s life.

Keywords: neuroaxial puncture, prevention, obstetrics, headache, corticosteroids, analgesia, epidural blood patch, differential diagnosis.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre la cefalea postpunción dural, sus factores de riesgo, diagnóstico diferencial con otras entidades y tratamiento. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Introducción

La cefalea post-punción dural (CPPD) es la complicación más frecuente asociada a la anestesia locorregional (intradural y epidural). Su alta incidencia en la práctica clínica diaria (principalmente en el sector de la obstetricia), nos lleva a conocer su fisiopatología y manifestaciones clínicas para llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento precoces que alivien el dolor y la limitación de la vida diaria de nuestros pacientes (1, 2).

Se manifiesta con un dolor de cabeza de localización mayormente occipital o frontal, que empeora con la bipedestación y mejora con el decúbito. Puede asociarse a otros síntomas como náuseas, dolor lumbar, rigidez cervical, vértigo y alteraciones visuales o auditivas. Normalmente aparece en las 72 horas siguientes a una punción dural tras haber realizado una anestesia raquídea o bien de forma accidental durante una técnica epidural. El diagnóstico es clínico y el tratamiento varía en función de la gravedad de la cefalea y la limitación en la vida del paciente (2, 3). En casos leves ya no se recomienda realizar reposo ni sobre hidratación, sino una deambulación precoz, normo hidratación, terapia con corticoides y pautas de analgesia oral; en casos más debilitantes la opción más efectiva sigue siendo el parche hemático epidural (1, 2, 3).

Si bien la causa más frecuente de cefalea en el puerperio o tras realizar una técnica neuroaxial es la punción de la duramadre, no obstante es fundamental que el personal sanitario conozca esta complicación para poder llevar a cabo un diagnóstico diferencial  adecuado y descartar otras posibles causas de cefalea más graves y que implican un riesgo importante para el paciente (4).

A continuación se presenta un caso clínico de CPPD en el puerperio de una mujer tras haberse documentado salida de LCR a través de la aguja de Touhy mientras se realizaba una técnica epidural para control del dolor durante el parto. Se describe el caso, el diagnóstico y tratamiento llevados a cabo, así como la discusión y conclusiones en torno al mismo.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 33 años, sin antecedentes médicos de interés y sin alergias medicamentosas, gestante de 39+1 semanas a la que se le realiza una punción epidural para control del dolor durante el parto. En el momento de realizar la técnica, el anestesiólogo responsable advierte la salida de LCR a través de la aguja Touhy, por lo que retira la aguja y vuelve a intentar el procedimiento en un espacio vertebral diferente, consiguiéndolo sin complicaciones. Tras la punción accidental de la duramadre y la correspondiente explicación a la paciente de lo ocurrido y la posible aparición de cefalea en las horas siguientes, el parto transcurre sin incidencias.

Al cabo de aproximadamente 9 horas de realizar la técnica y ya en planta, la paciente comienza con un cuadro de cefalea opresiva a nivel occipital, bilateral, que empeora con la deambulación y mejora en decúbito supino. No presenta signos adicionales de focalidad neurológica o síntomas de tipo visual y auditivo en la exploración física. Dada la clínica sugestiva y el antecedente de punción dural accidental, se orienta el caso hacia una CPPD y se inicia analgesia oral con Paracetamol y Dexketoprofeno, tratamiento antiinflamatorio con Hidrocortisona y cafeína oral; además, se recomienda a la paciente evitar la deshidratación y el reposo absoluto.

Al cabo de 36 horas, la cefalea persiste a pesar de las medidas iniciadas, por lo que se propone a la paciente realizar un parche hemático epidural tras explicarle en qué consiste y sus posibles complicaciones. Tras aceptar el procedimiento, la paciente es trasladada a quirófano para llevarlo a cabo en condiciones de máxima esterilidad, objetivándose la desaparición inmediata de la clínica al finalizar el mismo. La paciente no volvió a presentar dolor durante su estancia hospitalaria ni tras el alta a su domicilio.

Discusión

La cefalea post-punción dural se considera la complicación más frecuente tras la realización de una técnica neuroaxial, ya sea por la punción de la duramadre durante una anestesia raquídea o bien por su punción accidental al llevar a cabo una técnica epidural (principalmente en obstetricia) (2, 3, 5, 6).

La incidencia de la CPPD varía de forma muy amplia en función de los factores de riesgo del paciente y del procedimiento que se realiza. Tras la anestesia raquídea se cifra en torno al 1-4%, aunque depende del tipo y calibre de la aguja utilizada. En el caso de una punción dural accidental en el transcurso de una técnica epidural, la incidencia de perforación de la duramadre se encuentra entre el 0.16-1,3% (en manos de anestesiólogos experimentados), pudiendo aparecer la cefalea hasta en un 88% de los casos. Es más frecuente en la población obstétrica (3, 6).

La causa exacta de la CPPD no se conoce con precisión, pero existen distintos mecanismos que la explican. La teoría más aceptada consiste en que la pérdida continua del LCR a través del orificio dural genera una pérdida de presión intratecal que a su vez implica venodilatación meníngea compensatoria y cefalea. Otra teoría considera que el dolor se produce como consecuencia de la tracción de vasos, nervios y meninges cuando disminuye esa presión de LCR. (2, 6).

Por último, existen también autores que defienden la participación de receptores de adenosina como posible fuente del dolor. Independientemente de la causa, el estímulo nociceptivo se transmite por el V par craneal (rama frontal del nervio trigémino) hasta la región frontal y periorbitaria, por los pares IX y X (nervios glosofaríngeo y vago) a la occipital y por las raíces cervicales C2 y C3 a las zonas del cuello y hombros. En ocasiones los pares craneales III, IV, VI (diplopía) y VIII (tinnitus, hipoacusia), también pueden verse afectados (6).

Los principales factores de riesgo que se han relacionado con esta entidad en los diferentes estudios realizados son:

• No modificables:
  • Sexo femenino: varios estudios han demostrado que las mujeres no gestantes pueden sufrir CPPD con el doble de probabilidad que los varones (2,6).
  • Embarazo: se ha descrito en gestantes una mayor vasodilatación cerebral en respuesta a la hipotensión arterial que se produce tras la pérdida de LCR; esto podría explicarse por los niveles más elevados de estrógenos. También se ha descrito que el aumento de presión del LCR durante el trabajo de parto puede dar lugar a una mayor fuga en caso de punción de la duramadre y por tanto a un mayor riesgo de cefalea (2, 3, 6).
  • Edad: más frecuente en edades comprendidas entre los 18 y los 40 años, posiblemente debido a un endurecimiento de la duramadre que evita la pérdida de LCR y a una menor reactividad de los vasos meníngeos ante los cambios de presión (2).
  • Antecedentes personales de cefalea: algunos estudios han evidenciado su relación con un aumento de la incidencia. No obstante en otros tantos no se ha observado esta relación. (1).
  • Índice de masa corporal bajo (IMC menor a 25): si bien algunos estudios han relacionado un menor peso corporal con un menor riesgo de cefalea, otros no han podido establecer esta relación, por lo que los estudios no se consideran concluyentes (3).
• Modificables (3, 4, 5, 6):
  • Punta de la aguja: se recomienda el uso de agujas espinales de tipo punta de lápiz (Whitacre y Sprotte) dada la menor incidencia de CPPD demostrada con respecto a las de punta cortante afilada (Quincke).
  • Calibre de la aguja espinal: se considera directamente proporcional a la consecuencia de CPPD, siendo la incidencia del 40% con el uso de un calibre entre 20-22G, y del 12% entre el 24-27G. Las agujas con calibres mayores a 27G se consideran técnicamente muy difíciles de utilizar, por lo que consideramos un calibre óptimo el comprendido entre 25-27G.
  • Número de intentos y experiencia del anestesiólogo (o médico que realiza la punción lumbar diagnóstica).
  • Orientación del bisel: la probabilidad de cefalea es el doble en caso de utilizar un bisel en dirección perpendicular con respecto a si se utiliza de forma paralela a las fibras de la duramadre.

La prevención de la cefalea por lo tanto se basa en una punción cuidadosa, con una aguja tipo punta de lápiz y un calibre 27G a ser posible. Se discute la orientación del bisel, la experiencia del anestesiólogo, el horario de punción o el antecedente de una CPPD (6).

La sintomatología clásica de la CPPD consiste en un dolor frontal, fronto-temporal u occipital, que mejora en decúbito, empeora con la deambulación y que puede generalizarse con el paso de las horas. Se describe como una cefalea opresiva bilateral, profunda y no pulsátil, que puede acompañarse hasta en un 70% de los casos de otros síntomas como: náuseas, vómitos, rigidez cervical, tinnitus, diplopía, hipoacusia o fotofobia (1, 2, 3, 6).

La clasificación de Lybecker nos permite catalogar los tipos de cefalea en cuatro grados según sea su intensidad (6):

• Grado 1 o CPPD leve: cefalea postural que restringe ligeramente la actividad. Ausencia de postración y sin síntomas asociados.
• Grado 2 o moderada: limita la actividad diaria, el paciente se encuentra postrado la mayor parte del día. Puede tener síntomas asociados.
• Grado 3 o grave: cefalea postural que hace al paciente estar encamado durante todo el día y que se acompaña siempre de síntomas asociados. En este caso el parche hemático estaría indicado.

El diagnóstico se basa en la identificación de la clínica típica junto con el antecedente de una punción neuroaxial. Aproximadamente el 90% de los casos ocurren dentro de las 72 horas posteriores a la misma, aunque se han descrito algunos iniciados hasta 2 semanas después su realización. La indicación de técnicas de neuroimagen como TAC o RMN craneal no se lleva a cabo a menos que el objetivo consista en excluir diagnósticos alternativos (2, 3).

Es de vital importancia realizar siempre un diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden estar relacionadas o no con la punción dural y que pueden ser graves y/o potencialmente mortales (2, 3, 6):

• Hematomas intracraneales (subdural, epidural e intraparenquimatoso): cefalea de inicio brusco, que no se modifica con la postura y que suele verse acompañada de náuseas, vómitos, convulsiones y focalidad neurológica motora o sensitiva. Debemos sospecharlo si la cefalea no mejora al cabo de 5-7 días, si deja de cambiar con la postura o si aparece algún tipo de focalidad neurológica no presente en los días previos.
• Cefalea en el contexto de preeclampsia/eclampsia: se acompaña de hipertensión arterial.
• Migraña: no cambia con la postura del paciente.
• Angiopatía cerebral postparto: producida por un vasoespasmo cerebral tras un parto normal que cursa con cefalea, convulsiones y déficit neurológico.
• Neumoencéfalo: como consecuencia de realizar una anestesia epidural mediante la técnica de pérdida de resistencia con aire.
• Meningitis: focalidad neurológica y fiebre (en algunos casos).
• Síndrome miofascial.
• Intoxicación por anestésicos locales.

Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento debe ser individualizado en función de las características de nuestro paciente y la limitación de su calidad de vida. Es importante desde el punto de vista clínico y médico legal que exista un apoyo “psicológico”, de manera que se informe al paciente previamente a la realización de la técnica y posteriormente si se ha producido una punción accidental de la duramadre (en el caso de una anestesia epidural o si la perforamos con el introductor de la aguja espinal):

• Tratamiento no invasivo o conservador (en casos de CPPD leve) (2, 3, 6, 7):
  • Deambulación precoz: en contra de la recomendación de realizar reposo que se hacía con anterioridad; se ha demostrado que no aporta mayor beneficio.
  • Medidas posturales: no hay evidencia científica que demuestre los beneficios de mantener al paciente en decúbito supino. Se propone el decúbito prono como una forma de aumentar la presión abdominal y epidural; no obstante en el caso del puerperio no se trata de una postura cómoda.
  • Hidratación abundante: no ha demostrado aumentar la producción de LCR como se creía, por lo que se recomienda mantener un balance hídrico dentro de la normalidad (la deshidratación sí ha demostrado empeorar el cuadro clínico).
  • Faja de compresión abdominal: su mecanismo de acción consiste en aumentar la presión abdominal de manera que al aumentar la presión en el plexo venoso epidural también lo hace la del LCR disminuyendo así la tracción sobre las estructuras cerebrales y mejorando la cefalea. No es cómoda ni fácil de tolerar.
  • Analgesia oral: los fármacos más utilizados son el Paracetamol, Tramadol y antiinflamatorios no esteroideos.
  • Corticoides (Hidrocortisona): utilizados para frenar la respuesta inflamatoria secundaria a la tracción meníngea. Se recomienda administrar una dosis de carga de 200 mg intravenosa seguida de tres dosis de 100 mg cada 8 horas durante dos días. No se recomienda su uso en pacientes con hipertensión arterial, diabetes o presencia de úlceras gastrointestinales.
  • Cafeína: causa vasoconstricción cerebral que a su vez estimula la producción e LCR. En caso de cefalea moderada se administran 300 mg vía oral cada 12-24 horas o bien una dosis de 500 mg oral cada 24 horas. No se recomienda en pacientes con hipertensión arterial, arritmias cardiacas (principalmente taquiarritmias), cardiopatía estructural o trastornos epilépticos.
  • Agonistas de la ACTH: se han propuesto como tratamiento profiláctico en caso de objetivar salida de LCR accidental durante la realización de una técnica epidural. Actúan mediante cuatro mecanismos diferentes: incremento de la liberación de aldosterona con aumento del volumen intravascular, cierre del orificio dural por edema, aumento de la producción de LCR y posible incremento de la producción de betaendorfinas en el SNC. Ya existe evidencia de que la administración de Cosyntropin a dosis de 0,25 – 1 mg vía intramuscular o intravenosa disminuye la CPPD y la necesidad de parche hemático epidural.
• Tratamiento invasivo en casos de CPPD debilitante (2, 3, 7):
  • Parche hemático epidural: se considera el gold estándar y tratamiento definitivo en aquellos casos de cefalea moderada que persiste más allá de 24 horas y que no mejora a pesar del tratamiento conservador. Normalmente su realización alivia de forma casi inmediata el dolor. No se recomienda aplicarlo en cefaleas de menos de 24 horas de duración pero sí en las primeras 48-72 horas desde el inicio de los síntomas. La técnica consiste en realizar de nuevo la punción epidural (a poder ser en el mismo espacio intervertebral que la primera vez) para inyectar a través de la aguja de Touhy 10-20 ml de sangre autóloga y así cerrar el orificio existente en la duramadre; la desaparición del orificio dará lugar a un aumento de la presión del LCR y por lo tanto a la disminución de la tracción de estructuras intracraneales y cese del dolor. La técnica tiene que ser realizada en condiciones de máxima esterilidad (tanto la extracción de sangre del paciente como la instilación de la misma por vía epidural) (2, 3, 7).

Las complicaciones más frecuentes son la exacerbación inmediata de la clínica y dolor radicular (por acción irritante de la sangre), dolor moderado lumbar, dolor cervical y elevación transitoria de la temperatura que suelen durar de 24 a 48h. En estos casos se recomienda no continuar con la administración, si bien suelen ser complicaciones leves y transitorias que ceden con analgésicos del primer escalón terapéutico. Las complicaciones graves son mucho menos frecuentes, algunas de las cuales son: inyección subdural o intratecal de la sangre, somnolencia, acúfenos, vértigos, ataxia, convulsiones, parálisis del VII par craneal, infección epidural, aracnoiditis, hematoma subdural, trombosis de los senos venosos cerebrales, isquemia cerebral y/o síndrome de cauda equina (3, 7). En caso de aparición de fiebre o focalidad neurológica, la valoración del paciente debe ser mucho más exhaustiva para descartar la presencia de alguna de las complicaciones graves descritas (7).

Contraindicaciones de la técnica: negativa del paciente, sepsis, coagulopatía o trombocitopenia, infección por VIH, proceso oncológico, infección del sitio de punción y punción técnicamente muy dificultosa (2).

Conclusiones

La cefalea postpunción dural es la complicación más frecuente secundaria a la realización de una técnica neuroaxial como consecuencia de la perforación de la duramadre (ya sea de forma  accidental o deliberada). Conocer e intentar evitar los principales factores de riesgo van a determinar la disminución de su incidencia. Así mismo, saber reconocer el cuadro clínico es de suma importancia para iniciar las medidas terapéuticas necesarias y, sobre todo, para poder llevar a cabo un diagnóstico diferencial con otras causas de cefalea potencialmente mortales y que precisan de un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Como tratamiento definitivo y siempre y cuando no existan contraindicaciones, debemos ofrecer la posibilidad de realizar un parche hemático epidural que, en la mayoría de los casos, va a mejorar o interrumpir de forma inmediata los  síntomas de nuestro paciente.

Bibliografía

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