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Cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Briker. Caso clínico

Cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Briker. Caso clínico

Se presenta un caso de un hombre de 68 años que es sometido a cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker con protocolo Fast Track para la reducción de la estancia hospitalaria.

AUTORES.

– Raquel Alonso-Lej Pascual. Diplomada Universitaria en Enfermería. Grado convalidado. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

– Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

RESUMEN.

Se presenta un caso de un hombre de 68 años que es sometido a cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker con protocolo Fast Track para la reducción de la estancia hospitalaria. Tras 24h en el servicio de reanimación (REA) ingresa en planta donde permanece 10 días hasta que es dado de alta sin presentar ninguna de las posibles complicaciones de esta cirugía. Al alta el paciente es completamente autónomo para realizar los cuidados del estoma.

Palabras clave: cistoprostatectomía, derivación urinaria tipo Bricker, protocolo Fast Track, estoma

ABSTRACT.

A case of a 68-year-old man who undergoes radical cistoprostatectomy with Bricker-type urinary diversion with Fast Track protocol for the reduction of hospital stay is presented. After 24 hours in the resuscitation service (REA) he enters the plant where he remains for 10 days until he is discharged without presenting any of the possible complications of this surgery. Upon discharge, the patient is completely autonomous to perform stoma care.

Key words: cistoprostatectomy, Bricker-type urinary diversion, Fast Track protocol, stoma

DEFINICIÓN.

La intervención quirúrgica de cistectomía radical se basa en la extracción de la vejiga+ganglios linfáticos. En hombres se realiza cistoprostatectomía, ya que también se quita la próstata. En mujeres que quita la vejiga y se puede o no, extirpar también útero, ovarios y trompas de Falopio. Este tipo de cirugías se realiza como tratamiento para los tumores de vejiga que infiltran musculo o para los tumores de alto grado que son refractarios a la terapia intravesical.

Hay diversos tipos de derivación urinaria como la tipo Studer/Hautmann (neovejiga ortotópica), tipo Mainz o tipo Bricker que es la que trataremos en este caso. La derivación tipo Bricker consiste en abocar a piel un estoma hecho con un segmento de conducto ileal al que se abocan los uréteres que provienen de los riñones.

PROTOCOLO FAST TRACK

El objetivo es proporcionar una mejor y más rápida recuperación del paciente tras la cirugía disminuyendo así las complicaciones que puedan surgir.

Se inicia en el momento que se realiza la consulta con el urólogo, teniendo ya fecha programada de la intervención

Es interdisciplinar, en el que participan: anestesista, cirujanos, enfermería y el propio paciente.

Algunas características importantes de este protocolo son: el inicio temprano de la tolerancia oral (6h tras la cirugía), la movilización precoz (8h tras la cirugía), la profilaxis de tromboembolismo con enoxaparina subcutánea y la mínima administración de mórficos como analgésicos.

POSIBLES COMPLICACIONES.

  1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Para ello se coloca durante 24h medias de presoterapia y se comenzara con la deambulación precoz. Algunos signos y síntomas que nos harían sospechar serian calor, enrojecimiento, edema y dolor en la pierna afecta.
  1. HEMORRAGIA: Por lo que deberemos llevar un buen control de tensión y frecuencia cardiaca del paciente, al igual que el control de la diuresis y buena coloración de piel y mucosas. Para ello se realizarán controles periódicos de hemoglobina.
  1. ILEO PARALITICO: Suele ocurrir alrededor del quinto día postoperatorio. Para ello es necesario una deambulación precoz. Se auscultan ruidos intestinales diariamente y se insiste en la importancia de la expulsión de gases o deposición.
  2. DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURJICA: Se realizarán curas cada 48 horas vigilando temperatura y color de la herida, al igual que si hay algún tipo de líquido drenado a través de ella (seroso, hemático, purulento…) Insistir al paciente que al toser o al realizar algún esfuerzo debe sujetarse la herida.
  3. NECROSIS DEL ESTOMA: Se vigilará diariamente el color y aspecto del estoma. Ante cualquier duda se comentará con los urólogos.

EL ESTOMA.

Tras la cirugía el estoma deberá sobresalir algo del abdomen y estar inflamado, en unas 6 semanas esta inflamación desaparecerá. También al ser una parte de intestino saldrá moco y al limpiarlo los primeros días puede que haya algo de sangrado que desaparecerá en pocos días. El color que indica normalidad es el color rosado.

Antes de la colocación de la placa, la piel periostomal debe estar limpia y seca, si hubiera vello se corta con tijeras, nunca con cuchilla.

Se realiza la medición del estoma para dejar la menos cantidad de piel al descubierto y previniendo así que la orina no la irrite.

Existen diferentes tamaños de placa y bolsa dependiendo del tipo de estoma, al igual que existen otros accesorios como pasta, cinturón, polvos hidrocoloides… por si en algún momento hicieran falta.

CASO CLINICO:

Paciente de 68 años que acude a la planta de Urología para intervención programada: cistoprostatectomía radical tipo Bricker, no se contempla otro tipo de desviación urinaria ya que el paciente manifiesta expresamente que quiere ese tipo de desviación urinaria.

 Antecedentes:

  • Exfumador hace 15 años
  • HTA
  • Dislipemia
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
  • Medicación habitual: enalapril 20mg en desayuno y atorvastatina 40mg en cena.

Historia actual:

Paciente que tras la realización de tres resecciones transuretrales por tumores de vejiga se pone en lista de espera para realización de cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker.

El paciente ingresa en planta el día 1/09/2019. Previamente en la consulta de urología el urólogo lo deriva al endocrino para dieta previa a la cirugía: dieta sin residuos los 5 días anteriores a la cirugía y batidos hiperproteicos.

Tarde previa a la cirugía:

El paciente podrá tomar 4 batidos específicos para el control nutricional preoperatorio en pacientes quirúrgicas (100% de hidratos de carbono, exentos de proteínas, grasa, lactosa, gluten y fibra). A las 6am se dará el último batido.

El personal de enfermería realizará el marcaje del estoma, en tres posiciones: levantado, acostado y sentado, comprobando que ningún pliegue influye en la colocación de la placa. Se le explica al paciente y se le coloca una bolsa de urostomía con algo de agua simulando a la orina para que el paciente se vista con su ropa, pasee, se siente…y así vea si le molesta, se despega o cualquier problema que pueda surgir.

Se prepara tratamiento antibiótico pre cirugía con 200mg de Tobramicina+1500mg de Metronidazol.

Intervención y hospitalización:

El día 2/9/2019 se realiza cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker. El paciente permanece en REA 24h, donde comienza con tolerancia a agua y lleva medias de presoterapia.

Al día siguiente regresa a planta, donde se valoran constantes vitales y se retira presoterapia.

A la llegada a planta es portador de:

-Vía central con sueroterapia

-Vía periférica heparinizada

-Estoma en lado derecho del abdomen del que salen los dos catéteres ureterales (el derecho tiene corte recto y el izquierdo corte biselado) metidos en bolsa y placa de urostomía conectados a una bolsa de orina.

-Drenaje tipo Jackson-Prat

-Elastómero epidural, para mejor control del dolor

Este primer día postoperatorio el paciente está con dieta líquida y por la tarde se levanta al borde de la cama

En el segundo día se aumenta dieta a semiblanda sin segundo plato, buena tolerancia. El personal de enfermería comienza con la educación sanitaria, comentando que tipos de dispositivos y cambiando la bolsa de urostomía delante de la esposa que será la cuidadora principal si fuera necesario.

Se levanta a la silla. Herida quirúrgica limpia, se realiza cura plana. Debito de drenaje: 50cc

El tercer día postoperatorio tras realización de coagulación se retira catéter epidural. El paciente se levanta por la habitación sin dolor. Pone mucho interés en sus cuidados y ayuda a las enfermeras en el cambio de la bolsa de urostomía. Drenaje:20cc. Se aumenta dieta que es bien tolerada y realiza deposición.

En los sucesivos días, se sigue con el aumento de la dieta que es muy bien tolerada, estos días son críticos para este tipo de pacientes por el riego a desarrollar un íleo paralitico con colocación de sonda nasogástrica y nutrición parenteral.

Las curas de la herida quirúrgica están muy limpias, sin seromas ni signos de infección local.

El drenaje se retira tras varios días dando contenido hemático menor de 20cc.

El noveno día postoperatorio el paciente en el baño se realiza él solo el cuidado del estoma, con cambio de placa y bolsa e introduciendo por la bolsa los catéteres ureterales, ya que estos se retirar a los 15-20 días tras la cirugía.

El decimo día tras un postoperatorio inmejorable, se retirar las grapas y se procede al alta hospitalaria.

En un mes acudirá a revisión urológica y con la enfermera de la consulta de ostomías para valorar el aspecto del estoma y cualquier duda que pueda presentar el paciente.

BIBLIOGRAFIA:

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– JAIME MARTÍN MORENO, MIGUEL A. CARABALLO NÚÑEZ, SARA ESQUINAS TORRES, GEMA MAESTUD MARTÍN,ANA GUIJARRO GÓMEZ. Plan de cuidados estandarizado: Cistectomía radical tipo Bricker. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN UROLOGÍA. ENFURO  NÚM. 81. ENERO/FEBRERO/MARZO 2002 p.8-10

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-Grupo de trabajo. Vía clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía abdominal. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015. Revisión: Marzo 2018.

-Coloplast España. ¿Cómo seria su estoma los días posteriores a al cirugía? Coloplast. https://www.coloplast.es/Ostomia/cuidados-para-ostomias/after-stoma-surgery/#section=%c2%bfC%c3%b3mo-ser%c3%a1-su-estoma-los-d%c3%adas-posteriores-a-la-cirug%c3%ada_248603 (ultimo acceso 23 de octubre de 2019)

-Coloplast España. Como cuidar su ostomía. Coloplast. https://www.coloplast.es/Ostomia/cuidados-para-ostomias/after-stoma-surgery/#section=C%c3%b3mo-cuidar-su-ostom%c3%ada_248606 (ultimo acceso 23 de octubre de 2019)