Episodio de afasia tras TCE anterior y consumo de tóxicos, a propósito de un caso
Autor principal: Samuel Jiménez Jara
Vol. XX; nº 04; 115
Aphasia episode after previous head trauma and consumption of toxic substances, regarding a case
Fecha de recepción: 13/01/2025
Fecha de aceptación: 19/02/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 115
Autores
Jiménez Jara, Samuel.1Alcalá-Rivera, Nicolás.2Hernández Carballo, María del Carmen.3Herbás Gutiérrez, Maricela.4Hernández Soriano, María.5MorlansSolanes, Claudia.6CañardoAlastuey, Inés.71Centro de salud de Monzón2Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro. 3Centro de salud de Monzón. 4Centro de salud de Barbastro. 5Centro de salud de Barbastro. 6Centro de salud de Monzón.7Centro de salud de Barbastro.
Todos en provincia de Huesca, España.
Declaración de buenas prácticas
Los autores del presente manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/- El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Resumen
Presentamos el caso de un paciente que acudió en un primer momento tras haber sufrido un atropello al recibir un golpe cuando un coche daba marcha atrás, cayendo al suelo y sufriendo un TCE sin pérdida de consciencia. El resultado fue un hematoma subdural que, si bien no precisó drenaje quirúrgico del mismo, cursó con ingreso en UCI y en planta de Neurología hasta que se decidió alta. El paciente no presentó focalidad alguna hasta que días después del alta hospitalaria volvió a acudir al servicio de urgencias, esta vez derivado por un cuadro de afasia, iniciado tras un nuevo consumo de tóxicos, ya que en la atención anterior también había consumido.
En el caso desarrollado veremos cómo acudió, tanto la primera como la segunda vez, además del manejo que precisó durante su estancia, la medicación que tuvo que recibir y las distintas patologías por las que tuvo que ser atendido, que además del TCE que precisó de sutura, también tuvo una fractura de clavícula derecha y en la segunda atención lo más destacable fue la afasia presentada, además de la agitación asociada.
Palabras clave: TCE, fractura de clavícula, agitación, hematoma subdural, cocaína.
Abstract
We show the case of a patient who initially came after having suffered a collision when a car was reversing, falling to the ground and suffering a head trauma without loss of consciousness. The result was a subdural hematoma that, although it did not require surgical drainage, resulted in admission to the ICU and Neurology ward until the decision was made to discharge. The patient did not present any focality until days after go home from the hospital, when he went to the emergency department again, this time referred for a case of aphasia, which began after a new use of toxic substances, although in the previous care he had also used.
In the developed case we will see how he consult, both the first and the second time, the management he required during his stay, the medication he had to receive and the different pathologies for which he had to be treated, which in addition to the head trauma that required suture, he also had a right clavicle fracture and in the second care the most notable thing was the aphasia he presented, in addition to the associated agitation.
Keywords: head trauma, clavicle fracture, agitation, subdural hematoma, cocaine.
Introducción
Tenemos en el caso que presentamos a continuación varias patologías que precisaron manejo desde el servicio de urgencias además de estancia en la unidad de cuidados intensivos y en planta hospitalaria. Dichas patologías se presentan con frecuencia, y además pueden ir asociadas a consecuencia de las mismas.En un principio al paciente se le atendió por un traumatismo craneoencefálico, algo que precisa de una atención distinta según el mecanismo y la clínica asociada que presenta, así como si ha habido pérdida de consciencia u otros síntomas de alarma. Por lo general siempre suele haber un período de observación según el protocolo que se siga y que veremos más adelante. En el caso, el traumatismo fue a consecuencia de un atropello, el cual es posible que no hubiera sucedido de no haber consumido el paciente tóxicos. El consumo de tóxicos es un añadido más que hay que tener cuenta a la hora de la evaluación del paciente, ya que puede alterar la consciencia y también puede esconder alguna patología más grave que una simple contusión; aquí, por ejemplo, además presentó un hematoma subdural a consecuencia de dicho golpe.En el manejo de los hematomas intracraneales pasamos a actuar en el siguiente escalón de lo que podría ser un algoritmo de traumatismo craneal, pues precisa de contactar con más especialistas para la valoración del mismo y la necesidad o no de una posible intervención quirúrgica. Aquí, dicha intervención se desestimó según los criterios de neurocirugía pero hay otros casos en los que sí se podría haber intervenido y, dadas las características del hospital en el que se atendió, hubiera necesitado también un traslado interhospitalario. El paciente evolucionó bien durante su ingreso pero al alta volvió a acudir y esta vez con otra nueva sintomatología: una afasia.La afasia la podríamos considerar como una focalidad neurológica que hizo descartar con un nuevo TC craneal que el hematoma hubiera aumentado o tuviera alguna otra patología, incidiendo aquí en la importancia de una correcta exploración neurológica para determinar qué puede estar sucediéndole. Más adelante desvelaremos la sospecha final por la que presentó dicha afasia, ya que entraban dentro del diagnóstico diferencial el hematoma ya conocido y un nuevo consumo de tóxicos durante los días que siguieron al alta hospitalaria anterior.
Caso
Paciente que fue traído por familiares por medios propios al servicio de urgencias, llegando agitado, consciente, reactivo a estímulos, al parecer había consumo tóxicos y alcohol, siendo la anamnesis directa difícil con el mismo. Se habló con el acompañante que lo había llevado al hospital, refiriendo que sin querer, al recoger al paciente en su coche y hacer maniobra de marcha atrás, le golpeó con el lateral del vehículo, cayendo al suelo y recibiendo un traumatismo craneal, sin haber perdido la consciencia pero objetivando herida en cabeza, por la que se decidió acudir al hospital.
A la exploración física, las constantes estaban todas dentro de la normalidad. Tenía tendencia a la somnolencia, pero respondía a estímulos auditivos y físicos. Normocoloreado.Sequedad de mucosa oral. Eupneico en reposo. La auscultación era normal, los tonos cardíacos eran rítmicos y sin soplos, normoventilaba en todos los campos y no presentaba crepitantes ni sibilantes. La exploración abdominal era anodina, lo presentaba blando, depresible, sin masas ni megalias, siendo el Blumberg, Murphy, Rovsing negativos, con un peristaltismo conservado, los pulsos presentes simétricos y sin ningún tipo de herida contusa o penetrante. LA exploración neurológica era lo que no cuadraba del todo, pues presentaba un Glasgow 14. Respondía órdenes sencillas y complejas. Pupilas isocóricas normorreactivas. Movimientos oculares normales. Pares craneales sin alteraciones. Movilizaba bien las 4 extremidades. No había signos de focalidad y el reflejo cutaneoplantar era flexor bilateral.
Destaba una herida contusa a nivel de región parietal derecha, de aproximadamente 3cm, que precisó sutura de la misma. También tenía en región supraciliar derecha una herida de 1cm superficial. Además en la rodilla derecha tenía una erosión superficial y existía crepitación en la zona clavicular derecha. El resto de exploración, tanto de tórax, como cintura pelviana, era normal sin más lesiones.
Se pidieron varias pruebas complementarias, una analítica de sangre que resultó normal y unos tóxicos en orina que fueron positivos a cannabis, cocaína y anfetaminas.
En el electrocardiograma presentaba un ritmo sinusal a 76 lpm con PR normal y QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización.
Se solicitaron radiografías de tórax, parrilla costal, hombros y pelvis en las que se vio solamente una fractura de tercio medio de clavícula derecha que, tras valoración por Traumatología, se colocó sling.
Además se pidió un TAC craneal (imagen 1) en el que se observó un foco de hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda de aprox 14x12mm junto a hemorragia subaracnoidea en surcos adyacentes y un pequeño foco temporal derecho superficial de 3,5mm. También
Hemorragia subdural parietotemporal izquierda de hasta 4mm de grosor que se extiende ampliamente junto a otro foco temporal derecho de menor extensión y fractura parietotemporal derecha.
Dados los hallazgos se valoró por Neurocirugía que descartó un tratamiento quirúrgico urgente y se dejó al paciente en observación con un TAC de control. Ingresó pues en UCI tras la valoración en urgencias.
Durante el ingreso mejoró su valoración neurológica si bien el TAC de control no presentaba cambios. Pasó de UCI a planta de Neurología donde tuvo que ser atendido por fuerzas de seguridad, ya que hacía un mal cumplimiento de las indicaciones, fumando, molestando con ruido al resto de pacientes, escuchando música y viendo la televisión a altas horas. Se decidió alta al no haber presentado complicaciones y mantenerse estable en todo momento.
Dos días más tarde es remitido en una ambulancia de nuevo al servicio de urgencias por referir haber tomado 6 comprimidos de metoclopramida además de dexketoprofeno, por error según comentaba. Tras estancia en observación, habiendo salido las analíticas de control normales y sin ningún tipo de focalidad, fue derivado de nuevo a su domicilio.
Acudió de nuevo otros dos días después, esta vez acompañado en un soporte vital avanzado con el equipo de la unidad médica de emergencia. Habían recibido un aviso de un familiar que refería haberlo encontrado muy agitado y sin entender lo que decía, presentando a su llegada una afasia y una agitación que no se logró controlar tras 15 miligramos de midazolam. A la exploración neurológica se objetivó una afasia sensitiva, el paciente no entendía ni nominaba. El Glasgow era de 15 y el resto de exploración estaba bien, salvo la agitación ya nombrada que hacía que se encontrara inquieto en todo momento e intentando levantarse de la cama, no dejándose explorar y retirándose las vías colocadas. Se precisaron en total unos 90 miligramos de midazolam para conseguir corregir la agitación, además se le administraron otros fármacos como haloperidol, levetiracetam o tiaprizal.
En la analítica de orina volvió a salir positivo a cocaína y benzodiacepinas.
Se realizó nuevo TAC craneal en el que no se hallaron cambios con respecto a la exploración previa, comentándose con UCI y Neurología, ingresando finalmente a cargo de estos últimos.
Ya durante ingreso, mejoró la afasia, tanto en nominación como en compresión, con recuperación finalmente completa del lenguaje. A pesar de la nueva toma de tóxicos, se achacó la clínica neurológica presentada a crisis vasculares por el lóbulo temporal, siendo explicado por la hemorragia presentada y justificando según el lugar cerebral afectado la clínica de afasia. Igualmente se desaconsejó la toma de tóxicos y más en las circunstancias presentadas, que pudieron agravar la clínica además del manejo de la misma. Fue dado de alta con levetiracetam para el control de las posibles crisis sintomáticas y pendiente de seguimiento por Neurología.
Discusión
Vamos a analizar las distintas patologías presentadas en el caso y resumir así su manejo. Se ha presentado el caso de un paciente que acudió en un principio por un accidente (un atropello) por lo que sufrió un TCE, siendo esta la primera patología de la que hablaremos. En el estudio del mismo se constató la presencia de hemorragia intracraneal, otra de las que hablaremos. Además, a consecuencia del accidente presentó también una fractura de clavícula. Por último hablaremos del consumo de los tóxicos que tuvo, además de la afasia presentada y su posible causa.
Hablando primero de la valoración en pacientes accidentados convendría destacar la correcta exploración que se llevó a cabo, una exploración detallada y ordenada, revisando cada parte del cuerpo desde la cabeza hasta los miembros, explorando cuello, columna, tórax y abdomen. Si no se lleva bien a cabo dicha exploración pueden quedar patologías sin diagnosticar, heridas que podrían haber precisado sutura o fracturas. En este caso se diagnosticó una fractura de tercio medio clavicular, las más frecuentes de clavícula y cuyo tratamiento no suele ser quirúrgico, resolviéndose correctamente con medidas conservadoras.
Es muy importante determinar el mecanismo de lesión, es decir, cómo ha ocurrido el accidente, para junto a la exploración, recopilar la mejor información posible. Hay que considerar en los accidentes de tráfico la velocidad a la que se impacta, la posición dentro o fuera del vehículo y las contusiones recibidas, siendo la mayoría de alta energía y con opción de solicitar un escáner completo para descarte de lesiones en órganos o fracturas no detectadas. En este caso se descartó de primeras dada la supuesta banalidad del golpe, ya que recibió en teoría una contusión que bien podría haberse realizado casi cayendo desde su propia altura por un mero tropiezo. Sin embargo se constataron lesiones que no deberían de ser las más frecuentes en un paciente joven como este, pero que pueden ser posibles. Incidir en el estado de consumo de tóxicos del paciente y pensar en hemorragias a nivel intracraneal aunque el golpe sea leve.
De cara al traumatismo craneoencefálico, existen una serie de protocolos para actuar en el servicio de urgencias según el tipo, si ha sido leve, moderado o grave, valorando el Glasgow y que haya habido pérdida de consciencia de varios minutos, junto a otros signos de alarma como pudiera ser una cefalea intensa, vómitos o algún tipo de focalidad. Para las leves y moderadas se suele realizar un período de observación tras el cual se vuelve a revalorar al paciente y en función de ello y de la gravedad, solicitar una prueba de imagen. En nuestro caso, aunque no hubo una clara pérdida de consciencia, se solicitó dado la oscilación en la escala de Glasgow, tras lo que se encontró el diagnóstico indicado y se procedió a contactar con Neurocirugía, los cuales, en base al tipo de hemorragia y tamaño, optaron en ese momento por continuar la observación y controlarlo con nuevas imágenes durante el ingreso.
De las hemorragias intracraneales presentadas es interesante centrarnos en la subdural adyacente al lóbulo temporal, una de las más frecuentes en traumatismos, además de asociarse a hemorragia intraparenquimatosa. Si bien es verdad que solo se alteró levemente el Glasgow durante las primeras 24 horas, lo curioso fue como afectó el sangrado a la zona cerebral dónde se había producido, dando lugar a la característica afasia. Incidir pues en la importancia de la exploración neurológica ya que, sin tener una prueba de imagen, nos puede ayudar a averiguar dónde puede estar el problema. Existen varios tipos de afasia, siendo la de nuestro paciente presentado una sensitiva en la que no podía entender ni nominar. Las hay motoras, en las que no puede hablar, transcorticales, mixtas y globales.
Otro punto fue el posible agravante del proceso por la toma de tóxicos, dando importancia la diagnóstico de los mismos para saber qué efectos han podido tener en su organismo y anticiparnos a las consecuencias, ya que pueden tener efecto sobre la circulación (vasoconstrictora o dilatadora) y afectar así a las hemorragias presentadas, además de a otros niveles.
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