Plan de atención de enfermería en paciente con neumonía covid. Caso clínico

Plan de atención de enfermería en paciente con neumonía covid. Caso clínico

Autora principal: Nicoleta Marieta Stefan Popa

Vol. XVI; nº 7; 315

Nursing care plan in patient with covid pneumonia. Clinical case

Fecha de recepción: 26/02/2021

Fecha de aceptación: 12/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 315

AUTORES

-Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

-Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

-Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

-Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

-Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

-Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

-José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-Eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Paciente crónico complejo que ingresa con insuficiencia respiratoria, con CPAP domiciliaria por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y cardiopatía dilatada de origen isquémico. Tras las pruebas realizadas se diagnostica neumonía bilateral por COVID-19 con necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y conexión a ventilación mecánica invasiva (VMI) con FiO₂ al 100%. Presenta tormenta arrítmica con taquicardias ventriculares (TV) y descargas apropiadas por el desfibrilador automático interno (DAI). Tras ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), empeoramiento de los gases arteriales, se decide pasar al paciente a posición de PRONO, que mejora su saturación de oxigeno (SO₂) nada más pronarlo.

Tras dos semanas de ingreso en la UCI el paciente es extubado y dado de alta a la planta de cardiología.

Palabras clave: Neumonía, Covid, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.

SUMARY

Complex chronic patient admitted with respiratory failure with home CPAP due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD), obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and dilated heard disease of ischemic origin. After the tests performed, bilateral pneumonia due to COVID-19 was diagnosed with necessity tracheal intubation (IOT) and connection to invasive mechanical ventilation (IMV) with FiO₂ at 100%. She present arrhythmic storm with ventricular tachycardia (VT) and appropriate ICD shocks. After admission to the intensive care unit (ICU), arterial gases worsening, it was decided to transfer the patient to the PRON position, which improves his SO₂ as soon as he pronated.

After two weeks of admission to the ICU, the patient is extubated and discharged to the cardiology ward.

Keywords: Pneumonia, Covid, NANDA, NIC; NOC; nursing care.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Antecedentes:

Varón de 65 años
Sin alergias medicamentosas
Ex fumador

Antecedentes médicos:

Hipertensión arterial
Diabetes melitus tipo 2,
EPOC y SAOS
Enfermedad renal crónica (microalbuminuria) probablemente secundaria a nefropatía diabética (último control sin microalbuminuria).
Pólipo adenomatoso tubulovelloso con focos de displasia epitelial de alto grado.
Cardiopatía isquémica: IAM en 2003, último ingreso en Cardiología en Abril 2019 por TV.
Cateterismo coronario con oclusión crónica de la rama circunfleja (Cx) proximal.
Implante DAI en febrero de 2020 por prevención secundaria por TV.
Varios ingresos en la UCI entre enero y febrero por TV con descompensación cardiaca, alternando bradiarritmias con fibrilación auricular.
Valvulopatía mitroaórtica degenerativa leve.
Hipertiroidismo.
Ferropenia.
Bocio multinodular tóxico.

Medicamentos habituales:

Omeprazol 20 mg en desayuno.
Metformina 850 mg cada 24 horas.
Hidroferol 1 cápsula cada 30dias.
Eliquis 5 mg en desayuno.
Furosemida 40 mg cada 12 horas.
Bisoprolol 5 mg en desayuno, comida y cena.
Duodart 1 capsula cada 24 horas.
Tirodril 5 mg cada 12 horas.
Paracetamol 1 g cada 8 horas.
Orfidal 1 mg en cena.

Diagnóstico:

Neumonía de origen bacteriano asociada a COVID-19
Tormenta arrítmica con descarga del DAI

HISTORIA ACTUAL

Paciente con contacto por Covid, que inicia síntomas y acude a urgencias de su hospital por clínica de tos, fiebre y disnea. PCR covid positiva. Ingresa en planta con gafas nasales a 3 litros, manteniendo buenas saturaciones. No se inicia tratamiento dada la buena situación del paciente. Se realiza Rx y se observa afectación bilateral extensa. Progresivo empeoramiento de las gasometrías y aumento de requerimientos de oxigeno (O₂) por lo que se inicia tratamiento con corticoide. Empeoramiento respiratorio, se pasa a oxígeno de alto flujo al 50%.

Al día siguiente presenta taquicardia ventricular con descarga apropiada del DAI. Se comenta con el servicio de Cardiología del hospital que recomienda inicio de perfusión de amiodarona. A las 2 horas nueva racha de TV con varias descargas del DAI. Se comenta con los médicos de la UCI y se traslada al paciente intubado.

Durante el traslado el paciente se mantiene estable termodinámicamente con sedo relajación y amiodarona. No presenta nuevos episodios de TV. Se mantiene en fibrilación auricular (FA) a 65-70 latidos por minuto (lpm). Se pide gasometría arterial por SO₂ < a 92% y se decide pronar al paciente.

EXPLORACION FISICA

Paciente sedo-relajado y analgesiado, estable hemodinámicamente con TA 110/65 mm Hg y Fc 75 lpm. Afebril. Bien adaptado al respirador con FiO₂ 100% y SO₂ tras pronación mantenidas entre 96%- 97%. Buena perfusión distal y sin edemas.

Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral, crepitantes de predominio derecho.

Auscultación cardiaca: arrítmico.

Abdomen: no distendido sin signos de irritación peritoneal.

PLAN

Iniciamos tratamiento con meropenem y actocortina, saco broncoaspirado alveolar y resistencia zero.
Se continúa con dexametasona 10 mg cada 24 horas IV.
Se mantiene sedo-analgesia y relajación para adaptación a VMI
Fluidoterapia para relleno vascular.
Perfusión continua de furosemida para mantener diuresis > de 600 cc cada 8 horas.
Se inicia nutrición enteral a 10 ml/hora para mantener peristaltismo intestinal. A las 12horas subir a 30ml/h.
Insulina rápida IV por glucemias elevadas.

PRUEBAS REALIZADAS

Rx, extensa afectación alveolointersticial bilateral y difusa, más extensa que en el control previo. Afectación casi completa del pulmón derecho.
Hoja de colaboración con Cardiología para reprogramar DAI para frecuencias inferiores a 60 latidos por minuto.

VALORACION SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración

El paciente está con VMI, manteniendo buenas SAT.O₂.

Valoración de la Dependencia: Ayuda total.

Observaciones: Tubo en comisura a 25cm.

Alimentación/Hidratación

Fluidoterapia de relleno y nutrición enteral.

Valoración de la dependencia: Ayuda total.

Observaciones: Se coloca SNG para iniciar nutrición enteral y mantener peristaltismo intestinal.

Eliminación

Se coloca sonda vesical para mantener balance hídrico negativo.

Valoración de la Dependencia: Ayuda parcial.

Observaciones: Salida de orina sin aspectos de interés.

Movimiento y Postura

Ingresa en la unidad intubado con la cabecera de la cama en 30º. Tras el ingreso se pasa a la posición de PRONO.

Valoración de la Dependencia: Ayuda Total.

Observaciones: Inmóvil.

Descanso y Sueño

Sedado, relajado y analgesiado.

Valoración de la Dependencia: Ayuda total.

Observaciones: Bien adaptado al respirador.

Vestirse y Desvestirse

Antes del ingreso, paciente con total independencia para las actividades diarias.

Valoración de la Dependencia: Ayuda Total.

Termorregulación

Precisa control de temperatura corporal cada 4 horas.

Valoración de la dependencia: Ayuda Parcial.

Observaciones: Debido a la sedación y relajación el paciente precisa colocación de colcha y manta convencional para mantener temperatura corporal.

Higiene y Estado de la piel

Ingresa con piel algo seca, sobre todo en extremidades inferiores y no presenta una buena higiene bucal con falta de varias piezas dentales.

No presenta lesión por presión en puntos de apoyo.

Valoración de la dependencia: Ayuda Total.

Observaciones: Cuidado de la piel con ácidos grasos hiperoxigenados y cambios posturales se cabeza y brazos cada 2 horas durante durante la posición de prono.

Seguridad

Se toma las medidas de seguridad adecuadas a su estado actual (colocación de barandillas cama y almohadas para aliviar el apoyo en hombros, cadera y rodillas).

Valoración de la Dependencia: Ayuda Total.

Observaciones: Se coloca parches oculares para evitar ulcera de corneas por apoyo mantenido de la cara sobre una almohada de gel.

Comunicación

No presentaba ningún tipo de déficit antes del ingreso.

Valoración de la Dependencia: Ayuda Parcial.

Observaciones: Nada de interés.

Creencias y Valores

No se valora.

Valoración de la Dependencia: Independiente.

Observaciones: Entregamos a la familia pertenencias.

Realización personal/Autoestima

Paciente jubilado.

Valoración de la Dependencia: Independiente para las ABVD y AIVD antes del ingreso.

Observaciones: Vive en un pueblo.

Actividades recreativas/Ocio

El paciente sale todas las tardes al bar para tomarse el café y jugar con los vecinos al rabino.

Valoración de la Dependencia: Independiente en su vida cotidiana.

Observaciones: Las mañanas las pasa en el huerto.

Aprendizaje

Conocimientos deficientes.

Valoración de la Dependencia: Ayuda total por la necesidad de tratamiento IV y a través de la SNG.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA, NIC Y NOC)

DE: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO (00030):

Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por gasometría arterial anormal e hipoxemia.

NOC

0402 Intercambio Gaseoso

040210 PH Arterial no comprometido.
040208 PaO₂ no comprometido.
040209 PaCO₂ no comprometido.
040202 Facilidad de la Respiración no comprometido.

NIC

3320 Administración de Oxigeno y Control de su eficacia (oxigenoterapia)

Eliminación de secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

3350 Monitorización Respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos y determinar la necesidad de aspiración de secreciones acumuladas si procede.

3140 Manejo de las Vías Aéreas

Auscultar sonidos respiratorios observando las aéreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.

DE: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS RESPIRATORIAS (00031)

Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables relacionado con secreciones bronquiales, manifestado por producción abundante de esputo.

NOC

0410 Permeabilidad de las Vías Respiratorias

041107 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
041006 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías respiratorias.
041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.

NIC

3160 Aspiración de la Vías Aéreas

Observar el estado de la saturación de oxigeno y estado hemodinámico antes, durante y después de la succión.
Utilizar equipo desechable estéril y adecuado para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Hiperoxigenar con oxigeno al 100% para evitar desaturación.
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal las veces que se precisa.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Aspirar el oro-faringe después de terminar la aspiración traqueal.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad si procede.

3230 Fisioterapia Respiratoria

Practicar percusión con drenaje postural.
Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
Utilizar nebulizador ultrasónico, si procede.
Administrar agentes mucolíticos, si procede.
Controlar la cantidad y tipo de esputos.
Observar la tolerancia del paciente por medio de la SO₂, ritmo y frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y niveles de comodidad.

DE: RIESGO DE ASPIRACION (00039)

DEFINICION: Riesgo de que penetre en el árbol traqueo-bronquial las secreciones gastrointestinales, oro-faríngeas sólidos o líquidos manifestado por aumento del volumen gástrico o residual y reducción del nivel de conciencia.

NOC

1814 Procedimientos Terapéuticos.

181403 Descripción de los pasos del procedimiento.
181405 Descripción de las precauciones de la actividad.
181406 Descripción de restricciones relacionadas con el procedimiento.
181407 Descripción de los cuidados adecuados del tubo endotraqueal.
181409 Descripción de las acciones adecuadas durante las complicaciones.

NIC

3200 Precauciones para evitar la aspiración

Mantener vías aéreas permeables.
Mantener globo traqueal inflado.
Comprobar colocación SNG antes de la alimentación.
Comprobar los residuos naso-gástricos antes de la alimentación.
Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.

DE: RIESGO DE INFECCION (00004)

DEFINICION: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos manifestado por procedimientos invasivos y enfermedades crónicas del paciente.

NOC

1807 Control de la infección

180702 Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión.
180703 Descripción de prácticas que reducen la transmisión.
180704 Descripción de signos y síntomas.

180709 Descripción del seguimiento de la infección diagnosticada.

NIC

6540 Control de Infecciones (minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos)

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.

Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

6550 Protección contra las infecciones (prevención y detección precoz de la infección)

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Informar de la sospecha de infecciones.
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

EVOLUCION DEL PACIENTE

En las primeras horas del ingreso en UCI el paciente se mantiene hemodinámicamente estable sin necesidad de drogas vasoactivas. Sin nuevos episodios de taquiarritmia. Se suspende perfusión de amiodarona por bradicardia a las 7 horas de la mañana. De momento sin tratamiento antiarrítmico. Tras pronación mejora significativamente la saturación de oxigeno y gasometrías con necesidad de disminuir los requerimientos de O₂.

Presenta desadaptación al respirador por lo que son necesarios bolos de midazolam y cisatracurio.

Escasa diuresis a pesar del relleno vascular y perfusión de furosemida. Se ha comprobado permeabilidad de la sonda vesical e incluso se ha procedido a su recambio. De momento se aumenta dosis de diurético. Posible colocación de hemofiltro.

A la semana del ingreso en la UCI hemodinámicamente dependiente de noradrenalina a 8 ml/hora y dobutamina a 10 ml/hora.

En el registro de alarmas se observan colgajos de TV autolimitada. Actualmente con perfusión de amiodarona, antiagregado con adiro + ticagrelor. En los ECG se observa presencia de supradesnivelación del ST en precordiales anteriores y laterales.

Glucemias aceptables por lo que se suspende perfusión de insulina IV y se pasa a SC.

A los 15 días del ingreso el paciente permanece hemodinámicamente estable, en ritmo sinusal a 60-70 lpm.

A nivel respiratorio, extubado a primera hora de la mañana sin incidencias y con buenas saturaciones (99-100%), con buena evolución y gafas nasales a 2 litros.

Inicia tolerancia oral en merienda, bien tolerada y se retira sonda nasogástrica. Se levanta al sillón en turno de mañana y tarde con buena sedestación.

Evolución muy favorable, posible alta a la planta en los próximos días.

BIBLIOGRAFIA

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid:11ed.Barcelona:Elsevier España;2019
Bulechek, G; Butcher, H;Dochterman, J y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería.(NIC)7ªed.Barcelona:Elsevier;2018.
Moorhead, S; Johnson, M; Mass, M.L y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ªed.Barcelona: Elsevier; 2018.