Complicaciones neurológicas asociadas al virus del Zika

Complicaciones neurológicas asociadas al virus del Zika

Autor principal: Alberto Busmail

Vol. XVI; nº 12; 636

Neurological complications associated with Zika virus

Fecha de recepción: 27/05/2021

Fecha de aceptación: 25/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 636

Autores:

Alberto Busmail- Médico General – Universidad Latina de Costa Rica – San José, Costa Rica.

Fadile Busmail- Interno Universitario- Universidad Católica de Honduras – San Pedro Sula, Honduras.

Beatriz Rey- Médico General – Universidad Latina de Costa Rica – San José, Costa Rica.

RESUMEN

El virus del Zika es un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae, transmitido por la picadura del mosquito comúnmente Aedes aegypti. Clínicamente el virus del zika se manifiesta inicialmente con cefalea y exantema cutáneo maculopapular. Se acompaña de fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, conjuntivitis no purulenta, anorexia y en ciertos casos síntomas gastrointestinales. ⁽¹⁴⁾ Se ha documentado en una minoría de pacientes con zika, alteraciones neurológicas durante la fase aguda o posterior a la infección. Existe asociación de la infección por zika en embarazadas con el desarrollo de microcefalia en el feto, y en adultos presentando alteraciones neurológicas, principalmente síndrome de Guillain-Barré (SGB) o cualquiera de sus variantes. La infección por zika también es un desencadenante de encefalitis, cerebelitis, meningoencefalitis y alteraciones de los nervios craneales. ⁽²²⁾ El diagnóstico de la infección por zika se realiza mediante pruebas directas o serológicas y su elección dependerá del tiempo de evolución del cuadro clínico y tipo de muestra. Si hay sospecha de alteraciones o síndromes neurológicos se realiza una proteína C reactiva en tiempo real (RT-PCR) y detección de anticuerpos IgM (mediante ELISA) contra Zika en líquido cefalorraquídeo (LCR). ⁽¹⁾ No hay tratamiento de base para el zika o sus alteraciones asociadas ya que su manejo es de soporte.

Palabras clave: Zika, alteraciones neurológicas, Guillain-Barré, microcefalia, encefalitis

ABSTRACT

The Zika virus is an arbovirus belonging to the Flaviviridae family, transmitted by the mosquito bite commonly known as Aedes aegypti. Clinically, the Zika virus manifests initially with headache and maculopapular skin rash. It is accompanied by fever, general malaise, myalgia, arthralgia, non-purulent conjunctivitis, anorexia and in certain cases gastrointestinal symptoms. Neurological abnormalities during the acute phase or after infection have been documented in a minority of patients with Zika. There is a correlation of Zika infection in pregnant women that leads to the development of microcephaly in the fetus, and in adults presenting neurological disorders, mainly Guillain-Barré syndrome (GBS) or any of its variants. Zika infection is also a trigger for encephalitis, cerebelitis, meningoencephalitis, and cranial nerve disorders. The diagnosis of Zika infection is made through direct or serological testing and its choice of testing depends on the time of evolution of the clinical presentation and type of sample. If there is suspicion of neurological alterations, a C-reactive protein in real time (PCR-RT) and IgM antibodies (by ELISA) against Zika is performed in cerebrospinal fluid (CSF). There is no specific treatment for Zika or its neurological complications since its management is supportive care.

Key words: Zika, neurological disorders, Guillain-Barré, microcephaly, encephalitis

INTRODUCCIÓN

El virus del Zika perteneciente al género Flaviviridae es un virus ARN monocatenario relacionado genéticamente con el virus del dengue. Fue identificado por primera vez en Uganda en 1947, diseminándose rápidamente en África, Asia, las Américas y el Pacífico. Los primeros brotes registrados se dieron en islas del Océano Pacífico y Nueva Caledonia en el siglo XXI. Durante este brote se registraron 74 pacientes con alteraciones neurológicas posterior a manifestaciones compatibles con el virus por zika. ⁽¹⁾ Su transmisión es principalmente vectorial por la picadura del mosquito del género Aedes, comúnmente Aedes aegypti y posible vector Aedes albopictus. Se han registrado otras vías de transmisión del virus, mediante transmisión sexual, transfusiones sanguíneas, trasplantes, infecciones perinatales y congénitas. En el 2015, en Brasil se reportó un aumento de casos de recién nacidos con microcefalia asociado al virus del zika causando interés en su estudio y en la salud pública. ^(5,20)

EPIDEMIOLOGÍA

A inicios del 2015 el virus del zika se diseminó a más de 31 países, abarcando 47 países en América en el 2017. La incidencia de casos de microcefalia por zika ha aumentado, donde 23 países han reportado microcefalia y otras malformaciones del sistema nervioso central tras la aparición de la infección. Aproximadamente un 5-15% de lactantes de mujeres infectadas por zika durante el embarazo presentaron malformaciones congénitas compatible con el síndrome congénito por  zika. Durante el brote en el 2013-2014 en la Polinesia Francesa, se reportaron 42 casos del síndrome de Guillain-Barré, de los cuales 88% presentaron patologías compatibles con la infección por virus del zika. Se concluye que el riesgo de presentar SGB secundario al zika fue de 0.24 por 1000 infecciones. ⁽³⁾

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del virus del zika se desconoce en su totalidad, pero se ha descrito que tiene un fuerte tropismo cutáneo. Los componentes celulares del sistema inmune juegan un rol importante en permitir la entrada del virus al organismo. El ingreso del virus del zika a nivel intracelular está regulada por la proteína E, presente en la envoltura viral con el propósito de unirse a receptores específicos permitiendo la fijación y fusión del virus al huésped. El virión ingresa al citoplasma, mediante endocitosis, y las proteínas no estructurales se unen al retículo endoplasmático creando el complejo de replicación viral. Consecutivamente a la replicación, las celulas son sometidas a apoptosis, liberando partículas del virus causando diseminación de tal en el sistema linfático y la sangre, causando sus manifestaciones clínicas. Se ha encontrado ARN viral en el cerebro, hígado, bazo, riñón y corazón sugiriendo que el virus podría tener tropismo neuronal, explicando  sus alteraciones neurológicas. ⁽⁴⁾

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El virus del zika tiene un periodo de incubación de 3-12 días, donde el 80% de los infectados son asintomáticos y un 20-25% de los casos presentan manifestaciones clínicas. El cuadro clínico se caracteriza por cefalea, erupción cutánea maculopapular pruriginosa, fiebre, mialgia, artralgia, conjuntivitis no purulenta, dolor retroocular, astenia, anorexia y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas que pueden presentarse en menor frecuencia son odinofagia, rinorrea, edema distal en miembros superiores y tos. ⁽⁴⁾

Las complicaciones neurológicas pueden aparecer durante la fase aguda o posterior a la infección, tales como síndrome congénito del zika, síndrome de Guillain-Barré, alteraciones de los nervios craneales,  encefalitis y meningoencefalitis. ⁽¹¹⁾

El síndrome congénito del zika ocurre como consecuencia de una infección perinatal durante el primer trimestre de embarazo resultando en daño neurológico estructural y funcional. El síndrome congénito del zika se caracteriza por: microcefalia (morfología craneal), anomalías craneales, anomalías oculares y contracturas congénitas. ⁽⁷⁾

La microcefalia es un trastorno congénito definido por un perímetro cefálico menor del rango normal, alterando el desarrollo cerebral del bebé y causando problemas neurológicos a largo plazo. Los lactantes presentan deformidad de la bóveda craneal, hueso occipital prominente,  sutura craneal superpuesta y exceso del cuero cabelludo. En un estudio realizado de lactantes con síndrome congénito del zika se reportó que un 95.8% presentaron desproporción craneofacial, 83.3% depresión bilateral, 75% occipucio prominente y un 47.9% exceso de piel nucal. Estos pacientes pueden desarrollar hipertonía, disfagia, irritabilidad y convulsiones según el área afectada. ⁽⁷⁾

No todos los bebés con microcefalia presentaran anomalías cerebrales, pero se han identificado varios trastornos en neuroimágenes en ausencia de microcefalia afectando el neurodesarrollo. Generalmente presentan calcificaciones difusas (subcorticales), hipoplasia o ausencia del cuerpo calloso, disminución de la mielina, ventriculomegalia e hipoplasia del cerebelo. En algunos bebés afectados se ha encontrado calcificaciones en los ganglios basales y el tronco encefálico. ⁽⁷⁾

En lactantes con microcefalia por síndrome congénito del zika se reportaron hallazgos oculares en un 24-55%. Dentro de las anomalías estructurales oculares se han reportado microftalmia, coloboma, cataratas y calcificaciones intraoculares. Hallazgos posteriores han reportado atrofia coriorretiniana y/o atrofia del nervio óptico. Se desconoce la patogénesis de las lesiones oculares, pero está correlacionado significativamente con la infección materna durante el primer trimestre de embarazo. ^(8,21)

Las contracturas congénitas en recién nacidos infectados por síndrome congénito del zika involucra una o múltiples articulaciones, comúnmente denominado artrogriposis múltiple congénita (AMC). La AMC se describe como contracturas congénitas limitantes al movimiento de las articulaciones. Usualmente, presentan con debilidad muscular y su cuadro clínico depende del tipo de AMC, miembro afectado y gravedad. Generalmente no es progresiva, y se acompaña de deformidades notorias al nacimiento como: hombros inclinados, codos extendidos, pie equinovaro, luxación de cadera y las rodillas extendidas, causando discapacidad grave. ⁽¹⁰⁾

El síndrome de Guillain-Barré, la complicación neurológica más frecuente, se caracteriza por ser una polineuropatía desmielinizante ascendente. Empieza con un cuadro clínico de evolución aguda con debilidad muscular simétrica bilateral que progresa a una parálisis flácida, y/o ausencia o disminución de los reflejos osteotendinosos. ⁽¹⁹⁾ Un 38% de los pacientes fueron ingresados a la unidad de cuidados intensivos requiriendo ventilación mecánica. Según la gravedad e instauración del SGB puede progresar a causar afectación de los nervios craneales. ⁽⁴⁾

Entre las manifestaciones neurológicas secundarias a la infección por zika destaca las alteraciones de los nervios craneales. Puede haber afectación del nervio facial, causando en un 60% de los casos parálisis facial bilateral, y el nervio glosofaríngeo y vago, causando parálisis laringofaringeo. ⁽¹³⁾

Ha surgido un incremento de casos de meningoencefalitis y encefalitis por la rápida propagación de enfermedades transmitidas por mosquitos, entre ellas el virus del zika. Meningoencefalitis es la inflamación de las  meninges y el parénquima cerebral (encefalitis), consecuencia de una infección viral. Ambas complicaciones se pueden presentar durante la fase inicial o posterior a la infección, manifestándose con alteraciones neurológicas: cefalea, fotosensibilidad, alteración de la consciencia, rigidez de cuello, confusión, náuseas o vómitos, ideas delirantes y en casos más graves convulsiones, parálisis y coma. ⁽¹²⁾

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la infección por zika debe realizarse minuciosamente debido a que puede dar reacciones cruzadas con otros Flavivirus. Se pueden realizar métodos directos o serológicos, cuya elección dependerá del tiempo de evolución y síntomas presentados. Su diagnóstico se basa meramente en el cuadro clínico y circunstancias epidemiológicas: zonas de brotes o viajes a países endémicos complementándolo con un hemograma que demuestra trombocitopenia, leucopenia y elevación de las transaminasas. ⁽²⁵⁾ En los pacientes con aparición de los primeros síntomas de la enfermedad (días 3-5) se confirma el diagnóstico con la prueba de elección, la RT-PCR, en muestra de suero, plasma u orina. ⁽⁶⁾ El diagnóstico serológico mediante la detección de anticuerpos IgM e IgG (ELISA) se realizan a partir del quinto día de iniciados los síntomas. Debido a su alto grado de reacción cruzada con otros Flavivirus, es poco recomendada para la confirmación del diagnóstico en fase convaleciente. ⁽¹⁹⁾

El diagnóstico por zika en la gestante es de suma importancia durante el primer trimestre de embarazo para detectar malformaciones congénitas del recién nacido. Durante la consulta prenatal se debe realizar una historia clínica detallada, exposición a zonas endémicas o haber tenido relaciones sexuales previo o durante el embarazo con paciente infectado. En las mujeres embarazadas no siempre se manifiesta el cuadro clínico, haciéndolo difícil determinar el momento de la infección. Según el Protocolo Español de Seguimiento del Virus Zika, en pacientes con resultado positivo,  deben acudir a controles ecográficos con neurosonografía cada tres semanas para valorar posibles malformaciones congénitas. ⁽²³⁾

En recién nacidos de madres infectadas por zika, deben realizarse estudios en las primeras 48 horas: PCR en suero, orina y líquido cefalorraquídeo (si hay alteración neurológica). Se realiza un examen físico detallado que incluye: somatometría, perímetro cefálico, exploración sistemática y neurológica. Se complementa con ecografía cerebral, resonancia magnética, cribado auditivo y fondo de ojo en el primer mes de vida. Se realizará control seriado con examen de neutralización por anticuerpos IgG hasta los 18 meses. ⁽²³⁾

Generalmente las manifestaciones neurológicas, se dan posterior a la primera semana del cuadro de infección cuyo diagnóstico se basa en sus hallazgos clínicos y se corroboran con una RT-PCR en muestra. El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré se complementa con la electromiografía para la clasificación del subtipo y de la RT-PCR por zika en líquido cefalorraquídeo. La citoquímica del líquido cefalorraquídeo reporta proteinorraquia, sin pleocitosis y leucocitos <50/mm³. ⁽²⁴⁾

Cuando hay compromiso de los pares craneales se debe realizar una exploración neurológica sistemática y detallada para evaluar su gravedad. En su mayoría hay afectación del nervio facial (parálisis facial bilateral), o del nervio glosofaríngeo y vago (parálisis faringolaringea) cuya gravedad puede causar la muerte. ⁽⁴⁾

Todos los cuadros inflamatorios del sistema nervioso central desencadenados por el virus del zika deben ser evaluados clínicamente y mediante estudios de neuroimagen como: resonancia magnética o tomografía computarizada para descartar lesión ocupante. Se debe realizar una punción lumbar para estudio citoquímico con RT-PCR del líquido cefalorraquídeo. El electroencefalograma (EEG) es importante realizarlo en pacientes con variaciones en su nivel de consciencia para determinar si tales cambios son causados por la inflamación o secundarios a crisis epilépticas. ^(27,28)

TRATAMIENTO

En la actualidad no existe tratamiento definitivo para el virus del zika, ya que su manejo de soporte se enfoca en aliviar los síntomas y reposición de líquidos. Se administran antipiréticos y analgésicos (Acetaminofén) para tratar los síntomas, antihistamínicos en caso de prurito significativo y debe de evitarse el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) con el propósito de evitar la hemorragia. ^(15,22)

No hay tratamiento específico para el recién nacido con infección congénita del zika confirmada, solo de soporte. Se dan medidas de apoyo al desarrollo neurológico en caso de lesiones, como programas de rehabilitación y atención temprana. El seguimiento de los recién nacidos durante el primer año de vida es vital, ya que debe evaluarse el desarrollo, crecimiento, alimentación, campo visual y función neurológica. ⁽²⁴⁾

El tratamiento específico del síndrome de Guillain-Barré consiste en plasmaféresis, inmunoglobulina y/o apoyo ventilatorio. La inmunoglobulina intravenosa se administra dentro los primeros dos a cinco días para tener una recuperación clínica significativa. El esquema de elección de la inmunoglobulina intravenosa es 2g/kg/dosis total dividida en dos dosis (1 g/kg/día) y se sugiere administrarla en un período de cinco días para reducir los efectos adversos. El uso de plasmaféresis ha caído en desuso debido a sus efectos adversos (atelectasia, trombosis, neumonía y alteraciones hemodinámicas) y la necesidad de usar un equipo especializado con un personal capacitado; pero es igual de efectiva que la inmunoglobulina intravenosa. Se recomienda plasmaféresis como alternativa en caso de no disponer de inmunoglobulina intravenosa realizando cuatro sesiones en casos de enfermedad moderada o grave. En casos graves del SGB, la neuropatía puede avanzar rápidamente y comprometer la función neuromuscular respiratoria requiriendo ventilación mecánica con monitoreo continuo. ⁽²⁴⁾

Los cuadros inflamatorios del sistema nervioso central secundarios al zika no tienen tratamiento específico y se manejan según el cuadro sintomático del paciente. Se corrigen los trastornos metabólicos, como hiponatremia, hipopotasemia, acidosis metabólica o insuficiencia hepática. El tratamiento consiste en aliviar los síntomas y si es necesario proporcionar soporte vital hasta que ceda la infección e inflamación. ^(16,30)

PREVENCIÓN

Actualmente se siguen desarrollando medidas de prevención para el avance de la vacuna para controlar la diseminación del virus del zika. Por los momentos se deben integrar varios métodos de acción, desde optimizar la salud, el medio ambiente y educar a la población. El método más eficaz es reducir y controlar las poblaciones de mosquitos evitando que se formen criaderos al conservar agua en recipientes en el exterior. ^(2,9) Las personas que habitan en zonas endémicas o países tropicales se recomienda usar ropa que cubra la piel (brazos y piernas) susceptible a picaduras, uso de repelentes y de mosquiteros o mallas en las ventanas y puertas para disminuir el contacto del mosquito con las personas. En las mujeres embarazadas se recomienda evitar viajar a zonas o países endémicos de zika, uso de protección durante las relaciones sexuales y acudir a sus controles prenatales mensuales para un desarrollo fetal sano. ^{(17,18, 26)}

PROGRESIÓN

La detección temprana del virus de zika es vital para la progresión de manifestaciones clínicas graves e incluso la muerte. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó que 14 países han confirmado transmisión vertical de la enfermedad asociándose a microcefalia por zika. El Sindrome congénito del zika hace necesario el seguimiento posnatal posterior al primer año de vida para ver el neurodesarrollo según la gravedad del área cerebral afectada y la necesidad de programas de rehabilitación. Se desconoce en su totalidad la información de lactantes con síndrome congénito del zika debido a la falta de información de las manifestaciones neurológicas y discapacidad intelectual en los pacientes a largo plazo. ⁽²⁰⁾

La progresión posterior a la infección del síndrome de Guillian-Barré dependerá de varios factores indicadores de mal pronóstico. Aproximadamente un 80% de los pacientes con SGB se recuperan, con afectación en su calidad de vida a largo plazo. El 25 y 85% de los pacientes continúan con signos característicos de neuropatía, indicando daño funcional cuya recuperación puede perdurar meses o años. Una rápida progresión de la enfermedad conlleva al 20% de pacientes a necesitar ventilación asistida requiriendo rehabilitación. A pesar de la efectividad del manejo y tratamiento, la mortalidad del SGB sigue siendo de 4-8%. ⁽²⁴⁾

La encefalitis y cuadros inflamatorios del sistema nervioso central resuelven según los factores causales o precipitantes, pero en ausencia de tratamiento de soporte presentan alto índice de mortalidad. Múltiples factores determinaran las secuelas tardías del paciente, como ser la edad, fase de la infección y severidad del episodio. Posterior al cuadro inflamatorio, el paciente puede presentar secuelas temporales o permanentes, como amnesia, anomia, alteraciones neuropsiquiátricas o extrapiramidales, parálisis, paresias y en casos más severos coma o la muerte. ^(29,30)

CONCLUSIONES

Los arbovirus en su actualidad han causado preocupación, especialmente en las Américas, a nivel de salud pública debido a su rápida propagación y nuevos hallazgos clínicos. La infección por el virus del Zika, ha tenido un impacto mundial por su asociación al síndrome congénito por zika, cuyas complicaciones neurológicas han causado epilepsia, parálisis cerebral, y retraso mental en lactantes. La totalidad de su información continúa siendo limitada pero se espera conocer a futuro el seguimiento de los lactantes con estas secuelas para complementar los diferentes estudios. Las alteraciones y complicaciones a nivel del sistema nervioso central han sido un alcance en la neurología para una detección precoz y vigilancia por virus del zika. Las secuelas a largo plazo causan daño funcional con signos residuales cuya recuperación puede perdurar meses o años. Mediante una integración metodológica debería permitir una detección temprana de esta infección para reducir posibles daños y riesgos de la salud. Actualmente se espera  el desarrollo de una vacuna que contribuiría a la erradicación de este virus que no tiene tratamiento específico.

CONFLICTO DE INTERES

Los autores niegan tener conflictos de interés

FINANCIAMIENTO

Autofinanciado

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