Claudicación intermitente como presentación de enfermedad arterial periférica: a propósito de un caso
Autora principal: Inés Cañardo Alastuey
Vol. XIX; nº 24; 988
Intermittent claudication as a presentation of peripheral artery disease: a case report
Fecha de recepción: 07/11/2024
Fecha de aceptación: 12/12/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 24; 988
Autores
Inés Cañardo Alastuey1, Samuel Jiménez Jara2, Nicolás Alcalá Rivera3; María del Carmen Hernández Carballo2, Maricela Herbas Gutiérrez1, María Hernández Soriano1, Claudia Morlans Solanes2
Centro de Trabajo actual
1Centro de Salud de Barbastro, España; 2Centro de Salud de Monzón, España; 3Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro, España.
Resumen
La enfermedad arterial periférica se debe a una obstrucción de la arteria generalmente secundaria a aterosclerosis. Se puede presentar de forma asintomática o como claudicación intermitente, dolor en reposo, ulceración o gangrena. Existen diferentes factores de riesgo como el tabaquismo, la dislipemia, la diabetes o la hipertensión. Se presenta un caso de una paciente con claudicación intermitente. Para el diagnóstico se requiere la historia clínica, la exploración física y el índice tobillo-brazo. Como pruebas complementarias se puede realizar una ecografía Doppler. El manejo va dirigido a mejorar la sintomatología y a disminuir el riesgo cardiovascular.
Palabras clave: enfermedad arterial periférica, claudicación intermitente, riesgo cardiovascular.
Abstract
Peripheral artery disease is caused by a blockage of the artery, usually secondary to atherosclerosis. It can present asymptomatically or as intermittent claudication, rest pain, ulceration, or gangrene. There are various risk factors, including smoking, dyslipidemia, diabetes, and hypertension. A case of a patient with intermittent claudication is presented. Diagnosis requires a medical history, physical examination, and ankle-brachial index. Doppler ultrasound can be used as a complementary test. Management aims to improve symptoms and reduce cardiovascular risk.
Keywords: peripheral arterial disease, intermittent claudication, cardiovascular risk
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La enfermedad arterial periférica (EAP) está causada por la aterosclerosis que provoca una reducción del flujo sanguíneo en las arterias periféricas. Se trata de una patología muy prevalente que afecta entorno al 15-20 % de los pacientes mayores de 70 años. Es más frecuente en hombres que en mujeres.
Al comparar pacientes con EAP con personas control de igual edad, la incidencia de mortalidad cardiovascular es del 0,5 % para los controles respeto al 2,5 % de los que padecen EAP. Hay que hacer un esfuerzo en buscar la enfermedad arterial periférica incluso en aquellos pacientes que están asintomáticos y controlar precozmente los factores de riesgo para así reducir la mortalidad.
Los factores de riesgo para esta entidad son los siguientes:
- Tabaquismo: las personas que más fuman no solo tienen más riesgo de padecer EAP, sino que además suelen presentar formas más graves de dicha patología.
- Diabetes mellitus: es un factor de riesgo tanto cualitativo como cuantitativo. Un aumento del 1% en la hemoglobina glicosilada aumenta el riesgo de EAP un 25%.
- Dislipemia: niveles elevados de colesterol total y de colesterol LDL se asocian a mayor riesgo.
- Hipertensión arterial: se considera que el riesgo de EAP es el doble en los hipertensos que en los sanos.
- Obesidad: incrementa el riesgo de EAP debido al estado proinflamatorio.
- Hiperhomocisteinemia: niveles elevados de homocisteína producen incremento del riesgo de arteriosclerosis y de EAP.
- Edad: la prevalencia se incrementa a partir de los 70 años.
- Sexo masculino: es más prevalente en varones que en mujeres, sobre todo en población menor a 70 años. Posteriormente, la prevalencia se iguala.
- Antecedentes familiares de aterosclerosis.
En cuanto a la fisiopatología, la insuficiencia arterial periférica engloba los cuadros sindrómicos tanto agudos como crónicos que se derivan de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva y que condiciona un flujo sanguíneo insuficiente en las extremidades. El proceso patológico que subyace a esta entidad es la enfermedad arteriosclerótica y que afecta principalmente a las extremidades inferiores.
La isquemia puede clasificarse de dos formas: funcional o crítica. En la isquemia funcional el flujo sanguíneo es normal en reposo, pero durante el ejercicio es insuficiente y se manifiesta clínicamente como claudicación intermitente. En la isquemia crítica hay una reducción del flujo también en reposo y se manifiesta como dolor o lesiones tróficas en las piernas.
Además, debemos diferenciar entre proceso agudo y crónico, así como la extensión de la enfermedad.
Para clasificar clínicamente la isquemia crónica se utiliza la clasificación de Fontaine que la divide en 4 estadios:
- Estadio I: el paciente está asintomático.
- Estadio II: presencia de claudicación intermitente. Aparece un dolor típico en la zona de los gemelos al caminar y mejora con el reposo. A su vez se subdivide en estadio IIa que corresponde a la aparición del dolor al subir más de dos pisos o al recorrer una distancia superior a 200 metros. El estadio IIb corresponde a la aparición de dolor al subir menos de dos pisos o una distancia menor de 200 metros. Ese dolor desaparece en reposo.
- Estadio III: dolor en reposo o nocturno.
- Estadio IV: aparición de úlceras, necrosis o gangrena.
En la isquemia aguda hay una disminución brusca y aguda del flujo sanguíneo arterial en la extremidad. Se trata de una emergencia médica ya que el tiempo que tolera el músculo la isquemia es de 4 a 6 horas.
Historia clínica
Historia actual
Paciente mujer de 69 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia. En tratamiento con atorvastatina 10 mg en cena y valsartan/hidroclorotiazida 160/12,5 mg en desayuno. Como hábitos tóxicos destaca que es fumadora de 20 cigarrillos/día. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Acude a la consulta de atención primaria refiriendo dolor en ambas extremidades inferiores, el dolor lo localiza en zona gemelar interna de predominio derecho que aparece al caminar y que le obliga a detenerse a los 200 metros aproximadamente. Refiere que cede al parar. El dolor ha empeorado en las últimas semanas haciéndose de mayor intensidad. Niega otra sintomatología de interés.
En cuanto a la exploración física: TA 154/94 mmHg, FC 80 lpm, saturación de oxígeno 96%. Presenta buen estado general, consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. A la auscultación cardíaca ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. A la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado. Abdomen: anodino.
EEII: signos de insuficiencia venosa crónica con cordones varicosos superficiales bilaterales. No edemas. No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos poplíteos presentes y simétricos. Pulsos tibiales posteriores y pedios simétricos, aunque débiles. No puntos óseos dolorosos. No dolor a la movilización con flexo-extensión de rodillas conservadas. Fuerza y sensibilidad conservada y simétrica.
Desde la consulta de atención primaria se solicita analítica de sangre en la que destaca glucemia 100 mg/dL, creatinina 0,86 mg/dL, FG 89, colesterol total 276 mg/dL, LDL 183 mg/dL, HDL 42 mg/dL. Se solicita también un electrocardiograma, ritmo sinusal a 73 lpm sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización. Se mide el índice tobillo-brazo siendo de 0,8 en ambas extremidades.
Ante estos hallazgos se sospecha una enfermedad arterial periférica que se manifiesta como claudicación intermitente estadio IIa.
Se inicia tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico 100 mg en comida y se aumenta la dosis de estatina a 40 mg/día. En cuanto al control de la tensión arterial se le solicita medición ambulatoria de la tensión arterial para aportar en la próxima consulta de revisión. Además, se insiste en las medidas higiénico-dietéticas y en el abandono del hábito tabáquico. Por otro lado, se deriva a consultas de cirugía vascular.
Evolutivamente, la paciente fue valorada en consultas externas de cirugía vascular con diagnóstico de claudicación intermitente estadio IIa. Se realizó ecografía Doppler en la que se objetivó enfermedad femoropoplítea parcial de forma bilateral.
Discusión y conclusión
La claudicación intermitente típica de los pacientes con EAP se define como la aparición de dolor muscular que aparece con la deambulación y cede tras detener el ejercicio. Hay que destacar que el dolor suele aparecer siempre en los mismos grupos musculares, tras recorrer una distancia similar a una velocidad de la marcha parecida y manteniendo siempre la misma pendiente.
El grupo muscular afectado por dolor en la deambulación tiene utilidad para poder hacer una estimación de la localización de la oclusión del vaso según la bibliografía revisada.
En el caso anteriormente descrito, la paciente presentaba una sintomatología que hacía sospechar una enfermedad arterial periférica que en este caso se manifiesta como una claudicación intermitente estadio IIa según la clasificación de Leriche-Fontaine.
Para el diagnóstico de esta entidad se necesita una buena exploración física de la extremidad, así como el color, la temperatura, la presencia de lesiones cutáneas y los pulsos. Se debe medir la presión arterial de todas las extremidades. El índice tobillo-brazo es el test diagnóstico no invasivo por excelencia siendo un valor normal entre 1 y 1,39 y patológico un valor menor de 0,9 y un valor mayor de 1,4.
Otra prueba complementaria que nos confirma el diagnóstico es la ecografía Doppler ya que permite medir el flujo sanguíneo. Además, nos dará información anatómica y la localización exacta de la estenosis.
Por otro lado, la presencia de dolor en las extremidades es un motivo de consulta muy frecuente en la práctica diaria, por lo tanto, es importante hacer una buena anamnesis, con una exploración física completa, realizando un buen diagnóstico diferencial. En ocasiones esos dolores son secundarios a patologías musculares, osteoarticulares o neurológicas.
Como ya se ha mencionado previamente, los pacientes que presentan enfermedad arterial periférica tienen un pronóstico a largo plazo muy negativo, con un aumento de la mortalidad a 10 años superior al resto. Por lo tanto, el objetivo en el tratamiento es doble. Consiste por un lado en mejorar los síntomas y, por otro lado, se debe reducir la morbilidad cardiovascular asociada. Se debe llevar a cabo un control estricto de los diferentes factores de riesgo como son el cese del hábito tabáquico, control de la tensión arterial, de la diabetes y de la dislipemia. Además, el uso de fármacos antiagregantes está recomendado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con isquemia crítica o como prevención secundaria en pacientes que ya han tenido un evento isquémico. La bibliografía reciente muestra una fuerte recomendación a favor del uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas entre 75 y 150 mg/día.
La pentoxifilina fue el primer fármaco aprobado de manera específica para la claudicación intermitente, sin embargo, la evidencia científica muestra controversia respecto al beneficio real de este fármaco por lo que en muchos de los casos no se prescribe actualmente.
En los pacientes que no presentan una mejoría con el tratamiento conservador se les debe plantear el tratamiento quirúrgico de revascularización. El factor predictivo más importante para la necesidad de cirugía o amputación es la presencia de un índice tobillo-brazo menor a 0,5.
Como conclusión, destacar que la EAP produce una disminución del flujo sanguíneo que afecta a la circulación periférica. Puede cursar de forma asintomática al inicio, pero posteriormente se manifiesta como claudicación intermitente, dolor en reposo, ulceración o gangrena. Para el diagnóstico se precisa una buena historia clínica, con una exploración física completa incidiendo en apariencia de la piel de las extremidades y los pulsos, así como en el índice tobillo-brazo. En cuanto al tratamiento, remarcar la importancia en el control de los factores de riesgo cardiovascular, así como la modificación en el estilo de vida, cuando esto falla se precisa tratamiento quirúrgico.
Bibliografía
- Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardio. 2007;60(9):969–82. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-articulo-13109651
- Manuales MSD. Arteriopatía periférica.
- Teo KK. Enfermedad arterial periférica. Manual MSD versión para profesionales. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedades-arteriales-perif%C3%A9ricas/enfermedad-arterial-perif%C3%A9rica
- ¿Qué es la arteriopatía periférica?. NHLBI, NIH. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/arteriopatia-periferica
- Robledo V. Enfermedad arterial periférica: pocos síntomas y mucho riesgo. Sociedad Española de Cardiología. 2024. Disponible en: https://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/14974-enfermedad-arterial-periferica-pocos-sintomas-y-mucho-riesgo
- Guía clínica de Arteriopatía periférica – Fisterra. Fisterra.com. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/arteriopatia-periferica/
- Rodríguez-Morata A, Esteban-Gracia C, Fernández-Heredero A, Riera-Vázquez R, Vaquero-Lorenzo F, March-García JR. Farmacoterapia en el paciente con claudicación intermitente. Angiologia. 2011;63(3):113–8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-farmacoterapia-el-paciente-con-claudicacion-S0003317011000332
- Patel SK, Surowiec SM. Intermittent Claudication. StatPearls Publishing; 2023.
- Abaraogu U, Ezenwankwo E, Dall P, Tew G, Stuart W, Brittenden J, et al. Barriers and enablers to walking in individuals with intermittent claudication: A systematic review to conceptualize a relevant and patient-centered program. PLoS One. 2018;13(7):e0201095. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0201095
- Fabiani I, Calogero E, Pugliese NR, Di Stefano R, Nicastro I, Buttitta F, et al. Critical limb ischemia: A practical up-to-date review. Angiology. 2018;69(6):465–74. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29161885/
- Ahmed O, Hanley M, Bennett SJ, Chandra A, Desjardins B, Gage KL, et al. ACR appropriateness criteria® vascular claudication—assessment for revascularization. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):S372–9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28473094/
- Hageman D, Fokkenrood HJP, Gommans LNM, van den Houten MML, Teijink JAW. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Libr. 2018;2018(4). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd005263.pub4
- Katarzyna S-T, Kropielnicka K, Bulińska K, Pilch U, Woźniewski M, Szuba A, et al. Insufficient modification of atherosclerosis risk factors in PAD patients. Adv Clin Exp Med. 2018;27(6):819–26. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30059197/