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Manejo de las cefaleas en Atención Primaria

Manejo de las cefaleas en Atención Primaria

RESUMEN

La cefalea es el motivo más frecuente de consulta neurológica en Atención Primaria y tiene un alta prevalencia en la población general. Las cefaleas se pueden dividir en cefaleas primarias, que son las más frecuentes, y cefaleas secundarias que suelen ser debidas a una enfermedad subyacente. Ante un paciente con cefalea lo primero que tenemos que hacer es descartar la gravedad, para ello nos debemos apoyar en la anamnesis y la exploración neurológica, que son los dos pilares básicos en el manejo de las cefaleas.

AUTORES

Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.

Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.

María Pilar Elías Villanueva. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Raquel Pelay Cacho. Médico Especialista en Medicina Interna.

Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo

 

DEFINICIÓN

Se denomina cefalea a toda sensación dolorosa localizada entre las regiones orbitaria y suboccipital, quedan excluidas las algias de las zonas maxilar, mandibular y de la columna cervical.

La cefalea se puede dividir en (Tabla 1):

– cefalea primaria: la cefalea representa en sí misma la enfermedad del paciente. Las cefaleas primarias son aquellas en las que las que no existe causa subyacente. El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y el examen clínico. No suelen ser necesarias otras exploraciones. Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña, cluster, cefalea tensional…)

– cefalea secundaria: la cefalea es un síntoma de otro proceso, el diagnóstico no dependerá de las características de la cefalea, sino que se establecerá en función de que exista una patología concreta a la que podamos atribuirla y a que exista una clara relación temporal entre ambas. Son aquellas en las que suele existir lesión subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad sistémica…). Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnóstico

EPIDEMIOLOGIA

En Occidente casi dos terceras partes de las personas consumen analgésicos por dolor de cabeza por lo menos una vez al año. Es el motivo más frecuente de consulta neurológica en Atención Primaria. Un 2% de los pacientes que acuden a los servicios de Urgencias es por este motivo, y es uno de las causas más frecuentes de consultas en las consultas de Neurología, suponiendo un 15-25% del total de consultas.

Las cefaleas tienen una alta prevalencia en la población general, el 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea algún día del año precedente, el 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable, el 12-13% de la población es migrañosa y el 4-5% de la población sufre cefaleas prácticamente a diario

Más del 90% son cefaleas primarias (migraña y cefalea tensional) y sólo un 1-2% de las cefaleas crónicas se deben a una enfermedad intracraneal (cefalea secundaria).

ACTUACIÓN ANTE UNA CEFALEA

Lo primero y más importante que debemos realizar es descartar la gravedad.

ANAMNESIS:

Es muy importante a la hora de establecer un diagnóstico ya que nos da muchos puntos clave. Interrogaremos sobre edad de comienzo de las cefaleas, antecedentes personales y familiares, antecedentes médicos, consumo de tóxicos…

Después interrogaremos sobre los siguientes ítems:

  1. Características del dolor:
  • Instauración: súbita ( signo de alarma), gradual o progresiva.
  • Frecuencia de las crisis: Diaria, semanal, mensual
  • Localización: hemicraneal, occipitonucal, oculoorbitaria, articulación temporo-mandibular, áreas faciales.
  • Cualidad: pulsátil, opresivo, punzante, lancinante, tenebrante, explosivo…
  • Duración: segundos, minutos, horas, días
  • Horario: matutino, vespertino, nocturno, un horario fijo
  • Intensidad: si le incapacita para las actividades de la vida diaria, si puede conciliar el sueño….
  1. Manifestaciones acompañantes: nauseas, vómitos, fotofobia, sonofobia, fiebre, pérdidas de conocimiento, diplopía, vértigo….
  2. Factores agravantes, desencadenantes o aliviadores :ejercicio físico ( migraña), coito, tos ( malformación de Arnold-Chiari), alcohol, menstruación, fármacos ( nitritos, anticonceptivos..), tacto sobre una zona gatillo ( neuralgia trigémino), posiciones de la cabeza ( la cefalea por hipotensión licuoral se desencadena por la bipedestación y se alivia con el decúbito)
  3. Discapacidad producida: personal, social, laboral
  4. Existencias terapéuticas previas ( sintomáticas o preventivas)
  5. Estudios diagnósticos previos ( neuroimagen…)
  6. Automedicación ( para saber si existe un abuso de analgésicos y de que fármacos en concreto)
  7. Estado anímico de la persona
  8. ¿Por qué ha decidido venir a la consulta en ese momento?

EXPLORACIÓN FÍSICA

– Inspección. Toma de TA. Auscultación cardiaca, pulmonar, craneal. Palpación arterias temporales, especialmente en mayores de 50 años. Otoscopia. Temperatura. Glucemia capilar

– Palpación y percusión sobre senos maxilares y frontal (para descartar sinusitis)

– Exploración articulación temporo-mandibular (para si existe disfunción)

– Exploración columna cervical

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

  • Nivel de conciencia
  • Valorar función cerebral: memoria, orientación autonomía para las actividades diarias de la vida diaria, atención, concentración, lenguaje
  • Exploración pares craneales:
    • Nervio olfatorio (I)
    • Nervio óptico (II): pupilas (reflejo directo e indirecto o consensuado), campimetría por confrontación para valorar el campo visual, fondo de ojo…
    • Pares craneales III, IV, V : siga el dedo….con el dedo hacer una H
    • Nervio Trigémino: tocar la cara.
    • III rama del trigémino: cerrar la mandíbula contra resistencia.
    • Nervio Facial (VII): Exploración de macizo superior (cerrar los ojos fuerte) y de macizo inferior (enseñar los dientes, hinchar los carrillos)
    • Nervio VIII ( oído)
    • Nervio IX (glosofaríngeo)
    • Nervio X ( vago) : con un depresor provocar reflejo nauseoso
    • Nervio XI (espinal): elevar hombros o girar la cabeza contra resistencia
    • Nervio XII( hipogloso) : sacar la lengua y moverla a los lados
  • Exploración vías largas: Tono y Cerebelo: dedo- nariz; talón-rodilla

– Exploración sistema motor: Mingachini y Barre

– Sensibilidad

– ROT:

Reflejos estiramiento muscular: Brazo: Biccipital (C5, C6), Triccipital (C6; C 8), Estilo-radial ( C5, C6). Piernas: Patenal o rotuliano ( L3, L5), Aquileo ( S1)

Reflejos superficiales: Corneal, nauseoso, abdominal, cutáneo –plantar (Babinsky negativo ( los dedos se flexionan) y positivo ( se extienden, es lo patológico)

Reflejos patológicos: Succión, hociqueo, presión, Babinsky

– Alteraciones de la marcha: Caminar, Marcha en tándem, Romberg: si está afectado el cerebelo con los ojos abiertos ya tiene Romberg positivo, si solo tiene Romberg positivo con los ojos cerrados existe afectación de cordones posteriores.

– Signos irritación meníngea: Rigidez de nuca (limitación a la flexión anterior de la cabeza), Signo de Brudzinski ( al movilizar el cuello hacia delante las piernas y muslos se flexionan), Signo de Kernig ( incapacidad para mantener extendidas las piernas al flexionar de forma pasiva las caderas)

CRITERIOS DE ALARMA

Los criterios de alarma son los siguientes:

– Cefalea intensa, de comienzo súbito

– Empeoramiento reciente de una cefalea crónica

– Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente

– Localización unilateral estricta (excepto cefaleas en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales)

– Cefaleas con manifestaciones acompañantes: trastornos de la conducta o del comportamiento, crisis epilépticas, alteración neurológica focal, papiledema, fiebre

– Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica

– Presencia de signos meníngeos

– Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural

– Cefalea que empeora con el sueño, el decúbito o las maniobras de Valsalva ( tos, estornudos…)

– Aura atípica

– Cefalea de características atípicas

– Cefalea refractaria a un tratamiento teóricamente correcto

– Cefalea en edades extremas de la vida (mayores de 50 años)

– Cefalea de presentación predominantemente nocturna

– Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estudios analíticos : Determinación VSG en mayores 50 años; Estudio de Hipercoagulabilidad : en pacientes con cefaleas provocada por una flebotrombosis cerebral o en pacientes con auras migrañosas prolongadas o atípicas; Confirmar / descartar la existencia de un proceso sistémico, identificar un proceso hematológico.

Radiología simple

Angiografía carotidea o cerebral ( hoy angioTAC, angioRM): para descartar una hemorragia subaracnoidea por rotura de una malformación vascular, de una disección carotídea o vertebral o de la vasculitis cerebral.

Electroencefalograma (EEG): Hoy en desuso.

Punción lumbar: para confirmar o descartar una infección del SNC (meningitis o encefalitis), ante la sospecha de un sangrado subaracnoideo en el que el TAC no haya sido concluyente Ante una cefalea no explicada en un paciente oncológico y en el que se hayan descartado otras etiologías… Ante la sospecha de una lesión estructural o si existe clínica de hipertensión endocraneal antes de hacer PL debemos tener un TAC craneal y un fondo de ojo.

Neuroimagen: Las indicaciones son: la historia clínica es atípica, hay datos que sugieren cefalea secundaria, existen criterios de alarma ó la exploración es anormal.

Indicaciones de TAC craneal: cefalea intensa de inicio explosivo ( cefalea en estallido), cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo, cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa, cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca, cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistémica, cefalea y signos / síntomas de hipertensión endocraneal, cefalea no clasificable por historia clínica y cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, o en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio.