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Plan de cuidados de enfermería a un paciente con úlceras por presión. A propósito de un caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con úlceras por presión. A propósito de un caso clínico

Autora principal: Sonia Benaiges Blanch

Vol. XVI; nº 7; 316

Nursing care plan for a patient with pressure ulcers. About a case

Fecha de recepción: 01/03/2021

Fecha de aceptación: 12/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 316

AUTORES:

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa-Zaragoza, España).

Cristina Aisa Cosio (Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet-Zaragoza, España).

María Pascual Gracia (Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet-Zaragoza, España).

Laura Pérez Herrer (Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet-Zaragoza, España).

Alba Calavia Recio (Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa-Zaragoza, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Antonio, paciente de 72 años, acude a la consulta de Enfermería por presentar dos úlceras por presión al ser ingresado en el hospital por infección del tracto urinario. Es un paciente dependiente, diagnosticado hace dos años de Demencia con cuerpos de Lewy. Vive en domicilio con su mujer y una cuidadora. Su hija reclama información sobre el cuidado de las úlceras por presión, cómo prevenirlas y sobre el estado nutricional de Antonio, ya que ha perdido mucho peso y le cuesta comer desde que recibió el alta hospitalaria. Se realiza la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados individualizado.

Palabras clave: úlcera por presión, nutrición, movilidad, NANDA, NIC, NOC.

SUMMARY

Antonio, a 72-year-old patient, came to the Nursing office for presenting two pressure ulcers when he was admitted to the hospital for urinary tract infection. He is a dependent patient, diagnosed two years ago with Lewy body dementia. He lives at home with his wife and a caregiver. His daughter demands information about the care of pressure ulcers, how to prevent them and about Antonio’s nutritional status, since he has lost a lot of weight and has trouble eating since he was discharged from the hospital. An assessment is made according to Virginia Henderson’s 14 needs and an individualized care plan is made.

Keywords: pressure ulcer, nutrition, mobility, NANDA, NIC, NOC.

RECOGIDA DE DATOS:

Antonio, paciente de 72 años, acude a la consulta de Enfermería acompañado de su hija. Antonio es un paciente dependiente para las ABVD desde hace 2 años que fue diagnosticado de demencia con cuerpos de Lewy. Actualmente vive en su domicilio con su mujer, quién es la cuidadora principal. Cuentan con el apoyo de su hija y una cuidadora que acude cada día al domicilio a ayudarles.

Antonio ha estado ingresado recientemente en el hospital por una infección del tracto urinario. A su salida del hospital, presenta dos úlceras por presión, una en sacro y otra en el talón derecho. En el hospital le han realizado las curas pertinentes pero ahora su hija no sabe cómo debe curarlas.

La úlcera del sacro es de grado II, presenta buen aspecto y no muestra signos de infección. La úlcera del talón es de grado I sin signos de infección, pero Antonio siente mucho dolor durante las curas.

Antonio es portador de pañal y su hija tiene miedo de que se infecte la úlcera al estar cercana al pañal. Reclama información para saber el mejor modo de curas ya que no pueden acudir de manera regular al centro de salud, e información de signos de infección y nutrición adecuada para Antonio en este proceso, ya que desde que salió del hospital come menos y su hija lo ve “pálido y excesivamente delgado”.

Hasta ahora Antonio le gustaba mucho levantarse al sillón, pero desde que recibió el alta hospitalaria se muestra triste y pasa la mayor parte del día encamado. Su hija no sabe muy bien qué hacer para evitar la formación de más úlceras.

Datos clínicos:

  • Antecedentes médicos: demencia con cuerpos de Lewy, HTA, DMI II.
  • Antecedentes familiares: no conocidos.
  • Antecedentes quirúrgicos: no constan.
  • Alergias: metamizol, sulfamidas.
  • Medicación actual: omeprazol, losartán, metformina y rivastigmina.

Se realiza la valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson:

  1. Necesidad de oxigenación: necesidad no alterada.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: ingesta inferior a las necesidades. Piel hidratada, palidez de mucosas.
  3. Necesidad de eliminación: incontinencia urinaria y fecal. Portador de pañal.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: necesidad alterada, género de vida: cama-sillón-silla de ruedas (actualmente pasa más del 50% del día encamado).
  5. Necesidad de descanso y sueño: necesidad no alterada.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: necesidad alterada, precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: normotermia.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: UPP Grado II en sacro y UPP Grado I en talón derecho. No muestran signos de infección.
  9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: riesgo de infección de ambas UPP.
  10. Necesidad de comunicarse: necesidad no alterada.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: agnóstico.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: necesidad no alterada.
  14. Necesidad de aprendizaje: precisa información sobre la gestión de las UPP.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

  • [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
  • [00004] Riesgo de infección.
  • [00085] Deterioro de la movilidad física.
  • [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea y nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 8 Higiene/piel.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

            Indicadores:

  • Temperatura de la piel.
  • Sensibilidad.
  • Hidratación.
  • Grosor.
  • Textura.
  • Perfusión tisular.
  • Integridad de la piel.
  • Lesiones cutáneas.

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

  • Aproximación cutánea.
  • Secreción sanguinolenta de la herida.
  • Olor de la herida.
  • Aproximación de los bordes de la herida.
  • Formación de cicatriz.

NOC [0422] Perfusión tisular.

            Indicadores:

  • Flujo de sangre a través de los vasos periféricos.
  • Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

            Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de la integridad cutánea.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ejemplo colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
  • Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

            Actividades:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Desbridar la úlcera, si es necesario.
  • Anotar las características del drenaje.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
  • Asegurar una ingesta dietética adecuada.
  • Controlar el estado nutricional.
  • Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

[00004] Riesgo de infección r/c alteración de la integridad cutánea y malnutrición.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

  • Úlceras por presión.
  • Estado nutricional.

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

  • Reconoce los factores de riesgo personales.
  • Controla los factores de riesgo ambientales.
  • Controla los factores de riesgo personales.
  • Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

NOC [1004] Estado nutricional.

            Indicadores:

  • Ingesta de nutrientes.
  • Ingesta de alimentos.
  • Hidratación.

NOC [1913] Severidad de la lesión física.

Indicadores:

  • Deterioro de la movilidad.
  • Deterioro cognitivo.

NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

            Actividades:

  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
  • Vigilar el estado de la piel.

NIC [5510] Educación para la salud.

            Actividades:

  • Identificar las características de la población diana que afectan a la selección de las estrategias de aprendizaje.
  • Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
  • Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el programa.
  • Considerar la accesibilidad, las preferencias del consumidor y los costes de planificación del programa.
  • Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.

NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad.

            Actividades:

  • Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
  • Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
  • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración del funcionamiento cognitivo m/p alteración de la marcha e inestabilidad postural.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo de una o más extremidades.

Dominio: 4 Actividad/Reposo.

Clase: 2 Actividad/Ejercicio.

Necesidad: 4 Moverse.

NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física.

Indicadores:

  • Se adapta a las limitaciones funcionales.
  • Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
  • Identifica el riesgo de complicaciones asociadas con la discapacidad.
  • Acepta la necesidad de ayuda física.

NOC [0205] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

  • Úlceras por presión.
  • Estreñimiento.
  • Estado nutricional.
  • Infección del tracto urinario.

NOC [2109] Nivel de malestar.

            Indicadores:

  • Dolor.
  • Ansiedad.
  • Sufrimiento.
  • Estrés.
  • Posición inadecuada del cuerpo.
  • Pérdida de apetito.

NIC [0840] Cambios de posición.

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Proporcionar un colchón firme.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
  • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  • Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
  • Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
  • Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
  • Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
  • Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

            Actividades:

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
  • Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y la incontinencia fecal y urinaria.
  • Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
  • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
  • Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
  • Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
  • Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.
  • Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
  • Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y palidez de mucosas.

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.     

Dominio: 2 Nutrición.

Clase: 1 Ingestión.

Necesidad: 2 Comer y beber.

NOC [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

            Indicadores:

  • Ingesta calórica.
  • Ingesta proteica.
  • Ingestión de grasas.
  • Ingestión de hidratos de carbono.
  • Ingestión de vitaminas.

NOC [1854] Conocimiento: dieta saludable.

            Indicadores:

  • Objetivos dietéticos alcanzables.
  • Peso personal óptimo.
  • Ingesta diaria de calorías adecuada para las necesidades metabólicas.
  • Ingesta diaria de nutrientes adecuada para las necesidades metabólicas.
  • Pautas nutricionales recomendadas.
  • Importancia de distribuir la ingesta de alimentos a lo largo del día.

NOC [1014] Apetito.

            Indicadores:

  • Disfruta con la comida.
  • Gusto de la comida.
  • Ingesta de alimentos.
  • Ingesta de nutrientes.
  • Estímulos para comer.

NIC [1050] Alimentación.

            Actividades:

  • Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
  • Crear un ambiente placentero durante la comida.
  • Facilitar a higiene bucal después de las comidas.
  • Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
  • Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
  • Evitar distraer al paciente durante la deglución.

NIC [5246] Asesoramiento nutricional.

            Actividades:

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
  • Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
  • Comentar el significado de la comida para el paciente.
  • Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
  • Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
  • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
  • Disponer una derivación/consulta a otros miembros del equipo asistencial, según corresponda.

NIC [1120] Terapia nutricional.

Actividades:

  • Completar una valoración nutricional.
  • Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
  • Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales.
  • Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.
  • Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, según corresponda.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre la dieta prescrita.
  • Remitir al paciente para recibir educación y planificación de la dieta, si es necesario.
  • Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.