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Choque séptico secundario a cistitis enfisematosa: caso clínico y revisión

Choque séptico secundario a cistitis enfisematosa: caso clínico y revisión

Autora principal: Berta Comeras Hernández

Vol. XX; nº 04; 114

Septic shock secondary to emphysematous cystitis: case report and review

Fecha de recepción: 12/01/2025

Fecha de aceptación: 18/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 114

Autores: Berta Comeras Hernández1, ⁠Inés Sebastián Sánchez2, Pablo Vadillo Martín3, Belén Gayán Benedet4, María Reyna Flores Ponce5, Blanca Asunción Macías Lusilla6, Nuria Fernández Iranzo7

  1. Centro de salud Cariñena, Zaragoza, España.
  2. Centro de salud Universitas, Zaragoza, España.
  3. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  4. Centro de salud Delicias Norte, Zaragoza, España.
  5. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos.Zaragoza, España
  7. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos.Zaragoza, España

Centro de trabajo actual: Centro de Salud Cariñena (Zaragoza, España).

Resumen: Este caso describe a un paciente de 70 años con cistitis enfisematosa, complicada con parada cardiorrespiratoria por shock séptico por bacteriemia por Escherichia coli. El cuadro se presentó como disnea de 24 horas de evolución, con dolor y distensión abdominal, y picos febriles de hasta 39’8ºC. La discapacidad sensorial del paciente dificultó la anamnesis y exploración físicas pero las pruebas complementarias realizadas permitieron establecer el diagnóstico así como optimización del tratamiento. Este caso destaca la importancia del diagnóstico de infecciones de tracto urinario y contemplación de complicaciones en pacientes con determinados factores de riesgo. Finalmente, subraya la necesidad de mejorar la estrategia de comunicación con personas con determinadas discapacidades para evitar errores derivados de una interacción incorrecta.

Palabras clave: cistitis, choque séptico.

Abstract: This report describes a 70-year-old patient with emphysematous cystitis, complicated by cardiorespiratory arrest due to septic shock caused by Escherichia coli bacteremia. The condition presented as 24 hours of progressive dyspnea, accompanied by abdominal pain, distension, and fever spikes up to 39.8°C. The patient’s sensory disability complicated the anamnesis and physical examination, but complementary tests allowed for an accurate diagnosis and optimization of treatment. This case highlights the importance of diagnosing urinary tract infections and considering complications in patients with specific risk factors. Finally, it underscores the need to improve communication strategies with individuals with certain disabilities to prevent errors arising from inadequate interaction.

Keywords: cystitis, septic shock.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiente las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción: La cistitis enfisematosa es una entidad infrecuente que afecta a la pared vesical y a los tejidos blandos paravesicales como complicación de un proceso infeccioso en el tracto urinario inferior. Tiene un curso benigno pero es potencialmente grave si no se detecta en fases tempranas y se instaura el tratamiento oportuno; con presentación de complicaciones en el 19% de los casos. Generalmente es secundaria a una infección de vías urinarias bajas, producida por gérmenes que por diferentes mecanismos producen gas localizado en la pared de la vejiga y, ocasionalmente, dentro de ella. Se encuentran asociados diferentes factores de riesgo como, por ejemplo, sexo femenino, edad avanzada, inmunosupresión y diabetes mellitus. Otros factores relacionados menos frecuentes son la vejiga neurógena, las fístulas, las infecciones urinarias recurrentes, la instrumentación urológica o de otro tipo (angioplastia coronaria transluminal percutánea) o cuadros de malignidad.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, dado que en la mitad de los casos se puede presentar con clínica típica de una infección del tracto urinario en la que destaca síndrome miccional con dolor hipogástrico, náuseas y/o vómitos. Algunos pacientes están asintomáticos, por lo que en el caso de diagnosticarse sería por hallazgo casual en pruebas solicitadas por otros motivos. En otros casos, la clínica consiste en signos y síntomas de hiperglucemia y, en algunas ocasiones puede aparecer un shock séptico sin foco.

Presentación del caso clínico: Paciente varón de 70 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, con factores de riesgo cardiovascular de diabetes mellitus tipo 2 (diagnosticada a los 40 años) con macroangiopatía: cardiopatía isquémica revascularizada (stent en tronco coronario izquierdo en 2013) y microangiopatía: retinopatía proliferativa (tratamiento láser en 2018). Antecedentes personales de meningitis en la infancia que dejaron como secuelas cierto grado de discapacidad intelectual y sensorial (sordomudez), insuficiencia venosa crónica en extremidades inferiores, retención aguda de orina en diciembre de 2022 tras intervención de fractura ósea. Intervenido quirúrgicamente en diciembre de 2022 de reducción cerrada y colocación de fijador externo de fractura de meseta tibial derecha, relleno con injertos de cresta liofilizada en dicha localización. En tratamiento habitual con omeprazol 40 mg diario, insulina degludec 44 UI por la noche, dulaglutida 1’5 mg una inyección semanal, dapaglifozina 10 mg cada 12 horas y tamsulosina 0.4 mg diario. El paciente está institucionalizado en una residencia para personas con discapacidad intelectual. Dependiente para actividades básicas de la vida diaria.

El paciente es llevado al Servicio de Urgencias por presentar cuadro de disnea con dolor y distensión abdominal así como picos febriles de hasta 39’8ºC de 24 horas de evolución. En la institución en la que reside habían realizado tira reactiva de orina con resultado compatible con infección del tracto urinario. La entrevista y exploración físicas del paciente son dificultosas debido a su discapacidad intelectual y sensorial, así como la limitación de la movilidad. A su llegada presenta cifras de presión arterial de 76/56 mmHg, frecuencia cardíaca de 46 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno basal de 92%, temperatura de 35ºC y glucemia capilar de 74 mg/dL. A la exploración, el paciente se encontraba consciente, receptivo y perceptivo; destacando mal estado general, con cierta palidez mucocutánea y deshidratación de mucosas; hipoventilación bibasal sin ruidos patológicos sobreañadidos; en el abdomen llamaba la atención una gran distensión, timpanismo, ausencia de peristaltismo, dolor a la palpación superficial sin focalizar en ningún cuadrante, defensa a la palpación, con signos de Blumberg y Murphy negativos. Dada la inestabilidad hemodinámica del paciente y la posible sepsis de origen urinario, se le realizó una batería de pruebas complementarias, incluyendo analítica sanguínea, analítica de orina, hemocultivos, urocultivo, radiografías de tórax y abdomen, así como tomografía computarizada toracoabdominal tras los hallazgos obtenidos en las previas. En la analítica sanguínea destaca acidosis metabólica con pH 7.17, HCO3 11.4 mmol/L, lactato basal de 9 mmol/L, insuficiencia renal aguda con creatinina 3.17 mg/dL y urea 89 mg/dL, coagulopatía con tiempo de protrombina de 18 segundos, actividad de protrombina de 55%, INR 1.58, tiempo de tromboplastina parcial de 43.8 segundos; además de reactantes de fase aguda elevados con proteína C reactiva mayor de 350 mg/dL, procalcitonina mayor de 100 µg/L, leucocitosis de 19500/mm3 con desviación izquierda (68%). En el sedimento de orina se observan 4-6 hematíes por campo, más de 100 leucocitos por campo y flora bacteriana muy abundante. En la tomografía computarizada se observaron la presencia de derrame pleural derecho de escasa cuantía y globo vesical con burbujas de aire intraparietal en pared posterolateral derecha que podría corresponder con posible cuadro de cistitis enfisematosa con trabeculación de la grasa perivesical subyacente (Ver Imagen nº 1). Posteriormente se obtuvieron los resultados de los diferentes cultivos extraídos en Urgencias con aislamiento de Escherichia coli.

Durante su estancia en Urgencias y tras la administración de antibioterapia de amplio espectro y el inicio de fluidoterapia para reposición hídrica, el paciente presenta mala evolución, presentando parada cardiorrespiratoria en asistolia que, tras soporte vital inmediato, consigue recuperar ritmo sinusal y respiración espontánea.

El paciente permaneció ingresado inicialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde sus primeras 24 horas estuvieron marcadas por un profundo shock séptico con gran inestabilidad hemodinámica y acidosis severa con hiperlactacidemia, El paciente evolucionó de forma favorable con el tratamiento administrado y fue dado de alta unas semanas más tarde.

Discusión: Este caso representa un complejo ejemplo de cistitis enfisematosa, en el que el paciente presenta complicaciones de gravedad, sin embargo, debido al establecimiento de una sospecha diagnóstica rápida e inicio precoz de tratamiento con reposición hídrica y antibioterapia empírica, el paciente evolucionó de forma favorable. Cabría destacar también, que el paciente presentaba condicionamiento a la hora de expresarse, con lo cual hubo dificultades a la hora de extraer información y, en segundo lugar, no estaba acompañado por las personas que se encargan de cuidarlo y que habían observado tanto la clínica como los cambios con respecto al estado basal1.

La cistitis enfisematosa es una entidad poco frecuente, con un diagnóstico difícil, dado que no se puede establecer mediante criterios clínicos ni imágenes radiológicas básicas. Suele cursar de forma leve, pero en ocasiones, pueden acontecer complicaciones potencialmente mortales como, por ejemplo, el shock séptico1. La manifestación clínica es muy variable pero el síntoma más frecuente con el que suele dar inicio el cuadro es dolor abdominal, síndrome miccional y hematuria2.

En esta entidad, los microorganismos más frecuentes aislados son Escherichia coli (con una prevalencia del 70-75% de los casos), Klebsiella pneumoniae (20-30% de los casos) y Enterobacter aerogenes, entre otros. La fisiopatología no está completamente aclarada pero se cree que la producción de gas se debe a la presencia de los gérmenes mencionados anteriormente, que son capaces de producir CO2 por fermentación de la glucosa, la cual se encuentra presente en altas concentraciones en la orina y los tejidos de los pacientes. Esto favorece la acumulación de radicales ácidos que reducen el pH local y permite que esas mismas bacterias conviertan los ácidos en CO2 mediante unas enzimas específicas de las que son poseedoras. Este gas aumenta la presión local, repercutiendo negativamente sobre la circulación y facilitando la isquemia de los tejidos adyacentes; lo cual favorece un mayor crecimiento bacteriano3,4.

Es de especial importancia tener una alta sospecha en pacientes que presenten factores de riesgo o en aquellos que no respondan al tratamiento médico habitual, con el fin de realizar los estudios de imagen indicados que confirmen el diagnóstico y así poder instaurar de forma precoz el tratamiento médico o quirúrgico1-6.

En las pruebas complementarias, en concreto en la analítica sanguínea, podemos hallar aumento de reactantes de fase aguda, hiperglucemia y azotemia. En el análisis de orina se puede observar piuria con aislamiento de algún microorganismo en el cultivo urinario, aunque esto no diferencia entre cistitis simple o enfisematosa7. Por ello, resultan fundamentales la realización de pruebas de imagen, de las que la más fiable es la tomografía computarizada que permite confirmar el diagnóstico y mostrar la magnitud y extensión de la enfermedad6.

El diagnóstico diferencial se ha de establecer con otras entidades que produzcan gas a nivel intravesical, por ejemplo, fístulas vesicales de diferente etiología (neoplásica, enfermedad inflamatoria intestinal, tratamientos radioterápicos, traumatismos o iatrogénicas)7.

El tratamiento de elección en esta entidad depende de la gravedad del cuadro. Por lo general, el manejo es conservador, realizando sondaje vesical y pautando antibioterapia dirigida según antibiograma (en el momento agudo antibióticos de amplio espectro), durante unas 2-3 semanas. Se recomienda también un control estricto de las cifras de glucemia y otras comorbilidades que puedan presentarse. En algunas complicaciones como pielonefritis enfisematosa, cistitis necrosante grave o shock séptico, puede indicarse la realización de intervención quirúrgica urgente5,6,8. El 90% de los casos evolucionan de forma favorable con antibioterapia intravenosa y el otro 10% de los pacientes requieren combinación de tratamiento médico y quirúrgico.

El pronóstico de esta enfermedad es favorable, no obstante, puede ser potencialmente mortal en algunos casos; las complicaciones se presentan en un 10-20% de los casos6. Estas complicaciones pueden ser pielonefritis enfisematosa, necrosis vesical, sepsis urinaria, enfisema subcutáneo, rotura de la vejiga, translocación de gas a la vena cava inferior y las cámaras cardíacas, absceso en psoas, perforación abdominal y peritonitis6,9. La mortalidad descrita es alrededor de 7-14% según diferentes series1,8.

En cuanto a la atención de los pacientes que padecen hipoacusia por parte de los profesionales sanitarios, según estudios realizados, como el de Chaveiro et al. se ha detectado una falta deformación profesional, una comunicación ineficiente y una incorrecta interacción, dañando la asistencia proporcionada a los pacientes. También se ha observado que las diferencias existentes en la comunicación, cultura y lengua entre los profesionales sanitarios y sus pacientes con esta discapacidad, con frecuencia conllevan una mala interpretación, errores de diagnóstico y estereotipos. Esta alteración en el ámbito de asistencia, afecta a estos usuarios en tal grado que deciden evitar acudir a centros sanitarios y no participan en las actividades de promoción de la salud10,11.

Conclusiones:  Se pueden determinar, como conclusiones, que hay que tener especial cautela en las infecciones del tracto urinario en pacientes de sexo femenino, edad avanzada, inmunosupresión y/o diabetes mellitus, realizando seguimiento del episodio y sospechando cistitis enfisematosa en aquellos que presenten estos factores y/o que no evolucionen de forma favorable con el tratamiento habitual. Habrá que tener en cuenta la posibilidad de complicaciones ante una cistitis y, en particular, en la cistitis enfisematosa hay que contemplar todas aquellas complicaciones letales que pueden darse, por lo que ante la sospecha de esta entidad, hay que hacer vigilancia estrecha del paciente mientras se le realicen las pruebas diagnósticas oportunas. La mejor estrategia de comunicación durante el proceso de atención sanitaria a personas con discapacidad sensorial, sería el empleo de lenguaje de signos, por lo que la formación de los profesionales sanitarios en este campo, disminuiría el grado de estrés que padecen estos pacientes cuando precisan asistencia y disminuirían los errores derivados de una interacción incorrecta.

Ver anexo

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    12962021000100005.