Cetoácidos (cetoanálogos) e hidroxiácidos (hidroxianálogos) como complemento dietético en la insuficiencia renal crónica
Guillermo Murillo-Godínez. Medicina Interna
Introducción
Desde 1989, un estudio ya clásico, demostró que la restricción proteica en la dieta de los pacientes con insuficiencia renal crónica, disminuía su progresión (1). Sin embargo, dicha restricción contribuye a la desnutrición.
Por otra parte, hay limitaciones, sobre todo económicas, para ofrecer diálisis crónica y/o trasplante renal a todos los enfermos que lo requieren (2); por lo tanto, es necesario buscar opciones de tratamiento que por un lado se puedan aunar a la dieta hipoproteica, y que a su vez mejoren la nutrición, y que por otro lado enlentezcan la progresión del deterioro de la función renal al término de la necesidad de procedimientos sustitutivos (diálisis o trasplante). Una opción válida pudiera ser el suplemento dietético a base de análogos de aminoácidos.
Cetoácidos (cetoanálogos) e hidroxiácidos (hidroxianálogos) como complemento dietético en la insuficiencia renal crónica
Análogos de aminoácidos
El cetoácido o el análogo hidroxiácido es estructuralmente idéntico a su correspondiente aminoácido esencial, excepto que el grupo amino (NH2) está unido al segundo carbono alfa del aminoácido que es reemplazado por un grupo ceto o por un grupo hidroxilo, de manera respectiva. El cetoácido y el análogo hidroxiácido se transaminan a nivel intracelular utilizando energía proveniente de la dieta para convertirse en los aminoácidos respectivos, aunque una proporción de los análogos más bien se degrada en lugar de transaminarse (2, 3,4). Debido a que los cetoácidos y los hidroxiácidos carecen de grupo amino que contenga nitrógeno en el carbono alfa, estos compuestos proporcionan al paciente una carga de nitrógeno más baja. Como éstos se degradan en el cuerpo, debería generar menos productos de desecho que se acumulen en la insuficiencia renal (3).
Indicaciones, y dosis empleadas
Se menciona el empleo de los análogos de aminoácidos como suplemento dietético en los pacientes portadores de insuficiencia renal crónica progresiva, como opcional, desde el estadio 3b (depuración de creatinina de 30-44 ml/min/1.73 m2), y su empleó como necesario, cuando la dieta contiene <0.4 g/Kg/día de proteínas.La dosis recomendadas es de 1 tableta/5 kg/día (0.1 g/Kg/día), o sea, 4 a 8 tabletas, 3 veces al día, o 10 a 20 g (2,4,5,6). Se recomienda administrar el producto con las comidas, y no administrar concomitantemente con fármacos que forman compuestos poco solubles con el calcio (por ejemplo, tetraciclinas) (6). En cuanto a su uso en el embarazo, las afirmaciones son contradictorias: uno de los laboratorios fabricantes dice «no existen datos sobre su empleo en mujeres embarazadas» (9), mientras que en otra de las informaciones para prescribir dice «son evidentes las anormalidades en fetos humanos» (10).
Otras indicaciones mencionadas son: como coadyuvante en la encefalopatía porto-sistémica (insuficiencia hepática), en la hiperamonemia congénita, y en la enfermedad de McArdle (deficiencia de miofosforilasa, glucogenosis tipo 5) (6,9).
Resultados
Inicialmente se observó que en los enfermos con un deterioro renal más avanzado, aquellos que utilizaron cetoanálogos, mostraron una tasa de declinación un poco menor que los que sólo recibieron una dieta más baja en proteínas (7). Sin embargo, «en ambos grupos no hubo demoras en el tiempo de presentación de la nefropatía en la etapa terminal o el deceso» (8). Posteriormente se ha encontrado que pueden tener varios efectos benéficos: disminución de las toxinas urémicas, reducción de la proteinuria, prevención de la desnutrición, mejoría del metabolismo calcio-fosfato/hiperparatiroidismo, mejoría de la sensibilidad a la insulina, mejoría del perfil de lípidos, contribución a un mejor control de la presión sanguínea, retraso en el tiempo en que se requiere diálisis para tratar los síntomas urémicos, enlentecer la progresión de la insuficiencia renal crónica, y mejorar la calidad de vida (5,10,11,12,13); todo lo anterior, con algunos efectos colaterales: intolerancia gástrica (pirosis, náuseas), hipercalcemia, «que habitualmente resultan menores y raros al compararlos con sus potenciales beneficios» (2).
La disminución de las toxinas urémicas, se explicaría por permitir la «reutilización» de la urea sérica; la reducción de la proteinuria, el retraso en el tiempo en que se requiere diálisis para tratar los síntomas urémicos, y el enlentecimiento de la progresión de la insuficiencia renal crónica, se explicarían por el menor estímulo hemodinámico preglomerular; la prevención de la desnutrición, es por el aporte energético (aminoácido); y la mejoría del metabolismo calcio-fosfato/hiperparatiroidismo, es porque reducen la ingesta de fósforo e incrementan los niveles de calcio por el contenido de este elemento de su presentación (2); si hay una mejoría en la hemodinámica glomerular, y en la nutrición, es esperable una mejoría de la sensibilidad a la insulina, del perfil de lípidos, y del control de la presión sanguínea. Todo lo anterior, aunado a efectos colaterales menores, explicaría la mejoría de la calidad de vida.
Presentaciones comerciales
Existen en el mercado, por lo menos tres presentaciones comerciales: Ketosteril ® (laboratorio Fresenius ®) (dosis empleada en ensayos clínicos de 0.17 g/Kg/día) (14), Ketolog ® (laboratorio Claris ®), y Someral ® (laboratorio Columbia ®) (6); un aspecto prohibitivo para algunos pacientes, es su alto costo. En Méjico, está disponible en el Cuadro Básico del Sector Salud (clave 5304) (15).
Bibliografía
- Klahr S. The Modification of Diet in Renal Disease Study. N Engl J Med 1989 mar. 30;320:864-866
- Treviño BA, Romero LJ, Mondragón AL, Delfina R de los S. Efectos de la dieta muy baja en proteínas (DMBP) suplementada con cetoanálogos en insuficiencia renal crónica moderada. Nefrología Mex 1999;20(1):11-18
- Kople JD. Trastornos renales y nutrición, en: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Nutrición en salud y enfermedad. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V., México, 2002; II:1675
- Espinosa-Cuevas M de los A, Correa -Rotter R. Alteraciones renales y nutrición, en: Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, Pérez-Lisaur AB, Arroyo P. Nutriología médica. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.-Fundación Mexicana para la Salud, A.C., México, 2008:517
- Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P, Cupisti A, Ecder T, Fouque D, y cols. Keto Acid Therapy in Predialysis Chronic Kidney Disease Patients: Final Consensus. J Renal Nutr 2012 mar.;22(2S):S22-S24
- P. R. Vademécum (http://mx.prvademecum.com/producto.php?producto=11609)
- Wilkens KG. Nutrioterpia médica en trastornos renales, en Mahan LK, Escott-Stump S. Nutrición y dietoterapia de. Krause. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V., México, 2001:913-914
- Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW y cols. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. NEJM 1994 mar. 31;330(13):877-884
- Ketosteril ® (http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/19945.htm)
- Feiten SF, Draibe SA, Watanabe R, Duenhas MR, Baxmann AC, Nerbass FB, y col. Short-term effects of a very-low-protein diet supplemented with ketoacids in nondialyzed chronic kidney disease patients. Eur J Clin Nutr 2005;59:129–136
- Aparicio M, Bonilla ARD, Cupisti A, Fouque D, Fröhling P, Mitch WE, y cols. Nutritional Therapy in Patients with Chronic Kidney Disease: Protein-Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids. Am J Nephrol 2006;26(suppl 1):1–28
- Jungers P, Chauveau P, Ployard F, Lebkiri B, Ciancioni C, Man NK. Comparison of ketoacids and low protein diet on advanced chronic renal failure progression. Kidney Int 1987 oct.;22:S67-71
- Malvy D, Maingourd C, Pengloan J, Bagros P, Nivet H. Effects of severe protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure. J Am Coll Nutr 1999;18(5):481-486
- Fouque D, Mitch WE. Dietary Approaches to Kidney Diseases. Randomized, Controlled Trials in Patients with Nondiabetic Chronic Kidney Disease, en: Taal MW, Cherlow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner and Rector’s The Kidney. Elsevier Inc., Philadelphia, PA, 2012:2188
- Cuadro Básico del Sector Salud (http://www.medicamentos.com.mx/systemsccb/producto_preview.asp?idcb=5304)