Explorando un diagnóstico de displasia renal multiquística en el marco de una historia familiar de poliquistosis renal autosómica dominante
Autor principal: Carlos Nagore González
Vol. XIX; nº 3; 94
Exploring a diagnosis of multicystic dysplastic kidney within the context of a family history of autosomal dominant polycystic kidney disease
Fecha de recepción: 15/01/2024
Fecha de aceptación: 08/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 94
Autores: Carlos Nagore González1, Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo2, Inés Vallespí Puyol 3, Juan Ignacio Gracia García4, Lucas Sanz Monge5, Laura Belenguer Pola 6, Patricia Arbués Espinosa 7.
1 FEA Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2 FEA Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3 Médico de Familia. Centro de Salud Bombarda. Zaragoza. España.
4 FEA Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5 FEA Oncología Médica. Hospital Universitario de Valencia. Valencia. España.
6 FEA Pediatría. Hospital Comarcal de Inca. Mallorca. España.
7 Médico de Familia. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
Objetivo: Este estudio aborda el caso clínico de un lactante con diagnóstico de displasia renal multiquística (DRMQ) y antecedentes familiares de poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), con el objetivo de discutir las recomendaciones actuales para el seguimiento de pacientes pediátricos en riesgo de PQRAD y con diagnóstico de DRMQ, destacando la rareza de su coexistencia.
Descripción del caso: Se presenta el caso de un lactante de un mes de edad, derivado por un presunto diagnóstico de riñón poliquístico detectado en una ecografía prenatal realizada en la semana 20. El paciente presenta antecedentes familiares relevantes, con el padre afecto de poliquistosis renal autosómica dominante. En la exploración física destaca una masa en el hemiabdomen derecho. Las pruebas complementarias, incluyendo ecografía abdominal y gammagrafía renal, confirman el diagnóstico de DRMQ en el riñón derecho, con quistes de diversos tamaños y la pérdida funcional completa del riñón afecto. Se plantea la posibilidad de coexistencia con PQRAD debido a la predisposición genética.
Discusión y conclusiones: La asociación de PQRAD y DRMQ es extremadamente rara. La presentación clínica y la afectación de ambos trastornos difieren, pero el paciente presenta un riesgo del 50% de desarrollar PQRAD dados los antecedentes familiares. Se discuten las recomendaciones para el seguimiento de pacientes con diagnóstico de DRMQ y riesgo de PQRAD, destacando la importancia de evaluar la necesidad de pruebas genéticas en función de la edad, antecedentes familiares y resultados de imágenes. Se describen las estrategias de manejo clínico para PQRAD y DRMQ, incluyendo controles de presión arterial, evaluación del filtrado glomerular y estrategias de seguimiento ecográfico. Aunque no se establece una relación clara entre ambas patologías en la literatura médica, se mencionan casos de evolución más tórpida en pacientes con PQRAD unilateral y riñón contralateral afecto de DRMQ, así como casos de PQRAD con agenesia renal unilateral.
Palabras clave: Displasia renal multiquística (DRMQ), Poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), Enfermedades quísticas renales, Pediatría.
Abstract
Objective: This study addresses the clinical case of an infant with a diagnosis of multicystic dysplastic kidney (MCDK) and a family history of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD), with the aim of discussing the current recommendations for the follow-up of pediatric patients at risk of ADPKD and diagnosed with MCDK, highlighting the rarity of their coexistence.
Case description: We present the case of an infant of one month of age, derived by an alleged diagnosis of polycystic kidney detected in a prenatal ultrasound performed in week 20. The patient has a relevant family history, with the father affected by autosomal dominant polycystic kidney disease. On physical examination a mass in the right hemiabdomen stands out. Complementary tests, including abdominal ultrasound and renal scan, confirm the diagnosis of MCDK in the right kidney, with cysts of various sizes and complete functional loss of the affected kidney. The possibility of coexistence with ADPKD due to genetic predisposition is raised.
Discussion and conclusions: The association of ADPKD and MCDK is extremely rare. The clinical presentation and involvement of both disorders differ, but the patient presents a 50% risk of developing ADPKD given the family history. The recommendations for follow-up of patients with a diagnosis of MCDK and risk of ADPKD are discussed, highlighting the importance of evaluating the need for genetic testing based on age, family history and imaging results. Clinical management strategies for ADPKD and MCDK are described, including blood pressure controls, glomerular filtration evaluation, and ultrasound follow-up strategies. Although no clear relationship between both pathologies is established in the medical literature, cases of more thoracic evolution in patients with unilateral ADPKD and contralateral kidney MCDK involvement are mentioned, as well as cases of ADPKD with unilateral renal agenesis.
Keywords: Multicystic dysplastic kidney (MCDK), Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD), Cystic kidney disease, Pediatrics.
Introducción
Las enfermedades quísticas renales comprenden un grupo de patologías muy heterogéneo, presentando un origen hereditario o adquirido y pudiendo presentarse tanto en población pediátrica como en la edad adulta. Los quistes renales causados por estas afecciones son algunas de las anomalías renales más comunes y pueden variar desde ser clínicamente insignificantes hasta provocar una enfermedad renal terminal. Se pueden diferenciar según la edad de presentación, el tamaño y las características del quiste, los síntomas extrarrenales y los antecedentes familiares. Por todo ello, su clasificación es compleja, siendo la más utilizada actualmente la clasificación de Loftus, basada en el origen genético y los hallazgos ecográficos (1,2)
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es la enfermedad renal crónica hereditaria más frecuente, con una incidencia de 1 entre 400 a 1000 recién nacidos vivos, afectando a ambos riñones (1,3,4). La PQRAD supone la cuarta causa de muerte relacionada con insuficiencia renal terminal y hasta el 10% de los pacientes en diálisis están diagnosticados de PQRAD (5). En la génesis de esta patología se identifican dos genes mutados: el PKD1 (ubicado en el cromosoma 16p13.3), responsable del 85% de los casos y encargado de la síntesis de la policistina 1; y el PKD2 (ubicado en el cromosoma 4q21-q23), responsable del 15%, que codifica la policistina 2. Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan antecedentes familiares de la enfermedad, mientras que el 10% restante representa mutaciones de novo (1). Al reducir la presencia de una de las policistinas, se originan quistes que incrementan tanto en tamaño como en cantidad, ocupando el parénquima renal. Con el transcurso del tiempo, este proceso conduce al desarrollo de inflamación y fibrosis intersticial, con la consecuente disminución de la función renal. Aunque la mayoría de los niños experimenta pocos o ningún síntoma durante la infancia, en ocasiones, estos pueden manifestarse incluso desde la etapa prenatal, siendo estos casos los de peor pronóstico y obligando a realizar un diagnóstico diferencial con la poliquistosis renal autosómica recesiva (1).
Por otro lado, la displasia renal multiquística (DRMQ), con una incidencia de 1/4300, constituye la segunda causa más frecuente de masa abdominal en neonatos tras la hidronefrosis (1,6). Es la forma más grave de displasia renal, unilateral y esporádica, siendo secundaria a una diferenciación anómala del metanefros. Aunque la etiología todavía no está clara, la afectación de la formación de las nefronas podría resultar de la alteración del flujo de orina fetal en el desarrollo temprano. Dado que la displasia renal multiquística se debe a una alteración del desarrollo embriológico, hasta en un 50% de los casos asocia anomalías en el riñón contralateral como la obstrucción ureteropélvica, duplicación del sistema colector con o sin ureterocele, hipoplasia renal, reflujo vesicoureteral, malrotación o agenesia renal y riñón en herradura
(6). En la exploración ecográfica se aprecia una masa de quistes de diverso tamaño, no comunicantes entre sí, con la presencia de un escaso estroma fibroso entre los mismos. Si el riñón contralateral no se encuentra afecto, éste suele mostrar una hipertrofia compensadora (1,7).
La asociación en un mismo paciente de PQRAD y DRMQ es extremadamente rara (5). El paciente que presentamos, en claro riesgo de presentar esta asociación, nos brinda la oportunidad de exponer las recomendaciones actuales acerca del seguimiento de los pacientes pediátricos en riesgo de PQRAD y con diagnóstico de DRMQ.
Caso clínico
Lactante de 1 mes de vida remitido desde el Servicio de Neonatología por presunto diagnóstico de riñón poliquístico detectado en ecografía prenatal de la semana 20. Como antecedentes personales de interés presenta un bajo peso para su edad gestacional al nacimiento, sin más incidentes que los ya descritos. En la historia familiar destaca un padre afecto de poliquistosis renal autosómica dominante (variante patogénica en heterocigosis en el exón 13 del gen PKD2) con otros familiares afectos confirmados en línea paterna (figura 1).
En la exploración física realizada se aprecia una masa a la palpación en hemiabdomen derecho, con resto de exploración compatible con la normalidad para su edad.
Como pruebas complementarias, el paciente presenta una ecografía abdominal realizada a las dos semanas de vida en la que se informa de la presencia de múltiples quistes en riñón derecho, de hasta 25 mm no comunicantes entre sí (imagen 1), sin signos de complicación ni ectasia de vía excretora. El riñón contralateral presenta un tamaño y ecoestructura dentro de la normalidad para su edad. También presenta una gammagrafía renal realizada al mes de vida en la que se aprecia una ausencia de captación completa del riñón derecho, lo que sugiere abolición funcional completa de dicho riñón (imagen 2).
Finalmente, se establece el diagnóstico de displasia renal multiquística del riñón derecho, decidiendo control ambulatorio en consultas externas de nefrología infantil de forma programada.
Discusión
Nuestro paciente presenta una displasia renal multiquística en un contexto familiar de poliquistosis renal autosómica dominante. La asociación de ambas entidades es extremadamente rara: en nuestro conocimiento únicamente existen dos pacientes reportados en programa de diálisis a los 40 años de edad (5).
Su presentación clínica también difiere. En la poliquistosis renal autosómica dominante la afectación es predominantemente bilateral, con una aparición progresiva de quistes que van deteriorando la función renal hasta llegar a la insuficiencia renal terminal en la edad adulta. En cambio, en la displasia renal multiquística la afectación bilateral no es compatible con la vida, y la unilateral presenta una pérdida de la funcionalidad del riñón afecto debido a la grave alteración estructural que supone.
En nuestro caso, el diagnóstico de displasia renal multiquística ya ha sido confirmado a través de una ecografía abdominal y de una gammagrafía renal. No obstante, la probabilidad de que presente de forma añadida un cuadro de poliquistosis renal autosómica dominante debido a sus antecedentes familiares es de un 50%, ya que se trata de afección autosómica dominante con una penetrancia muy elevada.
A la hora de plantear un estudio y seguimiento de pacientes en riesgo de padecer una poliquistosis renal autosómica dominante es necesario tener en cuenta varios factores. Por un lado, para plantear la realización de un diagnóstico genético hay que individualizar cada caso en función de la edad del paciente, los antecedentes familiares y el resultado de las pruebas de imagen realizadas. Antes de realizar este tipo de pruebas diagnósticas debemos asegurarnos de que los padres o cuidadores del paciente han recibido toda la información necesaria acerca de los posibles riesgos y beneficios de su realización, encontrándose conformes con los mismos. Además, existen determinadas situaciones clínicas en las que se recomienda su realización, como la identificación de donante de riñón en familia afecta de la enfermedad, en el solapamiento del fenotipo con otras enfermedades, para el diagnóstico preimplantacional y en la identificación en familias de riesgo de afectación cerebral vascular, entre otros (1). La sensibilidad y especificidad de dicha prueba diagnóstica varía en función de la edad a la que se lleva a cabo y del tipo de mutación que genética que presenta el paciente.
Por otro lado, si el paciente con riesgo de padecer una poliquistosis renal autosómica dominante se encuentra asintomático y los hallazgos en la ecografía abdominal no muestran quistes renales, se aconseja aplazar el siguiente control ecográfico hasta la adolescencia (15-18 años), o más adelante, si el paciente así lo especifica (3). A efectos prácticos, la normalidad ecográfica a los 30-35 años permite descartar la enfermedad con una fiabilidad mayor del 90% para las mutaciones en PKD1, las más frecuentes (1)
En lo referente al manejo clínico de los pacientes con diagnóstico de poliquistosis renal autosómica dominante, éste se basa en controles de presión arterial, debiéndose realizar a partir de los 5 años con una periodicidad de al menos una vez cada 2 años.
Respecto al manejo de pacientes con displasia renal multiquística, es necesario tener en cuenta que la evolución natural de la enfermedad es hacia una involución del riñón afecto en los primeros 5 años de vida, con una incidencia relativamente baja de complicaciones. No obstante, sí que supone una situación de hiperfiltración para el riñón contralateral no afecto, cuya valoración se lleva a cabo mediante controles ecográficos de 3 a 6 meses durante el primer año de vida, a los dos años, a los cinco y a los diez. También se aconseja realizar un análisis de orina anual para valorar hematuria y proteinuria, un control anual de la presión arterial (aunque el paciente sea menor de 3 años) y un cálculo del filtrado glomerular estimado (mediante creatinina sérica) a los 2, 5 y 10 años (1).
El tratamiento de poliquistosis renal autosómica dominante se encuentra enfocado en el control de la hipertensión arterial con IECA y/o ARA II y de la insuficiencia renal, así como de posibles complicaciones tales como: litiasis, dolor, infección urinaria y hematuria (1,4). En los últimos años se ha aprobado el uso de tratamientos más específicos como el antagonista del receptor V2 de la vasopresina (tolvaptán), aprobado en 2017, y que ha demostrado ralentizar la progresión del desarrollo de quistes y la insuficiencia renal asociada a la poliquistosis renal autosómica dominante en adultos (8).
Volviendo a nuestro caso, y teniendo en cuenta las recomendaciones anteriormente citadas, se podría plantear la realización de un test genético a nuestro paciente dada su patología renal de base atípica, su pronóstico y sus antecedentes familiares. Además, teniendo en cuenta su diagnóstico de displasia renal multiquística, se aconsejan los controles previamente indicados en estos pacientes. Por último, dado el caso clínico presentado, cabe preguntarse si existe una posible relación entre la PQRAD y la DRM. En la literatura médica existente todavía no se ha establecido una relación clara entre ambas. No obstante, se han descrito casos puntuales de pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante unilateral con riñón contralateral afecto de displasia renal multiquística, concluyendo una evolución más tórpida en este grupo de pacientes (5). También se han descrito casos de pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante y agenesia renal unilateral, planteando una posible predisposición al desarrollo de quistes durante la fase fetal en el riñón que conlleve una agenesia de éste y apreciando una filtración glomerular conservada a pesar de la ausencia renal unilateral, concluyendo que los mecanismos compensatorios renales están bien conservados en pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante. (9).
Bibliografía
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