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Cirugía bariátrica y rehabilitación multimodal: efectos sobre la estancia hospitalaria

Cirugía bariátrica y rehabilitación multimodal: efectos sobre la estancia hospitalaria

Autora principal: Laura Herrero Martín

Vol. XIX; nº 3; 93

Bariatric surgery and multimodal rehabilitation: effects on the hospital stay

Fecha de recepción: 07/01/2024

Fecha de aceptación: 08/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 93

AUTORES

Laura Herrero Martín1, Ani Kachatryan Siranakyan 1, Lorien Bovio Albassini 1, Mercedes García Domínguez2, David Guallar García 1, Nuria Céspedes Fanlo 1

1 M.I.R. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

2 F.E.A. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La rehabilitación multimodal o recuperación intensificada se refiere al conjunto de técnicas y cuidados, basados en la evidencia científica, que incluyen al paciente desde la indicación de quirúrgica hasta su recuperación postoperatoria, de manera integral y multidisciplinar. Estos procedimientos se engloban dentro de protocolos anestésicos estandarizados, como los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que buscan bloquear el estrés quirúrgico para reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria, consiguiendo así una recuperación más rápida y cómoda para el paciente, sin comprometer su seguridad.

La implementación de estos protocolos es en cirugía bariátrica ha sido lenta respecto a otros ámbitos quirúrgico, debido en parte a que el paciente obeso constituye un grupo de alto riesgo quirúrgico, lo que conlleva una falta de evidencia científica y literatura sobre sus beneficios.

Este artículo pretende realizar una revisión de la última evidencia científica descrita sobre la aplicación de algoritmos de rehabilitación multimodal en cirugía bariátrica y si esta resulta en una reducción real de los días de ingreso hospitalario de los pacientes.

Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica, anestesia multimodal, rehabilitación multimodal, estancia hospitalaria.

ABSTRACT

Multimodal rehabilitation or intensified recovery refers to the set of techniques and care, based on scientific evidence, that includes the patient from the indication for surgery to postoperative recovery, in a comprehensive and multidisciplinary manner. These procedures are included within standardized anesthetic protocols, such as the ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocols, which seek to block surgical stress to reduce postoperative complications and hospital stay, thus achieving a faster and more comfortable recovery for the patient, without compromise your security.

The implementation of these protocols in bariatric surgery has been slow compared to other areas.

surgical procedures, due in part to the fact that obese patients constitute a high surgical risk group, which entails a lack of scientific evidence and literature on its benefits.

This article aims to conduct a review of the latest scientific evidence described on the application of multimodal rehabilitation algorithms in bariatric surgery and whether this results in a real reduction in the days of hospitalization of patients.

Keywords:  obesity, bariatric surgery, multimodal anesthesia, multimodal rehabilitation, hospital stay.

INTRODUCCIÓN

Cirugía Bariátrica

La cirugía bariátrica ha demostrado en múltiples estudios, ser uno de los tratamientos más eficaces contra la obesidad severa, en términos de pérdida de peso a largo plazo. Además, sus efectos metabólicos en muchas enfermedades relacionadas con la obesidad resaltan su utilidad en el mundo actual, destacando sobre todas la DM tipo 2. Aquellos pacientes sometidos a este tipo de cirugías consiguen reducir no solo su porcentaje de grasa corporal, sino la prevalencia y gravedad de las comorbilidades asociadas a la obesidad en sí misma (1 y 2).

Este hecho, sumado a la cada vez mayor prevalencia de obesidad en nuestra sociedad, hace que la conocida como cirugía metabólica sea un procedimiento de los más practicados en todo el mundo. El número de procedimientos realizados en todo el mundo ha aumentado de 340,000 a más de 696,000 casos entre 2003 y 2018, respectivamente (3).

En 1991 el NIH Consensus Development Conference Panel estableció los criterios de indicación de cirugía bariátrica. Desde entonces estos se han mantenido bastante estables en el tiempo.

A continuación, se exponen los criterios de cirugía bariátrica en la actualidad (2):

  • IMC ≥ 40 kg/m2
  • IMC ≥ 35 kg/m2 con una o más complicaciones graves (DM2 o alto riesgo DM2 (resistencia a la insulina, prediabetes, y/o síndrome metabólico), hipertensión arterial de difícil control, SAOS, osteoartritis de rodilla y cadera, incontinencia urinaria. Existen otras que tiene un menor nivel de evidencia en sus recomendaciones.
  • IMC 30-34,9 kg/m2 en los casos de DM2 con mal control a pesar de tratamiento intensificado y presencia de otras complicaciones graves.

En sujetos no diabéticos con complicaciones graves que no se controlen adecuadamente con tratamientos médicos y supongan una disminución de calidad de vida del paciente puede plantearse el abordaje quirúrgico en el rango de IMC entre 30 a 35kg/m2.

Se recomienda que las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año postoperatorio.

Dentro de este tipo de cirugía encontramos diferentes técnicas:

  • Malabsortivas: Consisten en la reducción de la longitud del intestino delgado, principalmente. Comprenden la derivación biliopancreática con cruce duodenal.
  • Restrictivas: Tienen como finalidad disminuir la capacidad de la cavidad gástrica y causar saciedad precoz. Entre ellas encontramos la banda gástrica y la gastrectomía o sleeve gástrico.
  • Mixtas: Son una combinación de las dos anteriores y las más utilizadas actualmente. La principal técnica ddentro de este grupo es el bypass gastroyeyunal con Y de Roux.

En algunos estudios, se considera el bypass gástrico como técnica de elección gold standard ya que ha demostrado una mayor reducción del IMC a los 12 y 24 meses tras la cirugía, así como mejoría en la calidad de vida (4). A pesar de ello, cada tipo de cirugía tiene sus propias ventajas, desafíos y consideraciones específicas, y la elección adecuada depende de varios factores, como la salud del paciente, el IMC, las preferencias personales y los objetivos de pérdida de peso. Ver la Tabla nº1 en el apartado Anexos al final del artículo (5). Un enfoque multidisciplinario con el equipo médico es fundamental para tomar decisiones informadas sobre el tipo de cirugía bariátrica más apropiada para cada paciente (2).

Varios estudios han evidenciado que la cirugía bariátrica en individuos con un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 35 kg/m² conlleva a un mejor control glucémico. Este control se traduce en una mejora en los niveles de glucosa en ayunas, una disminución en la incidencia de diabetes y una mayor tasa de remisión de la diabetes preexistente, tanto en aquellos con diabetes como en los que no la padecen, en comparación con los tratamientos médicos convencionales. Además, el avance en técnicas quirúrgicas, como la incorporación de la laparoscopia, ha contribuido significativamente a reducir las complicaciones y la mortalidad asociada a la cirugía bariátrica (6).

Por todo esto y con el objetivo de lograr una recuperación aún más eficiente en pacientes sometidos a cirugía, así como para reducir la reacción al estrés quirúrgico, en los últimos años se han creado programas de recuperación mejorada después de la cirugía, también conocidos como protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

ERAS

Los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), también conocidos como programas de rehabilitación multimodal, son un conjunto de prácticas perioperatorias basadas en la evidencia científica y dirigidas a los cuidados del paciente que va a ser sometido a un proceso quirúrgico. Estas medidas incluyen un protocolo estandarizado en el manejo anestésico y analgésico, nutrición oral precoz y movilización activa temprana.

El propósito de estos procedimientos es lograr una reducción de la respuesta metabólica e inmunológica asociada al estrés generado por la cirugía. El objetivo es mejorar los resultados de la intervención, disminuir las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria, y favorecer una pronta recuperación de la capacidad funcional del paciente, sin comprometer su seguridad.

Dada la diversidad de patologías en las que estos programas podrían aplicarse, es crucial analizar las características específicas de cada entidad médica y de los procedimientos quirúrgicos correspondientes. Esto permitiría adaptar y personalizar los programas según las particularidades de cada área quirúrgica.

En este sentido, la colaboración entre profesionales de la salud y diversas comunidades científicas ha desempeñado un papel básico en la formulación de pautas clínicas respaldadas por la evidencia científica disponible hasta la fecha. Estas directrices facilitan la implementación de los programas en el ámbito clínico. A nivel nacional, el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) ha estado activo desde 2007, desarrollando protocolos para la cirugía colorrectal. Posteriormente, surgieron grupos de trabajo con el objetivo de extender la aplicación de estos protocolos a otros tipos de cirugía. En 2015, se estableció la «Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal», que se revisó en 2021 y se publicó como la actualización más reciente, denominada «Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto» (RICA). En 2017, tomando como base los protocolos ya publicados, se diseñó específicamente la «Vía Clínica de Cirugía Bariátrica» (7).

En 2021 se publicaron las últimas guías ERAS sobre las recomendaciones sobre los cuidados peri-quirúrgicos a seguir en cirugía bariátrica (ERASB), que ha servido de apoyo para la redacción de este artículo (8).

Estas recomendaciones constan de 4 fases: los cuidados previos; la fase preoperatoria; la fase intraoperatoria; y la fase postoperatoria.

  • Cuidados previos: En esta fase se pretende informar al paciente de la naturaleza de la técnica quirúrgica a la que se va a someter, incluyendo tanto sus beneficios como sus riesgos, siendo de vital importancia que el paciente entienda la información que se le brinda. Además, tendremos por objetivo que nuestro paciente siga una serie de recomendaciones higiénico-dietéticas que hagan que llegue de manera óptima al día de la cirugía, incluyendo el cese del hábito tabáquico y del consumo de alcohol; la reducción de peso; y la práctica de ejercicio físico regular. Todo esto ha demostrado favorecer la disminución de los factores de riesgo cardiovascular de cara al periodo peri-quirúrgico, así como mejorar el perfil glucémico y prevenir la incidencia complicaciones respiratorias e infecciosas.
  • Fase preoperatoria: Se refiere al momento previo a la entrada de quirófano, en la que cabe destacar la necesidad de ajustar o modificar el tratamiento del paciente que pueda interferir de alguna manera en la anestesia, ya sea por alteraciones hemodinámicas difícilmente reversibles como por favorecer posibles sangrados, entre otras. También es importante asegurar que se ha cumplido con el protocolo de ayunas preoperatorias para minimizar el riesgo de broncoaspiración durante la inducción anestésica. Por último, deberíamos realizar una prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios en aquellos pacientes que presenten un riesgo alto según la escala de Apfel, mediante un abordaje multimodal.
  • Fase intraoperatoria: Dentro de la fase intraoperatoria no hay un protocolo anestésico específico recomendado. Sí se recomienda usar fluidoterapia guiada por objetivos, la intubación orotraqueal (IOT) para el manejo de la vía aérea; una ventilación de protección pulmonar (VPP) una vez iniciemos la ventilación mecánica; y un correcto bloqueo neuromuscular profundo que facilite la ´técnica quirúrgica. A nivel quirúrgico se prefiere la vía laparoscópica frente a la laparotomía abierta, ya que asocia una estancia hospitalaria más corta con una recuperación más temprana. No se han observado beneficios en la colocación de un drenaje abdominal de manera sistemática.
  • Fase postoperatoria: En cuanto a las recomendaciones de estas guías para la fase postoperatoria, se debería remarcar la alta prevalencia de pacientes sometido a cirugía bariátrica que padecen SAHS o patologías respiratorias, que pueden verse afectadas tanto por la ventilación mecánica, como por la anestesia general y el neumoperitoneo necesario para la laparoscopia. Esto condiciona un incremento de las complicaciones cardiopulmonares y de la estancia hospitalaria frente a pacientes con pesos normales. El tratamiento con CPAP/BIPAP con el paciente semisentado ha demostrado reducir el riesgo de episodios de hipoxemia postoperatoria, así como de las complicaciones anteriormente descritas. Es también muy importante en este tipo de pacientes el tema de la dieta postoperatoria: se recomienda una reintroducción de la tolerancia oral temprana (2 horas postquirúrgicas) gradual y adaptada al paciente; además de valorar la necesidad de suplementación de vitaminas, minerales y proteínas, como la tiamina, especialmente en aquellos pacientes sometidos a técnicas quirúrgicas malabsortivas.

DISCUSIÓN

Uno de los objetivos finales de implementar un programa Fast-Track de manejo periquirúrgico es la obtención de un alta hospitalaria temprana, sin que esto suponga un incremento en el número de complicaciones postoperatorias, consiguiendo un regreso del paciente a la “normalidad” de forma precoz, entendiendo dicha normalidad como una vuelta a la situación basal del paciente previa cirugía (9 y 10).

Así, la estancia hospitalaria se trata de un parámetro de estudio constante cuando nos proponemos realizar una búsqueda bibliográfica sobre los programas ERAS en cirugía bariátrica, siendo incluso la variable principal de medición en muchos de ellos (10).

En el metaanálisis más reciente publicado en 2023 por Gao et al., se llevó a cabo una revisión exhaustiva de 21 estudios publicados en la última década. Estos estudios, compuestos por ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y estudios retrospectivos de cohortes, abarcaron un total de 10,764 pacientes que fueron sometidos a cirugía bariátrica mínimamente invasiva (11 y 12). La comparación se centró en la implementación de las guías de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés), con la condición de que los estudios aplicaran al menos 8 de los ítems recomendados en dichas guías; frente a la vía estándar de recuperación, tomando como variable principal de medición los días de ingreso hospitalario.

En este metaanálisis (11) se encontró una reducción de –1.02 días en el análisis estadístico global, de manera estadísticamente significativa. Como se puede ver en la Figura 1 del apartado Anexos al final del artículo, los ensayos clínicos aleatorizados encontraron diferencias más discretas que las revisiones retrospectivas de casos, siendo de –0.46 días y –1.20 días respectivamente.

Parisi et al., (13) publicaron un estudio en el año 2020 donde se recogieron revisiones retrospectivas de casos y controles, con un tamaño muestral total o n de 610 pacientes. El grupo incluido dentro del protocolo ERAS obtuvo una tasa media de días de ingreso de –0.51 siendo este valor estadísticamente significativo. La revisión narrativa llevada a cabo por Niccolò Petrucciani et al. (14) en 2021, recogió otros cuatro metaanálisis sobre cirugía bariátrica y las últimas guías ERAS, encontrándose en todos, salvo en el publicado por Zhou et al. (15) que sólo se hallaron diferencias en la reducción de las NVPO, una reducción de la estancia hospitalaria.

En cuanto a los costes económicos, sí se ha observado un descenso de los mismos en otros trabajos de los últimos años. En el metaanálisis de Gao et al. (11) se encontró una reducción del gasto monetario estadísticamente significativa con un valor p = 0.01, en relación con la menor estancia hospitalaria.  

CONCLUSIONES

La obesidad es una patología crónica y multifactorial muy presente en las sociedades occidentales de hoy en día, siendo el tratamiento que ha demostrado mejores resultados en los casos graves, en cuanto a la pérdida de peso a largo plazo y reducción de las comorbilidades metabólicas, la cirugía bariátrica.

La búsqueda actual por la excelencia en los cuidados al paciente y la calidad asistencial hace obligatorio el estudio de protocolos y algoritmos que mejoren los resultados de las técnicas realizadas y que reduzcan la morbimortalidad de los pacientes.

La implementación de un protocolo de recuperación intensificada en pacientes operados de cirugía bariátrica ha demostrado en diversos estudios la reducción estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria media, medida en días de ingreso, respecto a aquellos pacientes que siguieron los cuidados clásicos durante su recuperación. El alta temprana de estos pacientes no supuso un aumento en las complicaciones postoperatorias ni en las tasas de reingreso a corto plazo.

Además, estos programas han dejado ver que gracias a la reducción en la estancia hospitalaria se consiguió también una disminución de los costes sanitarios asociados. Esto resulta importante ya que el sistema sanitario consta, por desgracia, de recursos limitados. Por ello aquellas medidas que nos permitan abaratar costes sin que esto resulte perjudicial para los pacientes, es fundamental para el avance de la calidad asistencial.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Ballesteros Pomar MD, Vilarrasa García N, Rubio Herrera MÁ, Barahona MJ, Bueno M, Caixàs A, et al. Abordaje clínico integral SEEN de la obesidad en la edad adulta: resumen ejecutivo. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl) [Internet]. 2021;68(2):130–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.endinu.2020.05.003
  3. Huh Y-J, Kim DJ. Enhanced recovery after surgery in bariatric surgery. J Metab Bariatr Surg [Internet]. 2021;10(2):47–54. Disponible en : http://dx.doi.org/10.17476/jmbs.2021.10.2.47
  4. Santos S, Corcelles R, Puy V, Rivilla D, Ferrer V, Corvinos F. Factores predictivos de pérdida ponderal tras la gastrectomía vertical. Estudio multicéntrico hispano-portugués. Cirugía española. 2017;95(Supl 3):135–42.
  5. Ballesteros Pomar MD, Vilarrasa García N, Rubio Herrera MÁ, Barahona MJ, Bueno M, Caixàs A, et al. Abordaje clínico integral SEEN de la obesidad en la edad adulta: resumen ejecutivo. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl) [Internet]. 2021;68(2):130–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.endinu.2020.05.003
  6. Phillips BT, Shikora SA. The history of metabolic and bariatric surgery: Development of standards for patient safety and efficacy. Metabolism [Internet]. 2018;79:97–107. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.metabol.2017.12.010
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  13. Parisi A, Desiderio J, Cirocchi R, Trastulli S. Enhanced recovery after surgery (ERAS): A systematic review of randomised controlled trials (RCTs) in bariatric surgery. Obes Surg [Internet]. 2020;30(12):5071–85. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s11695-020-05000-6
  14. Petrucciani N, Boru CE, Lauteri G, Silecchia G. A narrative review on bariatric ERAS. Chirurgia (Bucur) [Internet]. 2022;117(5):505–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.21614/chirurgia.2754
  15. Zhou J, Du R, Wang L, Wang F, Li D, Tong G, et al. The application of enhanced recovery after surgery (ERAS) for patients undergoing bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. Obes Surg [Internet]. 2021;31(3):1321–31. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s11695-020-05209-5