Cistopatía rádica. Actualización de su manejo y revisión de la literatura
Autor principal: Pablo Oteo Manjavacas
Vol. XX; nº 02; 51
Radiation cystopathy: Update on its management and literature review
Fecha de recepción: 22/12/2024
Fecha de aceptación: 17/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 51
Autores:
Pablo Oteo Manjavacas, Belén Miranda Alcalde, Inés Giménez Andreu, Elena Sánchez Izquierdo, Ana Aldaz Acín, Enrique Ramos Laguna, Elena Garciandía Sola.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Resumen:
La cistitis rádica es una complicación derivada de la radioterapia pélvica, afectando con frecuencia a pacientes tratados por cáncer de próstata, vejiga, recto y órganos ginecológicos. A pesar de avances como la radioterapia de intensidad modulada, la exposición involuntaria de la vejiga a la radiación sigue siendo un problema. Puede presentarse en forma aguda, con inflamación transitoria que generalmente se resuelve, o crónica, con síntomas progresivos como hematuria, disuria y reducción de la capacidad vesical, afectando gravemente la calidad de vida.
La fisiopatología implica daño celular directo, inflamación crónica, fibrosis y hipoxia, perpetuando las alteraciones estructurales y funcionales. En etapas avanzadas, las telangiectasias y ulceraciones vesicales pueden conducir a hemorragias severas. El manejo es complejo y depende de la gravedad de los síntomas. Las terapias intravesicales, como ácido hialurónico y sulfato de condroitina, restauran la mucosa vesical, mientras que agentes como formol y alumbre se reservan para casos severos.
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una opción prometedora, promoviendo regeneración tisular y reduciendo la hipoxia, aunque su acceso es limitado. En casos extremos, las intervenciones quirúrgicas son necesarias. Un enfoque multimodal y preventivo es esencial, mientras que la investigación busca terapias regenerativas y protocolos basados en evidencia sólida.
Palabras clave:
Cistitis rádica, fisiopatología, tratamiento intravesical, oxígeno hiperbárico.
Abstract
Radiation cystitis is a complication resulting from pelvic radiotherapy, frequently affecting patients treated for prostate, bladder, rectal, and gynecological cancers. Despite advancements such as intensity-modulated radiotherapy, unintended exposure of the bladder to radiation remains an issue. It can manifest in an acute form, with transient inflammation that usually resolves, or as chronic, with progressive symptoms like hematuria, dysuria, and reduced bladder capacity, severely impacting quality of life.
The pathophysiology involves direct cellular damage, chronic inflammation, fibrosis, and hypoxia, perpetuating structural and functional alterations. In advanced stages, telangiectasias and bladder ulcerations can lead to severe bleeding. Management is complex and depends on symptom severity. Intravesical therapies, such as hyaluronic acid and chondroitin sulfate, restore bladder mucosa, while agents like formalin and alum are reserved for severe cases.
Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is a promising option, promoting tissue regeneration and reducing hypoxia, although access is limited. In extreme cases, surgical interventions are necessary. A multimodal and preventive approach is essential, while ongoing research aims to develop regenerative therapies and evidence-based protocols.
Keywords:
Radiation cystitis, pathophysiology, intravesical treatment, hyperbaric oxygen.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La cistitis rádica es una complicación de los tratamientos radioterápicos en la región pélvica. Los tumores clásicamente tratados en esta región y que pueden dar lugar a cistopatías radicas son el cáncer de próstata, vejiga, recto, cuello uterino y otros órganos ginecológicos. A pesar de los avances en las técnicas radioterapéuticas, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia conformada tridimensional, que han permitido una mayor precisión en los tejidos diana, la exposición no intencionada de la vejiga a radiación sigue siendo inevitable en muchos casos. Este daño provoca una cascada de eventos fisiopatológicos que resultan en inflamación, fibrosis, isquemia y, en última instancia, hematuria y disfunción vesical (1,2)
La cistitis rádica puede presentarse en dos formas principales: aguda y crónica. La forma aguda ocurre generalmente durante o inmediatamente después del tratamiento radioterapéutico y se caracteriza por una inflamación transitoria de la mucosa vesical que en la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente (2). Por otro lado, la forma crónica, que puede desarrollarse meses o incluso décadas después de la exposición, representa un desafío clínico mayor debido a su progresión lenta y síntomas difíciles de controlar. En esta etapa, los pacientes pueden experimentar hematuria persistente (que varía desde leve hasta grave), disuria, urgencia y frecuencia urinaria aumentada, reducción de la capacidad vesical, infecciones urinarias recurrentes y desarrollo de fístulas (2,3)
La incidencia de la cistitis rádica crónica oscila entre el 5% y el 10% en pacientes sometidos a radioterapia pélvica, y su impacto en la calidad de vida puede ser severo. Los pacientes frecuentemente experimentan limitaciones físicas, alteraciones psicológicas y dificultades sociales debido a los síntomas urinarios persistentes y la necesidad de intervenciones médicas recurrentes. Además, en casos graves, la hematuria puede ser potencialmente mortal, requiriendo intervenciones de emergencia (4)
A pesar de su relevancia clínica, el manejo de la cistitis rádica sigue siendo un desafío debido a la falta de protocolos estandarizados basados en evidencia sólida. Si bien se han propuesto múltiples opciones terapéuticas, desde tratamientos conservadores hasta intervenciones invasivas, la elección de la estrategia más adecuada depende de la severidad de los síntomas, la respuesta previa a las terapias y la comorbilidad del paciente. En este contexto, el enfoque multimodal, que combina medidas preventivas y terapias avanzadas como la oxigenoterapia hiperbárica (OHB) y las instilaciones intravesicales, ha ganado aceptación como una estrategia efectiva para abordar esta compleja condición clínica (4,5)
Fisiopatología de la Cistitis Rádica
La cistitis rádica es el resultado de un proceso de daño tisular inducido por radiación ionizante. Este daño afecta las capas de la vejiga, incluyendo la mucosa, la vascularización superficial y el tejido muscular, lo que provoca cambios estructurales y funcionales que conducen a sus síntomas característicos (1).
El impacto inicial de la radiación sobre la vejiga ocurre a nivel celular, provocando la peroxidación de lípidos, daño en las membranas celulares y apoptosis. Este daño inicial desencadena una respuesta inflamatoria aguda caracterizada por la liberación de citoquinas proinflamatorias, lo que resulta en edema e infiltración por células inflamatorias en la mucosa vesical (4). Estas alteraciones comprometen la capa de glicosaminoglicanos (GAG) de la vejiga, permitiendo que agentes irritantes penetren y exacerben la inflamación (5).
El daño a las células endoteliales de los vasos sanguíneos es un evento crucial en la fisiopatología de la cistitis rádica. La radiación causa edema y proliferación de las células endoteliales, seguida de obliteración vascular y fibrosis perivascular. Estos cambios llevan a una disminución del flujo sanguíneo en la pared vesical, provocando hipoxia tisular. Esta hipoxia perpetúa un ciclo de inflamación crónica y cicatrización, lo que resulta en la formación de tejido fibroso en las capas más profundas de la vejiga (1,4).
La hipovascularización y la isquemia inducen la formación de telangiectasias, pequeñas dilataciones vasculares visibles en la mucosa vesical, que son una característica distintiva de la cistitis rádica crónica. Estas telangiectasias son extremadamente frágiles y, bajo el estrés mecánico de la contracción vesical o la micción, se rompen fácilmente, lo que conduce a hematuria recurrente (4,6).
Las fibras musculares normales son reemplazadas por fibroblastos, lo que resulta en un aumento en la deposición de colágeno y pérdida de elasticidad de la pared vesical. Este proceso lleva a una reducción de la capacidad vesical y de su compliance.
En la fase tardía, los tejidos se convierten en hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos. Estas características dificultan su reparación espontánea frente a agresiones, perpetuando las lesiones y aumentando la susceptibilidad a infecciones y ulceraciones crónicas. Además, la necrosis mucosa y la formación de úlceras agravan la hematuria y pueden llevar a complicaciones como fistulas vesicovaginales o vesicorrectales (1,6)
Modalidades de Tratamiento de la Cistitis Rádica
El manejo de la cistitis rádica varía en función de la gravedad de los síntomas, la respuesta a tratamientos previos y las condiciones generales del paciente. Los tratamientos disponibles incluyen opciones conservadoras, intravesicales, sistémicas y quirúrgicas, así como terapias avanzadas como la oxigenoterapia hiperbárica (OHB). Suele tratarse de una patología con un manejo complicado, donde no es infrecuente la escalada terapéutica hasta escalones altos de tratamiento.
- Terapias Intravesicales para la Cistitis Rádica:
Las terapias intravesicales representan una opción importante para el manejo de la cistitis rádica, particularmente en casos donde los tratamientos conservadores no han sido suficientes. Estas terapias se administran directamente en la vejiga a través de catéteres, permitiendo una acción localizada en la mucosa afecta. Su objetivo principal es reducir la inflamación, controlar la hematuria y promover la regeneración del tejido vesical.
- Ácido Hialurónico y Sulfato de Condroitina: son componentes clave de la capa de glicosaminoglicanos (GAG) que protege la mucosa vesical. En la cistitis rádica, esta capa se ve alterada, exponiendo el epitelio a sustancias irritantes presentes en la orina y exacerbando la inflamación y los síntomas urinarios. Estas moléculas reconstituyen la capa de GAG en la superficie de la mucosa vesical, restaurando su función de barrera. De esta forma, reducen la exposición de las terminaciones nerviosas a sustancias irritantes, disminuyendo el dolor y la urgencia urinaria. A su vez, promueven la regeneración tisular mediante la modulación de procesos inflamatorios (7,8)
Estudios recientes han demostrado que la administración intravesical de ácido hialurónico y sulfato de condroitina mejora significativamente los síntomas de frecuencia urinaria, urgencia y hematuria en pacientes con cistitis rádica. En algunos casos, se han reportado tasas de respuesta positivas superiores al 70% después de varias sesiones de instilación(alumbre y formol). Su administración se realizad semanalmente durante las primeras 4-6 semanas, seguido de instilaciones mensuales según la respuesta clínica. Generalmente es bien tolerado, con efectos secundarios mínimos, como leve irritación vesical (5,7).
- Formol (Formaldehído): El formol es un agente químico utilizado para controlar hemorragias graves mediante la coagulación de proteínas en la mucosa vesical. Aunque efectivo, su uso está reservado para casos refractarios debido al potencial de efectos secundarios severos.
Provoca la coagulación y fijación de proteínas en los vasos sanguíneos expuestos, deteniendo la hemorragia y reduce la permeabilidad de los capilares en la mucosa vesical (9). La instilación de formol ha mostrado tasas de éxito del 70-90% en pacientes con hematuria severa refractaria a otros tratamientos. Sin embargo, los estudios también señalan complicaciones significativas, como contracción vesical, disfunción urinaria y necrosis tisular (2,9)
La solución se mantiene en la vejiga durante 10-15 minutos bajo anestesia general para minimizar el dolor y la incomodidad. Posteriormente, la vejiga se enjuaga con solución salina para eliminar cualquier residuo del químico. No se debe considerar una opción de primera línea debido a sus efectos adversos potenciales y requiere experiencia y monitoreo cuidadoso para prevenir complicaciones graves.
- Alumbre: compuesto por sulfato de aluminio y potasio, es otro agente utilizado para controlar la hematuria en pacientes con cistitis rádica. Su acción es astringente, promoviendo la coagulación y reduciendo la permeabilidad capilar. Actúa precipitándose sobre las proteínas de la mucosa y las intersticiales, creando una barrera que sella las áreas sangrantes. Reduce la inflamación local y la exudación capilar (3,4).
Los estudios reportan tasas de éxito variables, con resultados positivos en hasta el 80-90% de los pacientes tratados. Sin embargo, también se han descrito efectos adversos como espasmos vesicales, retención urinaria y, en casos raros, toxicidad sistémica en pacientes con insuficiencia renal (9).
Se prepara una solución al 1% de alumbre en agua estéril, que se instila continuamente en la vejiga durante varias horas. El tratamiento se ajusta según la respuesta clínica y la tolerancia del paciente y está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa.
· Terapia con Oxígeno Hiperbárico (OHB) en la Cistitis Rádica
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica avanzada que ha demostrado ser efectiva en el manejo de la cistitis rádica, especialmente en casos crónicos y refractarios. Esta terapia consiste en la administración de oxígeno al 100% en un ambiente controlado con presiones superiores a la atmosférica. Su capacidad para promover la regeneración tisular y reducir la hipoxia en tejidos dañados hace que sea una opción valiosa en el tratamiento (4).
La OHB actúa al revertir estos efectos secundarios a la hipoxia tisular mediante un aumento de la oxigenación tisular. Mejora el transporte de oxígeno en áreas hipóxicas, promoviendo la supervivencia y función celular. Estimula de la angiogénesis favoreciendo la formación de nuevos vasos sanguíneos, mejorando el flujo sanguíneo en tejidos dañados. Reduce la inflamación disminuyendo la respuesta inflamatoria crónica y evitando la progresión de la fibrosis. A su vez, induce la regeneración de tejidos: Estimula la proliferación de queratinocitos, facilitando la reparación de la mucosa vesical dañada (4,10).
La OHB se ha evaluado ampliamente en estudios retrospectivos y casos clínicos, mostrando altas tasas de éxito en el control de los síntomas de la cistitis rádica. Los estudios reportan tasas de respuesta positiva entre el 76% y el 100%, con remisión total de la hematuria en aproximadamente el 50% de los pacientes tratados (10). Los mejores resultados se observan en pacientes con hematuria de menor severidad inicial (grado 2 o menor según RTOG) y aquellos que reciben más de 30 sesiones de tratamiento. A su vez, la OHB tiene un perfil de seguridad favorable, con mínimos efectos adversos reportados. (4).
Protocolo de Tratamiento:
La administración de la OHB sigue un protocolo estandarizado, que incluye:
- Criterios de selección:
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- Pacientes con diagnóstico confirmado de cistitis rádica, generalmente refractaria a otros tratamientos.
- Exclusión de malignidad vesical mediante cistoscopia y biopsia, especialmente en casos de hematuria severa (4).
- Sesiones de tratamiento:
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- El paciente es colocado en una cámara hiperbárica donde respira oxígeno puro a una presión de 2 a 3 atmósferas absolutas.
- Cada sesión dura aproximadamente 90 minutos.
- Se recomienda un régimen de 30 a 40 sesiones diarias, dependiendo de la respuesta clínica (4).
- Monitorización:
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- Se evalúan periódicamente los síntomas y la respuesta al tratamiento.
- Es fundamental descartar complicaciones como barotrauma en pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias.
Las principales ventajas del terapia con oxígeno hiperbárico son sus altas tasas de éxito en pacientes refractarios a tratamientos convencionales, su perfil de seguridad favorable, con baja incidencia de efectos adversos y su potencial para revertir la progresión de la enfermedad en etapas tempranas y moderadas.
Por otra parte, sus limitaciones son la disponibilidad limitada a centros especializados equipados con cámaras hiperbáricas, su alto coste y la duración prolongada del régimen terapéutico puede ser un desafío logístico para algunos pacientes (4).
Discusión
La cistitis rádica representa un desafío significativo en la práctica clínica, debido a su etiología multifactorial y las limitaciones en las opciones de tratamiento disponibles. Aunque los avances en las técnicas radioterapéuticas han reducido la incidencia de esta condición, su impacto en la calidad de vida de los pacientes sigue siendo considerable, especialmente en los casos crónicos y refractarios. En este apartado se analizan las fortalezas y limitaciones de los tratamientos actuales, la necesidad de un enfoque multimodal y las perspectivas futuras en el manejo de esta patología.
Los tratamientos disponibles para la cistitis rádica abarcan desde opciones conservadoras hasta terapias avanzadas. Cada modalidad tiene fortalezas y limitaciones, lo que subraya la importancia de un enfoque personalizado.
Los tratamientos conservadores, como la hidratación y el lavado vesical, son efectivos en etapas tempranas de la enfermedad. Sin embargo, en casos más avanzados, su capacidad para controlar los síntomas es limitada. Los medicamentos sistémicos, aunque útiles en ciertos contextos, carecen de evidencia robusta que respalde su eficacia universal. Por ejemplo, el ácido aminocaproico y los estrógenos conjugados han mostrado resultados prometedores en estudios pequeños, pero su uso se ve restringido por efectos secundarios y riesgos asociados, como trombosis (6).
Las terapias intravesicales, como el ácido hialurónico y el sulfato de condroitina, han demostrado ser opciones seguras y efectivas para restaurar la capa de glicosaminoglicanos y reducir la hematuria. Sin embargo, su efecto puede ser transitorio y requiere múltiples instilaciones para mantener los beneficios, lo que puede ser una carga para los pacientes. Por otro lado, agentes como el formol y el alumbre, aunque efectivos en hemorragias severas, están asociados con complicaciones importantes, lo que limita su uso a casos refractarios (1).
La OHB ha emergido como una de las opciones más prometedoras para el manejo de la cistitis rádica refractaria. Su capacidad para revertir la hipoxia tisular y promover la regeneración lo convierte en una herramienta valiosa, con tasas de éxito reportadas de hasta el 100% en algunos estudios. Sin embargo, la disponibilidad limitada de instalaciones especializadas y los altos costos asociados representan barreras significativas para su implementación generalizada. Además, aunque la OHB muestra un perfil de seguridad favorable, su eficacia a largo plazo en prevenir recurrencias requiere más investigación (10).
En casos graves, las intervenciones quirúrgicas, como la embolización arterial o la cistectomía con desviación urinaria, son efectivas pero implican riesgos significativos y un impacto profundo en la calidad de vida. Estas opciones suelen considerarse como último recurso y están asociadas con una morbilidad considerable, lo que resalta la necesidad de prevenir la progresión de la enfermedad a estas etapas avanzadas (2,9).
La diversidad de opciones terapéuticas refleja la complejidad de la cistitis rádica y la necesidad de un enfoque multimodal. Ninguna terapia es universalmente eficaz, y la elección del tratamiento debe basarse en factores como la gravedad de los síntomas, la respuesta a terapias previas, las comorbilidades y las preferencias del paciente. Por ejemplo, los pacientes con síntomas leves pueden beneficiarse de tratamientos conservadores, mientras que aquellos con hematuria severa o refractaria requieren opciones más agresivas como la OHB o las intervenciones quirúrgicas.
El manejo multimodal también implica la integración de estrategias preventivas. Aunque los avances en la radioterapia, como la IMRT, han reducido el daño a los tejidos vecinos, todavía hay margen para mejorar en términos de minimizar la exposición de la vejiga a la radiación. Además, la identificación temprana de los pacientes en riesgo y la implementación de terapias profilácticas, como el uso intravesical de agentes regeneradores de la mucosa, podrían prevenir el desarrollo de síntomas severos (1,9).
A pesar de los avances, persisten varias limitaciones en el manejo de la cistitis rádica. La ausencia de protocolos estandarizados es uno de ellos. La mayoría de los tratamientos se basan en estudios pequeños o series de casos, lo que dificulta la formulación de protocolos basados en evidencia sólida. El acceso a las diferentes terapias es muy desigual. Opciones como la OHB no están disponibles en muchos centros, lo que restringe su uso a poblaciones específicas. Muchas terapias, especialmente las intravesicales y la OHB, requieren múltiples sesiones, lo que puede ser una carga logística y financiera para los pacientes (4).
La investigación en el manejo de la cistitis rádica está avanzando, y varias áreas prometen mejorar los resultados en el futuro. El desarrollo de agentes que promuevan la regeneración tisular, como factores de crecimiento y terapias génicas, podría revolucionar el tratamiento de esta condición. La combinación de terapias intravesicales con OHB o medicamentos sistémicos podría maximizar la eficacia y reducir la progresión de la enfermedad; Pero se necesitan ensayos clínicos aleatorizados a gran escala para establecer la eficacia y seguridad de las terapias actuales y emergentes (1,3).
Conclusión
La cistitis rádica tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, no solo debido a los síntomas debilitantes sino también por el estrés psicológico y social asociado. Por lo tanto, un enfoque integral que aborde tanto los síntomas físicos como el bienestar emocional es esencial. Los equipos multidisciplinarios, que incluyan urólogos, oncólogos y especialistas en cuidados paliativos, pueden desempeñar un papel crucial en este contexto.
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