Cirugía ortopédica de cadera y bloqueo PENG

Cirugía ortopédica de cadera y bloqueo PENG

Autora principal: Aurora Callau Calvo

Vol. XVI; nº 7; 314

Orthopedic hip surgery and PENG block

Fecha de recepción: 23/02/2021

Fecha de aceptación: 12/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 314

AUTORES:

Aurora Callau Calvo¹, Cristina Badel Rubio², María del Pueyo Badel Rubio³, Marta Pedraz Natalías³, María del Mar Soria Lozano⁴, Mario Lahoz Montañés⁴, Sergio Gil Clavero⁴

¹ FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España

² Enfermera obstétrico-ginecológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.  Zaragoza, España

³ FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

⁴ MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

RESUMEN

La fractura de cadera es uno de los principales problemas de salud asociado al envejecimiento y a la fragilidad. Tiene un alto impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y un alto coste para el sistema nacional de salud. Según el informe anual del registro nacional de fractura de cadera de España gestionado por el Instituto de Investigación del Hospital de la Paz de Madrid: en España se calcula una incidencia de 104 casos por 100.000 habitantes, que suponen entre 45.000 y 50.000 fracturas de cadera al año, con un coste anual de 1.600 millones de € y una pérdida de 7.200 años de vida ajustados por calidad.

Además de a elevada prevalencia de esta patología, el dolor agudo postoperatorio se presenta hasta en el 80% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, y aproximadamente en el 75% de ellos va a ser un dolor moderado-severo. Estos elevados porcentajes muestran el gran impacto que tiene este tema que abordamos. Por ello, el empleo de nuevas alternativas analgésicas como el bloqueo PENG (pericapsular nerve group) es de gran interés clínico.

Palabras clave Fractura cadera, bloqueo PENG, anestesia

ABSTRACT

Hip fracture is one of the main health problems associated with aging and fragility. It has a high impact on the patient’s quality of life and a high cost for the national health system. According to the annual report of the Spanish national hip fracture registry managed by the Research Institute of the Hospital de la Paz in Madrid: there is an incidence of 104 cases per 100,000 inhabitants is calculated in Spain, which represents between 45,000 and 50,000 hip fractures per year, with an annual cost of € 1.6 billion and a loss of 7,200 quality-adjusted life years.

In addition to the high prevalence of this pathology, acute postoperative pain occurs in up to 80% of patients who undergo surgery, and in approximately 75% of them it will be moderate-severe pain. These high percentages show the great impact of this topic that we are addressing. Therefore, the use of new analgesic alternatives such as the PENG (pericapsular nerve group) block is of great clinical interest.

Keywords Hip fracture, PENG block, anesthesia

INTRODUCCIÓN

La cirugía de cadera resulta una de las más frecuentes en nuestro medio. Según el informe anual del registro nacional de fractura de cadera de España gestionado por el Instituto de Investigación del Hospital de la Paz de Madrid: en España se calcula una incidencia de 104 casos por 100.000 habitantes, que suponen entre 45.000 y 50.000 fracturas de cadera al año, con un coste anual de 1.600 millones de € y una pérdida de 7.200 años de vida ajustados por calidad.(1)

Las situaciones más frecuentes que conducen a una cirugía de cadera son:

• Artrosis
• Artritis reumatoide
• Osteonecrosis
• Fracturas

La fractura de cadera es la cirugía más frecuente de todas las que se realizan en torno a esta articulación. Por orden de más frecuentes a menos, se realizan fundamentalmente las siguientes cirugías; clavo intramedular, hemiartroplastia de cadera, prótesis total de cadera, tornillos canulados, tornillo deslizante. (Gráfico 1). Se observa aquí también que tan sólo un pequeño porcentaje de las fracturas de cadera tienen un manejo no quirúrgico, y este porcentaje lleva teniendo una tendencia descendente con los años.

Como se observa en la tabla 1, las fracturas de cadera tienen una estancia media hospitalaria de unos 10 días de media en los hospitales españoles, y una mortalidad intrahospitalaria que ronda el 4,5%, que se eleva hasta casi el 8% en los 30 primeros días.

ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CADERA

Durante décadas se ha debatido sobre si la anestesia regional tiene ventajas sobre la anestesia general, pero no existe evidencia clara documentada de la superioridad de una u otra técnica. Sin embargo, la anestesia regional puede reducir la incidencia de algunas de las complicaciones importantes en determinados procedimientos quirúrgicos como la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia pulmonar (EP), las pérdidas de sangre y las complicaciones respiratorias. Además, las técnicas de anestesia regional proporcionan un mayor alivio del dolor tras la cirugía ortopédica.

En la cirugía ortopédica existen distintos determinantes para la elección de la técnica anestésica. Los más importantes, son los centrados en el paciente; tipo de cirugía y duración de la misma, comorbilidades, preferencias del paciente, posibilidad de sangrado, pero existen otros, que, aunque menos importantes, también van a tener un cierto peso a la hora de la elección del tipo de anestesia como es la cirugía ambulatoria o con ingreso.

El bloqueo peridural en cirugías de cadera es una buena opción ya que es posible alcanzar buenos niveles metaméricamente y es el tipo de anestesia más usada para este tipo de cirugías. El nivel de anestesia raquídea va a depender de distintos factores; el volumen de anestésico inyectado, la posición del paciente y la densidad de la solución. Se consigue un bloqueo motor y sensitivo.

En cirugías de gran envergadura y especialmente predisponibles al sangrado como son las prótesis articulares pueden ser intervenciones en las que esté indicado el uso de anestesia general combinada con un bloqueo nervioso periférico.

La aplicación de los bloqueos nerviosos que están en constante auge y desarrollo en los últimos años ha llevado a la posibilidad de realizar numerosas intervenciones quirúrgicas con una sedación acompañada de uno de estos bloqueos. Esto adquiere importancia en casos donde los pacientes presentan una inestabilidad cardiovascular, numerosas comorbilidades, pero también en casos de cirugía menor donde antes se realizaba una sedación únicamente, y ahora se acompaña de una técnica de bloqueo nervioso que va a permitir un control adecuado del dolor agudo postoperatorio.

La fractura de cadera puede tener origen traumático, en el seno de una enfermedad metastásica o traumáticas, siendo éstas últimas las más frecuentes. Se presenta, por lo tanto, en pacientes de edad avanzada fundamentalmente y es en este grupo en el que el riesgo de complicaciones de la anestesia general es más pronunciado. Las complicaciones más frecuentemente derivadas de este tipo de anestesia son: delirio, complicaciones respiratorias y hematológicas como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

No hay que olvidar que tanto la anestesia general, como cualquier tipo de anestesia, tienen sus ventajas y desventajas, sus indicaciones y contraindicaciones y ninguna está exenta de llevar consigo ciertas complicaciones. Por lo que es de vital importancia individualizar la elección del manejo anestésico y analgésico de cada paciente.

ALTERNATIVAS ANALGÉSICAS

El dolor agudo postoperatorio se presenta hasta en el 80% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, y aproximadamente el 75% de ellos va a ser un dolor moderado-severo. Además, existe la posibilidad de que este tipo de dolor cronifique si no se aborda de la manera más adecuada y en el momento más apropiado. El control del dolor después de una intervención quirúrgica es un aspecto tan importante como la cirugía en sí, tanto para la satisfacción y bienestar del paciente, como por la posible repercusión sistémica que tiene su mal control. Estas repercusiones van desde posibles síntomas respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales, urinarios o incluso se produce un estado de hipercoagulabilidad con aumento de riesgo de TVP (ya incrementado por la propia cirugía ortopédica).

La articulación de la cadera ha sido descrita dividiéndola en dos partes. La cápsula anterior donde se encuentran fundamentalmente fibras sensitivas y nociceptivas, y la cápsula posterior donde están en su mayor parte los mecanorreceptores. Esto va a crear una división importante entre el compartimento sensitivo y el motor. La inervación de la cadera viene dada a través de distintas ramas nerviosas. Según observaron Gerhardt et al en cadáveres, la cápsula anterior estaba inervada por ramas del nervio femoral, obturador, y obturador accesorio.(2)

Analgesia locorregional para control del dolor postoperatorio

Clásicamente, los bloqueos nerviosos periféricos que han sido utilizados para apoyar a la analgesia intravenosa en cirugía de cadera han sido los siguientes:

• Bloqueo femoral
• Bloqueo cuadrado lumbar
• Bloqueo de la fascia ilíaca

Sin embargo, es de creciente interés el empleo de bloqueos nerviosos usando como target únicamente el compartimento anterior o sensitivo. Esto ocurre en el bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG). Minimizar las repercusiones motoras es importante de cara a la rehabilitación temprana, y, por lo tanto, para el pronóstico del paciente. El bloqueo PENG fue descrito por primera vez por Girón-Arango et al. Basándose en la descripción anatómica en dos compartimentos explicada con anterioridad, desarrollaron este bloqueo dirigido a las ramas del nervio obturador, obturador accesorio y femoral. (3)

Bloqueo PENG

Han sido distintas las aplicaciones que se han estudiado en cuanto al bloqueo PENG. En un estudio realizado con diez pacientes que presentaban distintos tipos de fractura de cadera (pertrocantérea, subtrocantérea, cuello del fémur), se realizó un bloqueo PENG previo a la intervención quirúrgica, colocándose un catéter para infusión continua. Se consiguió una disminución del dolor desde VAS (visual analogic scale) de 8-9 previos a la realización del bloqueo a VAS 1-3 tan sólo 30 minutos después. Los pacientes no necesitaron medicación analgésica de rescate en el intraoperatorio ni en el postoperatorio.(4) La realización del bloqueo previo a la intervención quirúrgica puede ayudar al control del dolor que experimenta el paciente en los momentos de colocación para la anestesia raquídeas. Esto puede ser clave para que el aumento de la tolerancia al proceso derive en un incremento de las tasas de punciones intradurales realizadas, disminuyendo así las complicaciones que pueden derivarse de una anestesia general en pacientes de edad avanzada.

Fusco et al describen el caso de un varón de 97 años, 50 Kg y comorbilidades importantes asociadas como; fracción de eyección del 25%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con oxigenoterapia domiciliaria. Se le realizó un bloqueo PENG previo a la inyección intradural. El control del dolor conseguido con el bloqueo PENG permitió que tan sólo se inyectaran 5mg de levobupivacaína intradural y se consiguiera realizar un bloqueo selectivo de la pierna que iba a ser intervenida.(5) El ahorro de anestésico local intratecal que permite la realización previa del bloqueo PENG disminuye los episodios hipotensivos que tantas consecuencias nefastas tienen en este tipo de pacientes.

En otro artículo donde se realizó el bloqueo PENG a una muestra de diez pacientes; todos ellos reportaron un buen control del dolor posterior al bloqueo con un descenso del NRS score (numerical rating scale o escala numérica del dolor) de una media de 7 a una media de 2.(6)

All our patients had significant pain before PENG block. The maximum score on numeric rating scale (NRS) was 9, while the least was 6. After 10 minutes of block, the NRS scores reduced during active movement. Three patients had a score of 3, four patients had a score of 2, and three patients had a score of 1. All patients reported that they felt much better and had very little pain. At the time of SAB, nine out of ten patients sat upright without any discomfort and did not need any support

Otra serie de casos de diez pacientes donde se les realizó el PENG previo a una anestesia raquídea demuestra que: 9 de los 10 mantuvieron la posición sentada para la anestesia intradural sin referir dolor, y se observó un descenso del NRS scale en todos ellos. El máximo nivel de dolor que se observo previo al bloqueo fue de 9, descendiendo después a un NRS de 3 en tres pacientes, NRS de 2 en cuatro pacientes y NRS de 1 en 3 pacientes.(7)

En una revisión bibliográfica sobre el tema se ha demostrado también la utilidad del bloqueo PENG para diferentes objetivos. Se vio que el uso del PENG de forma aislada proporciona analgesia reduciendo de manera significativa el uso de opioides intravenosos u orales, hasta el punto en muchos casos de no precisar ningún rescate.(8) De la misma manera se observó que era efectivo como técnica única para la recolocación de la cadera en 2 pacientes adultos. Sin precisar sedación, anestesia general o neuroaxial.(8) De los 20 artículos incluidos en el estudio, que abarcaban un total de 74 pacientes, tan sólo 2 pacientes experimentaron debilidad muscular a nivel del cuádriceps después de la realización de un bloqueo PENG. Ningún evento adverso severo fue reportado en términos de; toxicidad de anestésicos locales, anafilaxia, lesión nerviosa permanente u otros.(8)

CONCLUSIONES

Existen estudios que muestran que el bloqueo PENG es una herramienta útil para el control del dolor en las fracturas de cadera. Puede ser empleado como un método de analgesia postoperatoria pero también ha demostrado eficacia como método preoperatorio para disminuir el dolor y facilitar la realización de un bloqueo selectivo en la anestesia raquídea. Aparte de haber evidenciado eficacia para el control del dolor, se ha visto que este se consigue minimizando el bloqueo motor que tienen otros bloqueos nerviosos utilizados hasta la fecha. El PENG nos puede proporcionar además apoyo para la realización de la anestesia raquídea para la intervención quirúrgica. Aparte de todo esto, parece ser una técnica segura, con un perfil de efectos adversos graves hasta la fecha reportados nulo, y con mínimos efectos adversos leves (como puede ser la debilidad muscular del cuádriceps transitoria por bloqueo de ramas motoras).

La fractura de cadera es un tema con mucho impacto en la sociedad y por lo tanto en el sistema de salud, ya sea en términos clínicos como económicos. Por ello, el empleo de nuevas alternativas analgésicas como el bloqueo PENG resulta de gran interés. A pesar de ser un tema en auge, estudios con muestras más grandes y con comparativas a otros bloqueos nerviosos periféricos son necesarios para afianzar el conocimiento.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de Envejecimiento y Fragilidad. Informe anual del Registro Nacional de Fractura de Cadera (RNFC) [Internet]. Inistituto de Investigación del Hospital de La Paz; 2018. Disponible en: http://rnfc.es/wp-content/uploads/2019/11/Informe-Anual-RNFC-2018-1.pdf
2. Gerhardt M, Johnson K, Atkinson R, Snow B, Shaw C, Brown A, et al. Characterisation and classification of the neural anatomy in the human hip joint. Hip Int J Clin Exp Res Hip Pathol Ther. febrero de 2012;22(1):75-81.
3. Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Pericapsular Nerve Group (PENG) Block for Hip Fracture. Reg Anesth Pain Med. noviembre de 2018;43(8):859-63.
4. Singh S, Singh S, Ahmed W. Continuous Pericapsular Nerve Group Block for Hip Surgery: A Case Series. AA Pract. septiembre de 2020;14(11):e01320.
5. Fusco P, Petroni GM, Ciccozzi A, Tullj S, Chiavari R, Marinangeli F. The role of the PENG block in hip fracture in elderly patient with severe comorbidities. Minerva Anestesiol. octubre de 2020;86(10):1112-3.
6. Del Buono R, Padua E, Pascarella G, Soare CG, Barbara E. Continuous PENG block for hip fracture: a case series. Reg Anesth Pain Med. octubre de 2020;45(10):835-8.
7. Acharya U, Lamsal R. Pericapsular Nerve Group Block: An Excellent Option for Analgesia for Positional Pain in Hip Fractures. Case Rep Anesthesiol. 2020;2020:1830136.
8. Morrison C, Brown B, Lin D-Y, Jaarsma R, Kroon H. Analgesia and anesthesia using the pericapsular nerve group block in hip surgery and hip fracture: a scoping review. Reg Anesth Pain Med. febrero de 2021;46(2):169-75.