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Morbimortalidad de las pacientes multigestas sometidas a técnicas de reproducción asistida

Morbimortalidad de las pacientes multigestas sometidas a técnicas de reproducción asistida

Autora principal: María Ynojosa Acosta

Vol. XVI; nº 12; 637

Morbidity and mortality of multigrade patients undergoing assisted reproduction techniques

Fecha de recepción: 03/04/2021

Fecha de aceptación: 24/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 637

Autores

María Ynojosa Acosta. Médica Cirujana, Universidad de Carabobo. Centro Médico Dr. Rafael Guerra Méndez- Valencia, Venezuela.

Luisa Valero Rangel. Médica Cirujana, Universidad de Carabobo. Cruz Roja Venezolana, Barinas, Venezuela.

Ruddy Telleria Salas. Médica Cirujana Universidad de Carabobo Hospital Dr. Pastor Oropeza Riera- Barquisimeto, Venezuela.

Imara Sotillo Heras. Médica Cirujana, Universidad de Carabobo. Policlínica El Morro- Valencia, Venezuela.

RESUMEN

La gestación múltiple es una complicación grave de los tratamientos de esterilidad con importantes repercusiones médicas, psicológicas, sociales y económicas. El objetivo fundamental de esta investigación es determinar la frecuencia de morbimortalidad de pacientes multigestas sometidas a técnicas de reproducción asistida en el Instituto Venezolano de Fertilidad (IVF) periodo Enero 2015 hasta Diciembre 2017. Se realizó un estudio descriptivo-documental de corte longitudinal. La población objeto de estudio estuvo constituido por 62 gestantes que acudieron a la consulta del Instituto Venezolano de Fertilidad, Valencia, edo. Carabobo. La recolección de los datos se hizo mediante revisión documental de las historias clínicas del IVF, vaciados en una ficha de registro, y analizados estadísticamente, haciendo uso de la estadística descriptiva. Los resultados se presentaron  en tablas y gráficos evidenciándose que la tasa de multigestación fue de 31.8%. Con respecto a los promedios de peso y talla se obtuvo que a menor semana de gestación menor es valor de las medidas antropométricas, se concluye que la tasa de multigestación fue de 31,8%, de ellos 92% fue gemelar y el 8 % restante triple. Así pues, el total de nacidos vivos fue de 117 de los cuales el mayor porcentaje nacieron como prematuro tardío, obteniéndose que a menor semana de gestación mayor riesgo de obtener medidas de peso y talla bajas.  Se observó que las complicaciones maternas más frecuentes fueron rotura prematura de membranas con 37,1%, seguido de preeclampsia con 24,2% y aborto 9,7%.

Palabras Clave: Infertilidad, embarazo múltiple, técnicas de reproducción asistida, complicaciones maternas, complicaciones fetales.

ABSTRACT

Multiple gestation is a serious complication of infertility treatments with significant medical, psychological, social and economic repercussions. The fundamental objective of this research is to determine the frequency of morbidity and mortality of multigast patients undergoing assisted reproduction techniques at the Venezuelan Institute of Fertility (IVF) from January 2015 to December 2017. A descriptive – documentary study of longitudinal cut was carried out. The study population consisted of 62 pregnant women who attended the consultation of the Venezuelan Institute of fertility, Valencia, edo. Carabobo. The collection of data was done through a documentary review of the IVF medical records, emptied into a record sheet, and statistically analyzed, using descriptive statistics. The results were presented in tables and graphs showing that the multigestation rate was 31.8%. With regard to the weight and height averages, it was obtained that at the Lower week of gestation the value of anthropometric measurements is lower, it is concluded that the multigestation rate was 31.8%, of which 92% was twin and the remaining 8% triple. Thus, the total number of live births was 117 of which the highest percentage were born as late premature, obtaining that at the Lower week of gestation greater risk of obtaining low weight and height measurements. It was observed that the most frequent maternal complications were premature rupture of membranes with 37.1%, followed by preeclampsia with 24.2% and abortion 9.7%.

Keywords: Infertility, multiple pregnancy, assisted reproduction techniques, maternal complications, fetal complications.

E-mail de la persona encargada de la correspondencia del trabajo; [email protected]

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

Según la OMS la infertilidad se define como «una enfermedad del sistema reproductivo caracterizada por el fracaso en lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares no protegidas”1.Hay esencialmente dos tipos de infertilidad. La infertilidad primaria la cual ocurre cuando una pareja nunca ha logrado un embarazo; y la secundaria, cuando el fenómeno se presenta en mujeres que poseen antecedentes de un embarazo, sin embargo, la pareja no vuelve a concebir una nueva gestación o el embarazo no llega a término.1,2

Los datos epidemiológicos sobre la infertilidad varían de una región a otra, incluso al interior de un mismo país. La Organización Mundial de la Salud ha declarado que aproximadamente entre 8% al 12% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad en su vida fértil, lo que, de extrapolarse a la población mundial representaría entre 50 y 80 millones de personas.3

El Centro Médico Universitario de Maryland, señala que, en los Estados Unidos, alrededor del 10% de las mujeres de 15 a 44 años, o aproximadamente 6,1 millones de mujeres, tienen dificultades para quedar embarazadas o tener un bebé a término4,5. Por su parte, en Europa ha descendido la tasa de natalidad hasta 1,41 hijos por mujer, valor que es mucho más bajo del de 2,1 hijos por mujer necesarios para mantener el tamaño de la población.6

Se estima que en América Latina y el Caribe, 16% de las mujeres entre edades comprendidas entre 25 y 49 años de edad, para el año 2004, padecían infertilidad primaria o secundaria y alrededor del 3% no lograba tener hijos7. Lo que respecta a Venezuela, no hay estadísticas nacionales certeras, pero según la proyección de la población en edad fértil, se estima que en el país hay aproximadamente unas 400.000 parejas con esta condición5. En la actualidad, de cada diez parejas, una, en edad reproductiva tiene problemas para lograr el embarazo.8

La infertilidad es originada por múltiples factores, los cuales se pueden determinar de acuerdo al sexo. Las causas femeninas más frecuente está dado por el factor edad, no obstante, existen otras alteraciones físicas, siendo las principales los trastornos de la ovulación, trastornos endocrinos, disfunción tubárica, trastornos uterinos9, y numerosas enfermedades inmunológicas asociada a la infertilidad y la pérdida del embarazo a través de diferentes mecanismos.10

Considerándose que la infertilidad femenina es causada por múltiples factores, no se debe desligar éstos del estilo de vida de las féminas, el estilo de vida social y laboral ha retrasado la edad de ser madre, lo que repercute directa y negativamente en la reproducción. La búsqueda de evidencias en cuanto a la infertilidad femenina también ha conducido a las relaciones existentes entre los factores ambientales y psicoemocionales a los que las mujeres se encuentran sometidas; el estrés influye de tal forma que puede causar con trastornos en la ovulación, el consumo de tabaco y la obesidad se asocian con una menor tasa de embarazo espontáneo.11, 12

Entre las causas masculinas que generan la incapacidad de producir un embarazo, se encuentran: los trastornos de los espermas aunados al factor endocrino y genético, varicocele, eyaculación retrograda, infertilidad inmunológica, trastornos obstructivos de cualquier porción del tracto reproductor masculino, trastornos hormonales, genéticos, medicamentos y hábitos, y estilos de vida del hombre.13

Los porcentajes muestran que 35% de las parejas la etiología se asocia a trastornos espermáticos; 20% a disfunción ovulatoria; 30% a disfunción tubárica; 10% tiene factores etiológicos no identificados,9 sin embargo, el Instituto Europeo de Infertilidad señala que el 20% de todos los casos de infertilidad sin explicación pueden estar relacionados con trastornos del sistema inmunitario de algún tipo.14En la actualidad, el único trastorno autoinmune que explicaría un porcentaje amplio de fracasos reproductivos es el Síndrome Antifosfolipídico que declara el 15% de los diagnósticos de aborto recurrente y las pacientes no tratadas tienen un riesgo de aborto tras el diagnostico de un 90%.15

Como alternativas terapéuticas, han surgidos las técnicas de reproducción asistida para paliar el problema de esterilidad e infertilidad. Las técnicas se clasifican en: a) Baja complejidad: son técnicas sencillas que favorecen la fecundación natural cuando ésta es posible, siendo la inducción de la ovulación, los coitos programados o relaciones sexuales dirigidas y la inseminación artificial.13

Y b) las de Alta complejidad las cuales implican un procedimiento medico técnico muy complejo donde se requiere de un laboratorio de alta tecnología, con un grupo de especialistas. Las etapas que se deben cumplir son: aspiración folicular, fertilización in vitro (FIV)/ inyección intracitoplasmática (ICSI), transferencia embrionaria.13

A pesar de que los métodos de reproducción asistida han tenido una mejora significativa en los últimos tiempos, estos procedimientos artificiales no escapan de posibles complicaciones después de su aplicación. Como todo procedimiento médico estas terapias no están exentas de riesgos derivados de los procesos que se aplican a las pacientes, entre las complicaciones se encuentra el síndrome de hiperestimulación ovárica; complicaciones derivadas de la aspiración folicular, torsión anexial, embarazo ectópico, perforación vaginal; y el más importante, el embarazo múltiple, la cual constituye la principal complicación iatrogénica de las terapias de reproducción asistida.16

El embarazo múltiple ocupa 3% del total de nacimientos, cuya tasa se ha incrementado en las últimas décadas, debido al uso de métodos de reproducción asistida. Se calcula que existe un aumento de 40% en la tasa de embarazos gemelares y un aumento de tres a cuatro veces de embarazo de alto orden (más de dos fetos en desarrollo). Al comparar la morbilidad y mortalidad perinatal con la gestación única, suele asociarse con una mayor proporción de complicaciones en el embarazo múltiple, existiendo un riesgo de hasta 17% de prematurez, nacimientos antes de las 37 semanas y 23% antes de las 32 semanas, 24% presentan bajo peso al nacimiento (menos de 2.500g), y aproximadamente 26% un peso muy por debajo (menos de 1500g). Este tipo de embarazo suele asociarse con una mayor proporción de complicaciones, existiendo una mayor incidencia de prematuridad, bajo peso al nacer, restricción de crecimiento fetal, malformaciones congénitas, muerte fetal in útero, entre otras.17, 18  Así mismo se evidenció en la presente investigación donde una de las complicaciones en los neonatos fue el bajo peso y baja talla, concluyéndose que a menor semana de gestación menor es el valor de las medidas antropométricas en los recién nacidos. (TABLA 2)

La Red Latinoamericana de Reproducción Asistida en su más reciente publicación 2016, recopilaron datos multinacionales sobre técnicas de reproducción asistida en 2013 en 158 instituciones de 15 países de América Latina. Los datos basados en el ciclo individualizado incluyeron 57.456 ciclos iniciados. Los tratamientos incluyeron FIV autóloga e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), transferencias de embriones congelados, donaciones de ovocitos. En reproducción autóloga, 29,22% de las mujeres eran menores de 35 años, 40,1% eran 35-39 años y 30,6% tenían 40 años o más. La tasa de administración global por recuperación de ovocitos fue del 20,6% para la ICSI y del 25,4% para la FIV. Los nacimientos múltiples incluyeron 20,7% para gemelos y 1,1% para trillizos y más. En las donaciones de ovocitos, los gemelos alcanzaron el 30% y los trillizos el 1,4%. Los nacimientos prematuros fueron 7.5%: 36.58% en gemelos y 65.52% en trillizos. El riesgo relativo de prematuridad fue de 4,9 (95% IC 4,5 a 5,3) en gemelos y 8,7 (IC 95% 7,6 a 10,0) en tripletes y superiores. La mortalidad perinatal fue de 29,4 por 1000, 39,9 por 1000 en gemelos y 71,6 por 1000 en múltiplos de orden alto. Dado el efecto de los nacimientos múltiples y la prematuridad, es obligatorio reducir el número de embriones transferidos en la región.19 La tasa de embarazos gemelares de las pacientes en estudio figuró en un 92% mientras que los embarazos de trillizos alcanzó un 8% por su parte la mortalidad neonatal obtenida en éste estudio representó el 10% (13) debido a complicaciones propias de la prematuridad (TABLA 5)

Así mismo, El estudio retrospectivo y transversal de casos y controles, realizado en el Hospital Ángeles del Pedregal, México (2015) para conocer los factores asociados con los embarazos múltiples, analizaron 1063 casos de reproducción asistida de alta complejidad, la tasa de embarazo fue de 35,9% y de estos 31,5% fueron embarazos múltiples, el grupo de embarazos múltiples registro una tasa de aborto de 14,7% y de malformaciones de 1,9% incluidos caso de hidronefrosis fetal y otro de malformaciones menores en la extremidades superiores. En cuanto a la tasa de prematuridad se observó 36,2% y de embarazos gemelares a término o mayores a 37 semanas de gestación 29,4%, además de cuatro casos de muerte fetal menor de 20 semanas de gestación, equivalente a 3,92% de óbitos.20

Ante la evidencia de la investigación de Hernández y cols. Donde se halló una ocurrencia de embarazos múltiples de 31,5%. Algo semejante ocurre en la presente investigación donde la tasa de multigestación que fue evidenciada fue de 31,8%,. (TABLA 1) mientras que la incidencia de prematuridad en las gestaciones dobles representó 23.6% y las triples en 37.5% lo que señala que a mayor número de embriones mayor riesgo de prematuridad. (TABLA 4)

De todos los embarazos positivos y con detección de sacos gestacionales se registraron 11 casos de reabsorción de uno o más sacos (10,7%). Se obtuvo una tasa de nacimientos por cesárea de 75,4% y vaginales de 9,9%. En cuanto a las complicaciones se obtuvo 6,8% de casos con restricción selectiva de crecimiento intrauterino de algún feto, 10,7% de trabajo de parto pretérmino, diabetes gestacional y preeclampsia severa, ambos con una incidencia de 1%. La tasa general de complicaciones en embarazos múltiples fue de 61,7%. Concluyendo que las complicaciones más frecuentes fueron la prematuridad y bajo peso al nacimiento, con o sin ruptura de membranas o trabajo de parto pretérmino, seguida de restricción del crecimiento.20

Existen complicaciones propias del embarazo múltiple, como crecimiento discordante entre los fetos de la gestación, muerte de alguno de los gemelos, síndrome de transfusión feto-fetal, gestaciones monoamnióticas y perfusión arterial reversa (secuencia TRAP). Por otra parte, se ha demostrado en embarazos gemelares que existe un mayor riesgo de morbimortalidad materna. En el embarazo múltiple, la posibilidad de que se presente un desenlace adverso se relaciona de forma directa con el número de fetos que existen en la gestación, una mayor proporción de las complicaciones se presentan en las triples y aún más en las cuádruples. El embarazo múltiple no solo está asociado con un aumento significativo en la mortalidad materna sino también con los costos en salud. La mujer con embarazo múltiple tiene seis veces más riesgo a sufrir complicaciones con: (preeclampsia, síndrome HELLP, diabetes, parto pretérmino, ruptura prematura de membrana, desprendimiento prematuro de placenta, pielonefritis, cesárea, y hemorragia postparto). La mortalidad materna se incrementa tres veces a causa de la multigestación.17

Entre las morbilidades desencadenadas por la multigestación en la población en estudio se encuentra la rotura prematura de memebranas (RPM) como complicación principal representando la misma un 37.1%, (TABLA 3)

El estudio realizado en el Centro Materno fetal Port Royal de París (2013), realizaron una investigación titulada: “Impacto de la Donación de Ovocitos en el Resultado Perinatal en Embarazos de Gemelos” en un grupo de pacientes con embarazos gemelar que dieron a luz después de 24 semanas de gestación, en el Centro de Medicina Materno- Fetal Francés. El objetivo de esta investigación fue comparar los resultados perinatales de los embarazos gemelares después de la donación de ovocitos (OD), la fertilización in vitro (FIV) y la concepción no FIV.  Estudio retrospectivo, con una muestra de 1350 mujeres, se obtuvo como resultado: un aumento de la incidencia de la preeclampsia (OD 26.5%, sin FIV 8.7%) y hemorragia postparto (OD 23.5%, sin FIV 7,6%) en el grupo de OD en comparación con el grupo no FIV. Después de ajustar por factores de confusión, como la edad materna y corionicidad, el riesgo de preeclampsia se mantuvo alta en el grupo OD, al igual que el riesgo de hemorragia postparto. El grupo OD no era un riesgo mayor y grupos sin fines de fecundación in vitro para otras complicaciones, sobre todo para el parto prematuro o de bajo peso al nacer.21

El aumento de la incidencia de la hemorragia postparto puede estar relacionada con la atonía uterina, traumas o laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo estas las causas en mujeres embarazadas que no concibieron mediante TRA; es por ello que el aumento de su incidencia en mujeres sometidas a TRA es interesante y digno de estudio.21

El estudio publicado en América Latina donde participaron 158 centros en 15 países, entrando Venezuela, informaron de un total de 54,456 procedimientos indicados de reproducción asistida en el año 2013, correspondiente a 36,494 ciclos de IVF / ICSI autólogos frescos; 10, 912 ciclos de FET autólogo; 5,927 ciclos de ovodonación; 2,507 de FET con embriones producto de ovodonación; y 1,616 ciclos de preservación de fertilidad. El acceso a los procedimientos de reproducción, definidos como la suma de los ya mencionados, por millón de mujeres edad de 15-45 años, alcanzó una media de 425, grandes variaciones entre países. Donde 40% de los ciclos iniciados de FIV/ICSI fueron realizados en mujeres entre 35 y 39 años; y 31% fueron realizadas en mujeres de 40 y más años. Simultáneamente se concluyó que los resultados de los procedimientos las regiones son similares a otras regiones del mundo.19

Así, la gestación múltiple es una complicación grave de los tratamientos de infertilidad con importantes repercusiones médicas, psicológicas, sociales y económicas. La valoración epidemiológica de la influencia de los tratamientos de reproducción en la incidencia de las complicaciones del embarazo múltiple está limitada por varios factores, el más importante en nuestro medio, es la escasa publicación relacionada con la morbimortalidad materno fetal que generan los embarazos de alto orden, posterior a un procedimiento de este tipo.

Con la identificación de estos datos, y teniendo en cuenta que este tipo de embarazos desencadenan diversas complicaciones indeseables, se estimaría en un futuro disminuir con base la incidencia de los embarazos múltiples, para prevenir y tratar considerablemente el riesgo de morbimortalidad materno fetal.

Es por todo lo anteriormente descrito que se desarrolla la siguiente investigación con el fin de determinar la frecuencia de morbimortalidad de pacientes multigestas sometidas a técnicas de reproducción asistida en el Instituto Venezolano de Infertilidad (IVF). Periodo: Enero 2015 hasta Diciembre 2017 y a su vez, poder estimar la relación del número de embriones transferidos con el número de embriones implantados, poder establecer la frecuencia de tasa de embarazos (múltiples: dobles, triples),comprobar el número de nacidos vivos con sus medidas antropométricas de peso y talla al nacer, así como las causas más frecuentes de morbimortalidad materno fetales derivadas del embarazo múltiple con técnicas de reproducción asistida y  relacionar la tasa de neonatos vivos con las muertes neonatales que se produjeron en pacientes multigestas sometidas a técnicas de reproducción asistida.

MATRIALES Y MÉTODOS

El tipo de investigación que caracterizó este estudio es descriptivo, de tipo documental, retrospectivo de corte longitudinal. Así mismo, la población estuvo representada por 62 pacientes que acudieron a la consulta del Instituto Venezolano de Fertilidad, Valencia Edo. Carabobo, durante los años 2015-2017 que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: edades comprendidas entre los 25 y 49 años, con diagnóstico de infertilidad que acudieron para ser sometidas a técnicas de reproducción asistida de alta complejidad (FIV) y que resultaron con embarazo múltiple, que se limita a describir los hallazgos obtenidos de ellas buscando especificar las gestaciones dobles y triples además de las morbimortalidades materno fetales más frecuentes, excluyendo a las embarazadas con gestación única.

Tomándose en consideración las siguientes variables: números de embriones transferidos, números de sacos implantados, gestaciones dobles y triples, nacidos vivos con sus medidas antropométricas (peso y talla), abortos, muerte neonatal y patologías materno fetales más frecuentes.

            Para la recolección de datos se utilizó la técnica de revisión documental de las historias clínicas del IVF a través de su sistema automatizado CONTROLMED e historias clínicas en físico de las pacientes que acudieron a la consulta de fertilidad del Instituto Venezolano de Fertilidad (IVF) entre el mes de Enero de 2015 y Diciembre de 2017. Los datos recolectados fueron vaciados en una ficha de registro, y analizados estadísticamente haciendo uso de la estadística descriptiva presentados en tablas o gráficos.

RESULTADOS

Tabla1.Relación de números de embriones transferidos con el número de sacos implantados a pacientes sometidas de técnicas de reproducción asistida IVF- Valencia 2015-2017.

Embriones Sacos  
F % F % F %
1 2 3 TOTALES
1 33 17,0 2 1,0 0 0,0 35
2 94 48,5 53 27,3 3 1,5 150
3 5 2,6 2 1,0 2 1,0 9
TOTALES 132  68,1 57 29,3  5  2,5 194

Del total de las pacientes que fueron sometidas a tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad, Fecundación in vitro (FIV), se registraron que 62 de ellas resultaron positivas para embarazos múltiples. La tasa de transferencia embrionaria fue en promedio de dos embriones por paciente, por lo que se obtuvo una tasa de multigestación de 31,8%.

De las pacientes multigestas, resulto que 92% (57/62) correspondidas a embarazos gemelar y 8% a embarazos triples; las edades de las embarazadas estuvieron comprendidas entre 25-49 con un promedio de 37±8.2 años.

Tabla 2. Promedio de nacidos vivos con peso y talla producto de multigestación doble y triple en pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida IVF- Valencia 2015-2017.

Semanas de Gestación   Dobles   Triples
F Peso Talla F Peso Talla
Prematuro Extremo < 28 2 880,7 32,5 0 0 0
Muy Prematuro

28-31,6

 4 1413,7 38,4 2 1202 33,9
Prematuro Moderado 6 1848,7 42,5 1 1173,3 38,6
 32-33,6
Prematuro Tardío 22 2213,9 44,9 1 1578,3 43,6
 34-36,6
A término 37-41,6 18 2826,4 47,4 1 2333 46,7
TOTALES 51 5
PROMEDIO 1836,6 41,1 1257,3 32,5

 El número de nacidos vivos fue de 102 productos para la gestación doble, mientras que para los embarazos triples fue de 15 nacidos vivos. Con respecto a los promedios de peso y talla se obtuvo que a menor semana de gestación menor es valor de las medidas antropométricas, como se observa en el caso de los muy prematuro y prematuro moderado, estando más marcado en los neonatos de embarazos triples. En relación a los embarazos a términos, las medidas estuvieron dentro de los parámetros establecidos como normales.

Tabla 3. Complicaciones (%) de morbimortalidad de pacientes multigestassometidas a técnicas de reproducción asistida IVF- Valencia 2015-2017.

MORBIMORTALIDAD MATERNA F %
Rotura prematura de membranas 23 37,1
Preeclampsia 15 24,2
Aborto 6 9,7
Diabetes gestacional 5 8,2
Distiroidismo 4 6,4
Hiperinsulinismo 4 6,4
Síndrome  metabólico 4 6,4
Hiperprolactinemia 1 1,6
Total 62 100

Las complicaciones maternas más frecuentes fueron rotura prematura de membranas con 37,1%, seguido de preeclampsia con 24,2%y aborto 9,7%donde se observó que un embarazo doble resulto con muerte de un feto a las 13 semanas y el otro continuo como único.

Tabla 4. Complicaciones (%) más frecuentes en neonatos productos de pacientes multigestas sometidas a técnicas de reproducción asistida IVF- Valencia 2015-2017.

Dobles Triples
F % F %
Prematuridad 33 23,6 12 37,5
Bajo peso 55 39,3 3 8.7
Muy bajo peso 14 10,0 12 37,5
Alteraciones cromosómicas 0 0,0 2 6,3
Distrés respiratorio 22 15,7 6 18,8
Sepsis 16 11,4 3 9,4

La prematuridad fue la complicación más frecuente para los neonatos productos de embarazos múltiples, en el caso de los embarazos dobles se observó que el mayor porcentaje nació con bajo peso, mientras que los neonatos productos de embarazos triples, tuvieron muy bajo peso, otras complicaciones menos frecuentes fueron distrés respiratorio y sepsis para ambos casos.

Tabla 5. Tasa de nacidos vivos y muertes neonatales que se produjeron en pacientes multigestas sometidas a técnicas de reproducción asistida IVF- Valencia 2015-2017.

DOBLES TRIPLES Total
F F F %
Nacidos vivos 93 12 104 89
Muerte neonatal 10 3 13 11
TOTALES 102 15 117 100

Del total de los 129 productos de la gestación múltiples, se obtuvo que 90.6% (117) nacieron vivos y de estos 10% (13) culminaron en muerte neonatal producto de complicaciones propias de su prematuridad, resultando finalmente que 81% (104) superaron el mes de vida y están sanos en casa.

DISCUSIÓN

El objetivo del tratamiento de infertilidad debería ser el nacimiento de un niño único y saludable, pero se advierte que estas terapias no están exentas de generar embarazos dobles o de alto orden (tres o más), que aumentan considerablemente el riesgo de morbilidades y complicaciones durante el embarazo para los fetos y la madre 13,20, generando de esta manera altos costos sanitarios, dado que una mayoría de los recién nacidos de estas gestaciones requieren atención medica  intensiva y además pueden ser causa de discapacidad de cualquier tipo a largo plazo.

Es por esto, que diversos estudios analizan los factores de riesgo de embarazos múltiples en pacientes con dichos tratamientos, sin embargo, en Venezuela existe poca información que describa e informe datos fidedignos de la presente problemática.

En el presente trabajo de investigación resultó una tasa de multigestación de 31,8%, cifra que concuerda con la investigación de Hernández y cols.20 donde se halló una ocurrencia de embarazos múltiples de 31,5%. Así mismo, se observa que el dato sobrepasa lo descrito por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida, donde señala que no debe exceder 30% en la tasa de multigestación, hecho que corresponde al aumento de morbilidades de este grupo de pacientes, como se ha dicho ameritan una mayor vigilancia y número de consultas médicas en comparación con la gestación única.

En este análisis se observó que la posibilidad de conseguir un embarazo múltiple es más alta cuando se transfiere más de un embrión; a pesar de esto, se demuestra que existe la posibilidad de 1% que se implanten dos sacos cuando hay transferencia de un solo embrión, hecho aleatorio que ocurre cuando el embrión que se transfiere se divide dando lugar a los gemelos monocigotos. A su vez, dentro de la multigestación Fernández y cols.22 manifiesta que la incidencia del embarazo doble es de 1 cada 80 embarazos y el embarazo triple es de 1 cada 6.400 embarazos, antecedente que se correlaciona con la cifra de la muestra donde se evidencia que el embarazo doble es de 92% y el triple de 8%.

Inversamente proporcional, mientras mayor el número de sacos implantados (por cada producto adicional) menor es el tiempo de gestación y por lo tanto mayor complicación. Así los reportes en las investigaciones concuerdan que el momento de interrupción del embarazo en la mayor parte de los casos es de las 28 a 36 semanas. En promedio, la mayoría de los embarazos dobles duran 36 semanas; para los triples 32 semanas; para los cuádruples 30 semanas; y para los quíntuples 29 semanas.23

En cuanto a los resultados con la semana de gestación y el número de sacos implantados, se obtuvo que en los embarazos dobles la mayor frecuencia fue de prematuros tardíos en edades gestacionales comprendidas entre 34 y 36,6 semanas con un promedio de bajo peso (2213,9 gr) y talla de 44,9 cm. Mientras que los embarazos triples su mayor frecuencia fue de muy prematuros (28- 36,6 semanas), con un promedio de muy bajo peso (1202 gr) y talla de 33,9 cm, teniendo semejanza con lo descrito anteriormente, presentando complicaciones importantes al nacimiento y en ocasiones a largo plazo.23

Como se ha explicado, el embarazo múltiple está relacionado a un mayor riesgo para la integridad de la madre y del feto, e incrementa su morbimortalidad a medida que aumenta el número de fetos. En esta observación, se halló que la complicación materna más relevante está dada por rotura prematura de membrana (37,1%), tomando en cuenta, que está asociado con los partos pretérminos, sea por disminución de la fuerza de las mismas por tensión de los fetos, o posibles riesgos propios del embarazo como infecciones vaginales u urinarias.

Seguidamente, en este grupo de pacientes se encontró que 24,2% presento preeclampsia, en este contexto la disfunción del endotelio vascular materno generado por la liberación de factores placentarios proinflamatorios en conjunto con la invasión anormal de las arteriolas espirales por el citotrofoblasto, conducirían a desarrollar esta patología debido a que este proceso fisiopatológico es aumentado por la demanda requerida por los fetos, aunado a esto los factores genéticos, inmunológicos, metabólicos, dietéticos, ambientales y estilo de vida de la madre. Del mismo modo, la correlación de la tasa de abortos espontáneos, evidente solamente en embarazos dobles fue de 9,7%, en atención a esta problemática es notorio que un embarazo presento evanescencia de un gemelo a las 13 semanas, probablemente sea a causa de uno parece razonable suponer, excluyendo así este caso de nuestra población en vista de que continuo como único.

Con tales resultados, conviene resaltar que la complicación neonatal más frecuente estuvo dada por prematuridad para ambos casos. Los nacimientos prematuros fueron 23,6% en gemelos y 37,5% en trillizos, con lo que indica que a mayor número de fetos mayor es el riesgo de prematuridad. Así mismo, se ha visto en secciones precedentes como lo señalado en un estudio por Zegers-Hochschild y cols.19 donde el riesgo relativo de prematuridad fue mayor en tripletes y superiores cuando se comparaba con los dobles, en vista de lo observado recomendaron reducir el número de embriones transferidos en la región. Así mismo, el análisis presente demuestra que bajo peso y muy bajo peso fue la otra complicación más frecuente para los neonatos dobles y triples respectivamente.

En base a esto, se observó en menor frecuencia la estancia de los niños en Unidad de Cuidado Intensivos Neonatales debido al incompleto desarrollo de los pulmones, muy relacionado con la edad temprana al nacer, generando así el distrés respiratorio, aunado a esto, la sepsis como complicación por su condición o por la estadía de tiempo en dicha unidad. Los estudios han demostrados que el riesgo está dado fundamentalmente por la prematurez asociada al embarazo múltiple y no a una condición propia de éste. 18

Es por todo lo anterior descrito que las investigaciones recomiendan disminuir el número de embriones transferidos para atenuar la incidencia de embarazos múltiples y proporcionalmente las complicaciones que pudiesen estar presentes. Se conoce que la prematuridad es la principal causa de morbilidad a nivel perinatal en estos casos, agravándose el proceso debido a que en el país no existen las condiciones socioeconómicas óptimas para tratar a un niño prematuro.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

La tasa de multigestación fue de 31,8%, de ellos 92% fue gemelar y el 8 % restante triple, a su vez, las edades de las embarazadas estuvieron comprendidas entre 25-49 con un promedio de 37±8.2 años. Así pues, el total de nacidos vivos fue de 117 de los cuales el mayor porcentaje nacieron como prematuro tardío, obteniéndose que a menor semana de gestación menor fueran las medidas de peso y talla.

Con todos los datos, se observó que la gestación doble tiene un mayor riesgo que la única pero menor que los embarazos de alto orden. Las complicaciones maternas más frecuentes fueron rotura prematura de membranas con 37,1%, seguido de preeclampsia con 24,2% y aborto 9,7%. De la misma forma la prematuridad fue la complicación más frecuente para los neonatos productos de embarazos múltiples, en el caso de los embarazos dobles se observó que el mayor porcentaje nació con bajo peso, mientras que los neonatos productos de embarazos triples, tuvieron muy bajo peso.

De 129 productos de la gestación múltiple, 117 nacieron vivos (90.6%)  y de estos 13 (10%) culminaron en muerte neonatal producto de complicaciones propias de su prematuridad, resultando finalmente que 104 (81%)  superaron el mes de vida y están sanos en casa.

Por todo lo anterior descrito, se recomienda que la transferencia embrionaria sea de un solo embrión y con ello, el médico especialista en fertilidad debe informar a sus pacientes candidatos a tratamientos de reproducción asistida el riesgo que ocasiona la transferencia embrionaria de dos embriones o más, sobre la posibilidad de gestación doble, sus factores de riesgo y complicaciones. Por último, las pacientes multigestas deben estar controladas por un equipo multidisciplinario que garanticen el estricto cuidado de estas embarazadas de alto riesgo obstétricos.

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