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Cirugía Bariátrica en pseudotumor cerebro

Cirugía Bariátrica en pseudotumor cerebro

Autor principal: Carlos Gutiérrez López

Vol. XVIII; nº 9; 401

Bariatric surgery for pseudotumor cerebri

Fecha de recepción: 16/04/2023

Fecha de aceptación: 10/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 401

Autores:

Carlos Gutiérrez López

Hospital Víctor Manuel Sanabria, Puntarenas, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-9246-5387

Ana Laura Ramírez López

Investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0009-0796-6899

Jafet Romero Naranjo

Investigador Independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0008-6215-3228

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

El pseudotumor cerebri es una patología poco frecuente que se caracteriza por un aumento de la presión intracerebral sin una causa determinada, produce síntomas incapacitantes como la cefalea migrañosa y las temidas afectaciones oftalmológicas pudiendo llegar incluso a la ceguera permanente. Afecta sobre todo a mujeres jóvenes en edad reproductiva y que comparten en su mayoría una característica: la obesidad. Existen diversas terapias para tratarla como los medicamentos y las derivaciones de líquido cefalorraquídeo; sin embargo, se ha visto que una de las formas más efectivas para combatirla es la pérdida de peso, ya que no solo detiene la progresión de los síntomas, sino que incluso llega a revertirlos. Por lo que la cirugía bariátrica se ha mostrado como una herramienta para una pérdida de peso mucho mayor y que además de eso, es más rápida y sostenida en el tiempo que los métodos convencionales.

Palabras clave

Pseudotumor cerebri, hipertensión intracraneal idiopática, cirugía bariátrica, pérdida de peso.

Abstract

Pseudotumor cerebri is a rare pathology that is characterized by an increase in intracerebral pressure without a specific cause, it produces disabling symptoms such as migraine headache and the feared ophthalmological affectations that can even lead to permanent blindness. It mainly affects young women of reproductive age and who mostly share one characteristic: obesity. There are various therapies to treat it such as medications and cerebrospinal fluid shunts; however, it has been seen that one of the most effective ways to combat it is weight loss, since it not only stops the progression of the symptoms, but even reverses them. For this reason, bariatric surgery has been shown to be a tool for much greater weight loss and, on top of that, it is faster and more sustained over time than conventional methods.

Keywords

Pseudotumor cerebri, idiopathic intracranial hypertension, bariatric surgery, weight loss.

Abreviaturas

Líquido cefalorraquídeo (LCR), hipertensión intracraneal idiopática (HII), presión intracraneal (PIC)

Introducción

Pseudotumor cerebri también conocido como hipertensión intracraneal idiopática, es una entidad clínica que se caracteriza por un aumento de la presión intracraneal sin una causa determinada. Afecta mayoritariamente a mujeres con sobrepeso en edad reproductiva. Se manifiesta típicamente como cefaleas incapacitantes con trastornos visuales (incluso pérdida de la visión) (1).

Su tratamiento se basa en medidas médicas y quirúrgicas para disminución la presión intracerebral, que en la mayoría de casos son utilizadas para control de síntomas y evitar la progresión de las manifestaciones oftálmicas (2). Sin embargo; se ha visto que una pérdida importante y sostenida de peso no solo ayuda a disminuir dichas manifestaciones y síntomas, sino que en algunos casos ha logrado revertir las mismas, además de mantener los periodos de remisión por un mayor tiempo (2).

La cirugía bariátrica que inicialmente se utilizaba para para bajar de peso únicamente, ha venido en auge para el control de otras enfermedades asociadas a la obesidad, tales como: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, asma, esteatosis hepática, enfermedad renal, crónica, infertilidad y en este caso el pseudotumor cerebri. Dichas patologías ya se encuentran como una indicación para una cirugía bariátrica metabólica dentro de los algoritmos de las principales guías internacionales (3). Por lo que la presente revisión se enfocará en como la pérdida de peso mediante la cirugía bariátrica ayuda a controlar esta patología.

Metodología

Para la elaboración de este documento se realizó una revisión bibliográfica, se utilizaron como métodos de búsqueda dos de las bases de datos más prestigiosas en medicina: Ovidâ y PubMedâ. Se utilizaron conceptos para su búsqueda, palabras clave como: “pseudotumor cerebri”, “idiopatic intracraneal hypertension”, “bariatric surgery”, “weight loss” etc. La bibliografía utilizada fue mayoritariamente: revisiones sistemáticas y metaanálisis, series de casos, algunos reportes de casos y una guía de manejo. Se utilizó bibliografía de los últimos 5 años (2018-2023), no obstante; se hizo una excepción con una revisión sistemática y comparación de metaanálisis de 2017 al ser muy específica del tema y publicada en la revista oficial de la federación de cirugía bariátrica. Las fuentes debían encontrarse en inglés o español y contar con al menos 15 referencias bibliográficas. Se excluyeron: artículos en otros idiomas, de opinión, presentaciones de congresos y aquellos publicados previos a 2018 no relevantes para el tema.

Generalidades

El pseudotumor cerebri se caracteriza por un aumento de la presión intracraneal sin ventriculomegalia que no es provocado por un tumor o masa y el líquido cefalorraquídeo no está alterado(1).

Es una entidad rara, su incidencia anual ronda 0.9:100000, sin embargo, esta incidencia aumenta casi 20 veces (19:100000) en mujeres jóvenes obesas y muy rara vez se presenta en hombres (1). Puede encontrarse también en niños con una incidencia similar entre sexo hasta los 7 años y posteriormente, es mayor en niñas y su riesgo aumenta si sufren sobrepeso (2).

Sus síntomas son provocados por el aumento de la presión intracraneal y entre ellos se encuentran: cefalea (síntoma principal) se caracteriza por ser de tipo migrañosa, fotofobia, náuseas, tinitus pulsátil y otros signos oftalmológicos como: oscurecimientos visuales transitorios, defectos de campos visuales, diplopía y la temida pérdida de la visión (4).

La obesidad es el factor de riesgo más importante para ambos sexos presente en cerca de 80% de los pacientes según estudios. Se han observado otros factores de riesgo, tales como: antecedente de trauma craneoencefálico, trastornos hematológicos (anemia, policitemia, estados protrombóticos), síndrome de ovario poliquístico, medicamentos (tetraciclinas, litio, hormona de crecimiento, levotiroxina,  derivados de la vitamina A) y la historia familiar (2).

En cuanto al tratamiento su objetivo principal es disminuir la PIC y reducir y evitar la pérdida de la visión. Se basa tanto en tratamientos médicos con medicamentos, como: la acetazolamida y el topiramato(2).

Así como el manejo quirúrgico, pudiendo tratarse con derivaciones de LCR como las derivaciones ventriculoperitoneales o lumboperitoneales (5,6) y otras modalidades que se enfocan en los síntomas oftálmicos como la fenestración del nervio óptico (7).

Ahora muchos esfuerzos se basan en la disminución del peso y su mantenimiento, como es el caso de la cirugía bariátrica.

Cirugía bariátrica

Sus inicios se remontan a medios del siglo XX, donde se realizaron procedimientos quirúrgicos con el objetivo de causar un síndrome de malabsorción para disminuir el peso de los pacientes, sin embargo, en dicho entonces el riesgo de una cirugía abierta, con procedimientos aún en investigación, en pacientes ya de por si complejos, se mostraba como una opción poco viable en ese momento (8). No obstante, con el advenimiento de la cirugía laparoscópica y del aumento en la experiencia en procedimientos como el bypass gástrico y la gastrectomía vertical tipo manga, se aumentó de manera exponencial la realización de estos. Inicialmente propuesto para pacientes obesos o con patologías muy calificadas como la diabetes de difícil manejo.

Hoy en día, se han ido modificando los criterios para seleccionar candidatos a una cirugía bariátrica, siendo mucho menos estrictos y abarcando una mayor cantidad de patologías que se benefician de una cirugía de control de peso.

El paciente que vaya a realizarse una cirugía bariátrica, debe ser sometido a una evaluación por un equipo multidisciplinario, conformado por: el cirujano bariátrico, enfermería, nutrición y psicología (psiquiatría en algunos casos),  esto con el fin de determinar, si es candidato a la cirugía, su estratificación de riesgo y el tipo de procedimiento a realizar (9).

Criterios para cirugía bariátrica (3)

  • IMC >35 sin comorbilidades
  • IMC >30 con comorbilidades o que no han logrado una reducción de peso o mantenerla a pesar de varios intentos.

Comorbilidades: diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiovascular, asma, hígado graso, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedad renal crónica, síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, reflujo gastroesofágico, pseudotumor cerebri, y enfermedades óseas y de las articulaciones (3).

También dentro estas se nombran otras indicaciones como paso previo a otra cirugía (cirugía puente) como en el caso de cirugías ortopédicas, reparación de hernias de la pared abdominal y el trasplante de órganos (3).

Existen diversas técnicas aceptadas para el control de peso, sin embargo; las dos principales son: la manga gástrica y el bypass gástrico.

Manga gástrica

Descrita en 1988 como componente restrictivo del switch duodenal, fue tomando popularidad al ser un procedimiento mucho menos mórbido y más sencillo de realizar técnicamente hablando (sobre todo por laparoscopía) (10). Actualmente, es el procedimiento bariátrico más realizado con un 46% de las cirugías bariátricas reportadas en el último registro de la IFSO (Federación Internacional de Cirugía Bariátrica y Trastornos Metabólicos) para 2018 (11).

Consiste en la realizar una gastrectomía vertical realizando un grapeo y corte a lo largo de la curvatura mayor del estómago, manteniendo un lumen ajustado mediante una sonda de calibración, dejando así un reservorio gástrico de menos de un 1/3 de su capacidad previa (12).

Aparte de reducir la ingesta, dicha resección promueve una disminución en la producción de Ghrelina (hormona encargada del aumento del hambre), por lo que puede considerarse como una técnica tanto restrictiva como metabólica (10).

Está indicada en paciente con sobrepeso y obesidades tempranas como tratamiento definitivo, o como cirugía de primer paso en pacientes con obesidades mayores, que requieran de otra cirugía mucho más compleja pero que el riesgo o la complejidad técnica, no lo permitan en ese momento(13). Su única contraindicación (y relativa), es el reflujo gastroesofágico severo, ya que puede empeorarlo, aunque en muchas ocasiones mejora con la pérdida de peso (10).

La pérdida de peso en cirugía bariátrica, se calcula mediante la pérdida de peso en exceso (peso del paciente menos el peso ideal). Para la manga gástrica el promedio ronda entre un 50%-60% del peso corporal excesivo (10).

Bypass gástrico

Por más de 25 años considerado como el estándar de oro en la cirugía bariátrica, ahora siendo relegado por la manga gástrica con un 38,2% de las cirugías bariátricas según la IFSO(11). Consiste en realizar una gastrectomía subtotal dejando un reservorio de unos 20-30mL, realizando dos anastomosis una gastroyeyunal y otra íleo ileal para después hacer una reconstrucción en Y de roux, que se diferencia de una reconstrucción en una gastrectomía convencional en la distancia de las asas, siendo el asa alimentaria de entre 75-100cm y el biliar 40-50cm (9). Su fisiología se basa en provocar una disminución de la ingesta debido al reducido reservorio gástrico y a una malabsorción de nutrientes al reconectar el tracto alimentario distalmente donde la absorción es menor, provocando así una pérdida de peso (14). Se utiliza con mayor frecuencia en pacientes que necesiten una pérdida de peso mayor o con reflujo gastroesofágico severo.

La pérdida de peso en el bypass gástrico es un poco mayor con respecto a la manga gástrica, llegando a cerca de un 70% del peso corporal excesivo.

Cirugía bariátrica en el pseudotumor cerebri

La obesidad es el factor de riesgo más predominante en el pseudotumor cerebri y es donde ahora los esfuerzos tratan de enfocarse. Se ha visto que el aumento de peso desde un 5%, como factor de riesgo para padecer de HII y también de experimentar nuevos episodios de la misma. Por el contrario, se ha observado que la disminución de peso desde un 3-15% se ha asociado a la remisión de esta enfermedad, que se define como: normalización de la PIC y resolución del papiledema (15).

Un estudio británico, una revisión sistemática y comparación de metaanálisis, comparó los efectos de la pérdida de peso mediante métodos no quirúrgicos versus cirugía bariátrica en pacientes con HII, en el primer grupo hubo una pérdida de peso promedio de 4,2 de IMC y en el segundo de un 17,5 de IMC. Tomaron en cuenta varios aspectos: en cuanto a la sintomatología, el papiledema en el grupo quirúrgico resolvió en todos los casos mientras que en el grupo control fue de un 66,7% (p= <0.005). La cefalea, resolvió o mejoró en un 90,2% en los bariátricos y en un 23,2% en el grupo no quirúrgico. Se tomaron en cuenta otros aspectos como la presión de apertura de LCR; sin embargo, por lo pequeño de las muestras no podían hacer una adecuada comparación. En dicho estudio concluyeron que en ambos grupos hubo mejoría de la sintomatología al lograr una pérdida de peso, la cual fue mayor y con mejores resultados en el grupo quirúrgico; no obstante recalcaron en la necesidad de tener estudios con poblaciones más grandes y mejor diseñados para tener resultados más fidedignos (16).

En 2020, el grupo de Sun et al. publicó una revisión sistemática de 12 estudios donde se valoró los resultados de 39 pacientes en total con HII que se sometieron a cirugía de pérdida de peso. Observaron que en dichos pacientes, un 90% reportó la desaparición o el mejoramiento de la cefalea, un 96% desaparición del tinitus, 29% mejoramiento de los síntomas visuales. En cuanto a la valoración oftalmológica, un 88% resolvieron o estabilizaron el papiledema, y un 18% resolvieron o estabilizaron los defectos de campos visuales. Concluyeron que a pesar de lo limitado de los estudios, había una considerable mejoría sintomática en estos pacientes y que debía incluirse dentro de los criterios para cirugía bariátrica (en ese momento no se consideraba como tal) (17).

En 2022, un estudio multicéntrico randomizado de 66 mujeres obesas con HII, formaron dos grupos en pérdida de peso: uno con cirugía bariátrica y el otro con ejercicio y dieta y compararon los parámetros de: cefalea, PIC, e inflamación del nervio óptico hasta un seguimiento de hasta 24 meses. Observaron que en ambos grupos obtuvieron una pérdida de peso y eso mejoró los síntomas oftálmicos, la cefalea y la PIC, así como la dependencia de medicamentos como la acetazolamida. No obstante se evidenciaron diferencias significativas en varios aspectos: la pérdida de peso fue claramente mayor en el grupo bariátrico 46,4% vs. 18.3% (p<0.001). Los resolución de síntomas oftalmológicos como el papiledema fue mayor en el grupo bariátrico p<001 vs p<0.04 También se observó que únicamente en el grupo bariátrico se logró obtener una PIC en rangos normales y también evidenciaron, que para obtener una presión de apertura de LCR  de <25cmH2O, es necesario una pérdida de peso de unos 13.3kg (aproximadamente un 24% del peso corporal total) (18).

Conclusiones

La pérdida de peso es el pilar fundamental en el mejoramiento y resolución de los síntomas asociados al pseudotumor cerebri y la utilización de la cirugía bariátrica viene a potenciar estos beneficios, logrando mejores resultados debido a una mayor pérdida de peso y manteniéndola por más tiempo y los estudios encontrados así lo han demostrado. Aunque dichos estudios son la mayoría retrospectivos o revisiones de casos de centros únicos, queda por demostrar estos beneficios en poblaciones más grandes y homogéneas, con estudios comparativos randomizados contra medicamentos y otras terapias, para así formalizar que la cirugía bariátrica sea una indicación rutinaria el tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática.

Bibliografía

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