Cicatrización de una herida quirúrgica por segunda intención: a propósito de un caso clínico

Cicatrización de una herida quirúrgica por segunda intención: a propósito de un caso clínico

Autora principal: Patricia Calvo González

Vol. XVI; nº 12; 635

Surgical wound healing by second intention: about a clinical case

Fecha de recepción: 26/05/2021

Fecha de aceptación: 25/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 635

Autora: Patricia Calvo González¹

Coautoras: Paula Cerdán Pérez², Vanesa Soriano Paños³, Pilar Baquerizo Sancho⁴, Marta Fabra García⁵, Sara Hernáiz López⁶.

• Graduada en Enfermería por Universidad San Enfermera en Hospital Reina Sofía, Tudela de Navarra. España.¹
• Graduada en Enfermería por Universidad San Jorge. Enfermera en Centro Salud Valdespartera, España.²
• Graduada en Enfermería por Universidad de Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.³
• Graduada en Enfermería por Universidad de Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.⁴
• Graduada en Enfermería por Universidad de Enfermera en Centro Salud Parque Roma, Zaragoza. España.⁵
• Graduada en Enfermería por Universidad San Enfermera en Hospital Provincial, Zaragoza. España.⁶

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-saludcon-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La cicatrización secundaria o por segunda intención se da en heridas con pérdida de tejido y cuyos bordes están separados. El crecimiento de tejido de granulación desde las capas más profundas llena la brecha ayudándose de la contracción y la epitelización, logrando así, el cierre de la herida en un tiempo más prolongado que si se uniesen los bordes con sutura u otros métodos, cierre primario o por primera intención.

A continuación, se presenta un caso real de un paciente de setenta años que, tras la administración intramuscular de un fármaco, tuvo que ser intervenido quirúrgicamente por una infección localizada en el punto de inserción. Se exponen los diferentes objetivos e intervenciones que lleva a cabo la enfermera de atención primaria, para el seguimiento y control de la cicatrización de la herida postquirúrgica.

Palabras clave: “Cicatrización secundaria”, “infección”, “herida postquirúrgica”, “caso clínico”, “enfermería”.

ABSTRACT

Secondary or second-intention healing occurs in wounds with tissue loss and whose edges are separated. The growth of granulation tissue from the deeper layers fills the gap by helping with contraction and epithelialization, thus achieving the closure of the wound in a longer time than if the edges were joined with suture or other methods, primary closure or for the first intention.

Then there is a real case of a seventy-year-old patient who, after intramuscular administration of a drug, had to be surgically surgery for an infection located at the insertion point. It sets out the different objectives and interventions carried out by the primary care nurse for the monitoring and control of the healing of the post-surgical wound.

Keywords: «Secondary healing», «infection», «post-surgical wound», «clinical case», «nurse».

INTRODUCCIÓN

La piel, cómo órgano más externo de los seres humanos y capaz de renovarse a sí misma, actúa como: barrera protectora, receptor sensorial, regulador de temperatura y equilibrio electrolítico, además de regulador metabólico e inmunológico. Consta de tres capas: epidermis, dermis e hipodermis o tejido celular subcutáneo.

La herida quirúrgica, es un corte o incisión que normalmente está hecha con un bisturí durante la cirugía. Cuando se detecta un tejido lesionado se desencadena un conjunto de procesos encaminados a la reparación y reemplazamiento de este, llamado, cicatrización. Todo proceso de cicatrización conlleva un aumento del gasto de energía; dentro de los nutrientes considerados esenciales se encuentran las proteínas y aminoácidos, como: arginina (mejora perfusión tisular), prolactina (formación de colágeno) o la glutamina (fuente de energía para las células en división dentro de la herida). Es uno de los procesos más complejos ya que implica la sincronización espacial y temporal de los diferentes tipos celulares en las de fases de inflamación, proliferación, reconstrucción y remodelado.

Existen tres tipos de cicatrización: por primera intención, segunda intención y tercera intención o sutura secundaria. La cicatrización por segunda intención, se denomina también por “granulación”. En ella, o bien se pierde una sustancia suficiente como para que no sea posible la unión de los bordes o, la herida está o tiene riesgo de infectarse y no puede suturarse.

La cicatrización destaca por ser a partir de tejido de granulación procedente del fondo que rellena el vacío y cubre la epidermis. Es un tipo de cicatrización mucho más lenta, irregular, extensa, sin elasticidad y estéticamente no aceptable. El manejo y cuidado de una herida abierta es más complejo y el riesgo de infección mayor, por ello, el tratamiento debe incluir medidas higiénicas preventivas, cuidados generales y un tratamiento específico según el estado y evolución de la cicatrización.

PRESENTACIÓN DEL CASO

M.C.H es un paciente de setenta años jubilado, natural de Andalucía que, por motivos de trabajo, se vino junto con su mujer a Zaragoza hace ya más de cuarenta años. Su familia se compone de su mujer y su hijo el cual, no vive con ellos.

Independiente en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria; activo en su día a día acude a centros de actividades lúdicas subvencionadas por el gobierno y fomenta sus relaciones sociales. Antecedentes personales: gonartrosis, EPOC, asma e hipertensión arterial. IMC: 29.5, sobrepeso. Sin alergias conocidas. Tratamiento farmacológico: antiinflamatorios, antiagregantes plaquetarios, analgésicos, antibióticos e inhaladores.

Acude a su consulta de atención primaria por dolor lumbar que se irradia hacia la pierna derecha, allí, es diagnosticado de ciática y se le pauta Nolotil que es administrado por vía intramuscular.

Pasados cinco días, ingresa en el hospital con un dolor muy fuerte en el lugar donde se le puso la inyección (cuadrante superior externo del glúteo izquierdo); en la valoración se observa hinchazón de la zona con rojez y tacto duro. El dolor aumenta con la palpación. Por la gravedad de la infección localizada, se le opera de urgencia. Se realiza invasión, drenaje y desbridamiento con salida abundante de contenido purulento. A la salida de quirófano presenta una herida postquirúrgica de 8x10cm con cierre por segunda intención y colocación de un Penrose, drenaje pasivo por capilaridad. A las veinticuatro horas es dado de alta. En el informe se detalla que la posible causa del absceso fuese una administración incorrecta o falta de asepsia en el material utilizado.

Desde hace quince días, acude a su centro de salud cada dos – tres días para la cura y control del riesgo de infección.

VALORACIÓN

Se realiza una recogida y análisis de la información sobre el estado de salud del paciente mediante la entrevista, observación y exploración física. Esto, nos servirá de base para la planificación de las actuaciones enfermeras dirigidas al logro de los resultados. Valoración según las necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente: constantes estables, 80 rpm y saturación de 96% No hábito tabáquico, no presenta tos ni secreciones. Patología respiratoria: EPOC y asma. Uso de inhaladores a demanda, sobre todo en primavera y otoño.
2. Comer y beber adecuadamente: independencia para comer y beber. Portador de una prótesis dental desde hace años. Come en su casa; horario fijo de comidas, suele tomarse una copa de vino en Peso: 88.3kg, Talla: 173cm, IMC: 29.5, sobrepeso. Desde la intervención toma un suplemento proteico de Ensure^R Plus Advance (1.5 kcal/ml) para favorecer a la cicatrización de la herida.

3. Eliminar por todas las vías corporales: continente, no presenta alteración en la eliminación intestinal ni urinaria. Portador de un drenaje Penrose en el cuadrante superior externo del glúteo izquierdo, drena por capilaridad, exudado abundante.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: completamente independiente, no requiere de ningún dispositivo para la deambulación. Dificultad para realizar determinados movimientos con la pierna izquierda y mantener posturas como estar sentado mucho tiempo o apoyarse sobre el lado Para evitar el dolor, usa almohadillado en la silla y evita dormir de cubito lateral izquierdo.
5. Dormir y descasar: cambios en el patrón sueño/descanso. Dificultad para conciliar el sueño, le cuesta coger la posición, y mantenimiento del mismo por presentar dolor en la herida quirúrgica.
6. Mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: afebril, percibe correctamente si tiene frio o calor o si se encuentra mal. Se toma todas las tardes la temperatura. Tº 3ºC.
7. Vestirse y desvestirse: independiente, no presenta déficit de autocuidado para vestirse y desnudarse. Usa ropa cómoda que no le comprima la herida y le permita realizar los movimientos con la mayor facilidad y comodidad.

8. Mantener higiene corporal y la integridad de la piel: adecuada higiene personal: corporal, cabello, uñas, bucal… No presenta úlceras por presión ni deshidratación. Ligera dependencia en el momento del baño. Necesita la ayuda de su mujer para retirar los apósitos y una vez duchado, volver a ponerlos, en este caso serían apósitos provisionales ya que coordinan el momento del baño con el día que toca la cura.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas: sin alergias Contento, animado, conocedor de su estado de salud, tiene interés por todo el proceso de cicatrización de la herida y pregunta sobre conductas saludables para poder ayudar. Adhesión al plan terapéutico. Dolor controlado con analgésicos; en la Escala Visual Analógica (EVA), del 0 al 10, presenta un 3, dolor leve en estado “basal”; aumentando a 7, dolor moderado en el momento de la cura.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: sin limitaciones cognitivo – perceptuales. Familia muy unida, tiene mucho apoyo. Desde lo ocurrido presenta ligero temor a las
11. Creencias y valores: percibe su situación como algo pasajero, actitud muy positiva ante todo lo malo que le ocurre en la Importante para él lo religioso, creyente y practicante.
12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: jubilado, no presenta limitaciones socio-económicas.
13. Ocio y actividades recreativas: persona muy activa socialmente, acude con su mujer a talleres y actividades propuestas por el ayuntamiento para jubilados. También se van todos los años con el programa IMSERSO de
14. Aprendizaje: presenta comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

En el diagnóstico enunciaremos una serie de alteraciones que serán desarrolladas a través de la utilización de la taxonomía NANDA, teniendo en cuenta con que procesos está relacionado y cuáles son las manifestaciones de cada diagnóstico.

• 00044- Deterioro de la integridad tisular: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o

Factor relacionado – Agentes lesivos químicos –  Humedad Problema asociado –  Agente farmacológico –  Procedimiento quirúrgico

Características definitorias – Lesión tisular – Dolor agudo

• 00132- Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3

Factor relacionado – Agentes lesivos físicos

Características definitorias –    Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor –  Cambio en parámetros fisiológicos –  Expresión facial de dolor –  Postura de evitación del dolor.

• 00108- Déficit de autocuidado en el baño: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de

Factor relacionado –  Dolor –  Debilidad Problema asociado –  Deterioro músculo esquelético

Características definitorias –  Deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo –  Deterioro de la habilidad para secar el cuerpo

• 00085- Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más

Factor relacionado –  Dolor –  Pérdida de la condición física Problema asociado –  Prescripción de restricción de movimientos

Características definitorias – Dificultad para girarse –  Disminución de la amplitud de movimientos –  Enlentecimiento del movimiento

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

 

La planificación incluye los objetivos que debe alcanzar el paciente; se diseñan las actividades adecuadas para los problemas anteriores y se observan estas para solucionar problemas identificados.

Durante la ejecución, se realizan todas las intervenciones descritas anteriormente junto con las actividades propuestas en cada uno de los diagnósticos para que los objetivos propuestos se puedan cumplir. Las etapas son: preparación, aplicación de las intervenciones y registro de las actividades.

Diagnóstico: 00044- Deterioro de la integridad tisular

NOC 1103- Curación de la herida: por segunda intención

• DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. DOMINIO 2, (Salud fisiológica) / CLASE L, (Integridad tisular).

• INDICADOR

[110301] Granulación – Valor en la escala 09: 2 (Escaso)

[110303] Secreción purulenta – Valor en la escala 23B: 2 (Sustancial)

[110321] Disminución del tamaño de la herida – Valor en la escala 09: 2 (Escaso)

• OBJETIVO

Realizar un correcto control y seguimiento de la herida, adecuando el material y el intervalo de curación al proceso de cicatrización; retirando el Penrose cuando la secreción purulenta sea según la escala 5, ninguna; el tejido de granulación alcance el valor 5 (extenso) / 4 (sustancial); y la disminución de la herida sea mínimo de un valor de 4, sustancial.

NIC 3660: CUIDADOS DE LAS HERIDAS 6540: CONTROL DE INFECCIONES

–  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. –  Medir el lecho de la herida, según corresponda. –  Ayudar al paciente y a la familia a obtener material. –  Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección. –  Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos. –  Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

Se realizará por la enfermera de atención primaria, en cada visita concertada para la cura de la herida postquirúrgica; y por el paciente en su domicilio, siguiendo las indicaciones de su enfermera.

Diagnóstico: 00132- Dolor agudo

NOC 1605- Control del dolor

• DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir el DOMINIO 4, (Conocimiento y conducta de salud) / CLASE Q, (Conducta de salud).

• INDICADOR

[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor – Valor en la escala 13, 3 (A veces demostrado).

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda – Valor en la escala 13, 4 (Frecuentemente demostrado)

• OBJETIVO

Uso de las medias preventivas que se han enseñado al paciente para evitar el dolor y así disminuir la toma de analgésicos pautados, consiguiendo en ambas escalas un valor de 5, siempre demostrado.

NIC 840: CAMBIO DE POSICIÓN 2304: ADMINISTARCIÓN DE MEDICACIÓN: ORAL

–  Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor. –  Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad. –  Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso. –  Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente. –  Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con alimentos, según corresponda.

La enfermera instruirá al paciente sobre las posiciones y pautas a seguir para evitar el dolor en su casa. Pero será el quien las lleve a cabo.

Diagnóstico: 00108- Déficit de autocuidado en el baño

NOC 0301- Autocuidados: baño

• DEFINICIÓN: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente, con o sin dispositivo de DOMINIO 1, (Salud funcional) / CLASE D, (Autocuidado).

• INDICADOR:

[30109] Se baña en la ducha – Valor en la escala 01: 3 (Moderadamente comprometido) [30111] Seca el cuerpo – Valor en la escala 01: 3 (Moderadamente comprometido)

• OBJETIVO

Buscar medidas y técnicas que ayuden al paciente a realizar su higiene personal de la forma más sencilla posible, teniendo en cuenta la importancia de secar muy bien la piel perilesional para evitar la maceración de esta. Consiguiendo así en la escala un valor 5, (no comprometido) o 4, (levemente comprometido).

NIC 1801: AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: BAÑO 5606: ENSEÑANZA: INDIVIDUAL

–  Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado. –  Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. –  Controlar la integridad cutánea del paciente. –  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado. –  Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente. –  Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente. –  Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente.

Se realizará por la enfermera con la participación del paciente desde el primer día. Posteriormente se irá evaluando y readaptándose a la situación.

Diagnóstico: 00085- Deterioro de la movilidad física

NOC 0918- Atención al lado afectado

• DEFINICIÓN: Acciones personales para reconocer, proteger e integrar cognitivamente la(s) parte(s) afectada(s) del cuerpo en uno DOMINIO 2, (Salud fisiológica) / CLASE J (Neurocognitiva).

• INDICADOR

[91804] Protege el lado afectado cuando se traslada – Valor en la escala 13: 4 (Frecuentemente demostrado)

[91805] Protege el lado afectado durante el reposo o el sueño – Valor en la escala 13: 3 (A veces demostrado)

• OBJETIVO

Ayudar al paciente a mantener una posición adecuada que reduzca y evite la aparición del dolor cuando se sienta (5, siempre demostrado), o cuando duerme (5, siempre demostrado).

NIC 2760: MANEJO DE LA DESATENCIÓN UNILATERAL 4360: MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

–  Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta y segura. –   Ayudar al paciente a asearse primero el lado afectado a medida que muestre capacidad para compensar la anulación. –  Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos. –  Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de técnicas de modelado. –  Evaluar los cambios de conducta mediante la comparación de los sucesos basales con sucesos de conducta posteriores a la intervención.

Se realizará por el paciente con la ayuda de enfermería.

EVALUACIÓN

Se evalúa el proceso del paciente hacia la consecución de los objetivos y la eficacia del Plan de Cuidados. A continuación, se presenta una tabla con la evaluación pre y post de los cuidados realizados al paciente.

EVALUACIÓN PRE-POST DE LA APLICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE
	EVALUACIÓN PRE	EVAUACIÓN POST
NOC 1103- Curación de la herida: por segunda intención   Indicadores:   [110301] Granulación   [110303] Secreción purulenta   [110321] Disminución del tamaño de la herida	Valor en la escala:   2- Escaso   2- Sustancial   2- Escaso	Valor en la escala:   4- Sustancial   5- Ninguna   4- Sustancial
NOC 1605- Control del dolor Indicadores: [160503]          Utiliza         medidas preventivas para el control del dolor   [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda	Valor en la escala:   3-  A veces demostrado     4-  Frecuentemente demostrado	Valor en la escala:   4- Frecuentemente demostrado     5- Siempre demostrado
NOC 0301- Autocuidados: baño Indicadores: [30109] Se baña en la ducha [30111] Seca el cuerpo	Valor en la escala:   3- Moderadamente comprometido   3- Moderadamente comprometido	Valor en la escala:   4- Levemente comprometido   5- No comprometido
NOC    0918-    Atención    al    lado afectado   Indicadores:   [91804] Protege el lado afectado cuando se traslada   [91805] Protege el lado afectado durante el reposo o el sueño	Valor en la escala:   4- Frecuentemente demostrado     3- A veces demostrado	Valor en la escala:   5- Siempre demostrado     5- Siempre demostrado

BIBLIOGRAFÍA

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