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Colecistitis acalculosa

Colecistitis acalculosa

Autora principal: Sofía Zamora Sánchez

Vol. XVIII; nº 11; 499

Acalculous cholecystitis

Fecha de recepción: 14/05/2023

Fecha de aceptación: 05/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 499

Autor

Sofía Zamora Sánchez (1)

  1. Médico general, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). Investigadora independiente. Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-5770-5039.

Resumen

La colecistitis acalculosa (CAA) se define por la inflamación de la vesícula biliar en ausencia de cálculos en su interior. Representa la minoría de los casos de colecistitis aguda, sin embargo es una patología con muy alta mortalidad a pesar de un diagnóstico y tratamiento adecuado. Está relacionada en la mayoría de los casos a pacientes críticamente enfermos, con enfermedades crónicas o infecciosas. Su diagnóstico no se puede realizar solamente con imágenes médicas, por lo que se basa en la combinación entre la sospecha de un paciente con factores riesgo, presentación clínica y hallazgos en pruebas de imagen. El tratamiento incluye la colecistectomía o un procedimiento de drenaje de la vesícula biliar, dependiendo de la gravedad del cuadro, además del tratamiento de soporte con antibióticos, control del dolor y líquidos intravenosos, que deben recibir todos los pacientes con esta patología.

Palabras clave

Colecistitis aguda, acalculosa, colecistectomía.

Abstract

Acalculous cholecystitis (CAA) is defined by inflammation of the gallbladder in the absence of stones inside. It represents the minority of cases of acute cholecystitis; however, it is a pathology with very high mortality despite proper diagnosis and treatment. It is related in most cases to critically ill patients, with chronic or infectious diseases. Its diagnosis cannot be made only with medical images, so it is based on the combination of the suspicion of a patient with risk factors, clinical presentation and imaging test findings. Treatment includes cholecystectomy or a gallbladder drainage procedure, depending on the severity of the condition, in addition to supportive treatment with antibiotics, pain control, and intravenous fluids, which all patients with this pathology should receive.

Keywords

Acute cholecystitis, acalculous, cholecystectomy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La colecistitis acalculosa (CAA) es una enfermedad inflamatoria aguda poco común de la vesícula biliar que ocurre en ausencia de cálculos biliares. Es una complicación de otras enfermedades graves, pudiendo causar síntomas severos y llevar a la muerte en muchas ocasiones. El diagnóstico debe realizarse lo más temprano posible para evitar complicaciones, uniendo la sospecha diagnóstica con la presentación clínica y pruebas de imagen sugestivas. El tratamiento dependerá de las características del paciente y su cuadro, pudiéndose llevar a cabo de manera conservadora, con drenaje de la vesícula biliar, o quirúrgica. El objetivo de esta revisión bibliográfica es tener una visión y conocimiento más amplios sobre esta patología para poder ofrecer un diagnóstico y tratamiento temprano y así, evitar complicaciones y muerte.

Generalidades

La CAA, también conocida como colecistitis alitiásica, es una enfermedad necroinflamatoria aguda de la vesícula biliar caracterizada por ausencia de cálculos en su interior.

Representa aproximadamente el 10% de todos los casos de colecistitis aguda (1) y en el caso de los niños puede llegar a representar del 30 al 50% del total de las colecistitis (2). Es más frecuente en hombres, a diferencia de la litiásica y en personas mayores de 50 años (3,4).

La mortalidad puede llegar al 90% en pacientes críticos y por lo general se describe en torno a un 10% en contraposición al 1% de la colecistitis litiásica (3,4). Se suele relacionar con una mayor morbilidad previa de los pacientes(3,5), pero también con que la patogénesis de esta ocasiona un mayor porcentaje de casos con gangrena y perforación(3,6,7).

Etiología

La CAA se observa principalmente en pacientes con enfermedades crónicas, críticamente enfermos o traumas severos. Dentro de los factores de riesgo más importantes para desarrollar esta patología se encuentran: cirugía mayor, trauma severo, ventilación mecánica, uso de vasopresores, nutrición parenteral (NPT), enfermedades autoinmunes, enfermedades crónicas tales como diabetes, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones bacterianas, virales o parasitarias, sepsis y estado de choque.

Patogenia

La CAA es el resultado de estasis e isquemia de la vesícula biliar, que luego provocan una respuesta inflamatoria local en la pared de la vesícula biliar (1).

La isquemia de la pared vesicular da lugar a un aumento de la actividad de las enzimas fosfolipasa A2 y de la enzima superóxido dismutasa, lo que aumenta el contenido en peróxido de la mucosa y la reperfusión hace que aumenten los mediadores de inflamación (3,8,9). Además, la activación de la cascada de la coagulación y de los factores activadores plaquetarios (3,10), se asocian a dificultad de retorno venoso y a oclusión arterial, lo que conlleva a una disminución de volumen de la vesícula y, por tanto, a la aparición de estasis biliar y bilis espesa, lo cual se ve acentuado por el espasmo del esfínter de Oddi producido por los opioides.

Esta estasis de bilis aumenta la concentración de lisofosfatidilcolina, que daña la mucosa al dificultar el transporte de agua a través de ella. Otras causas de estasis biliar son la utilización NPT durante periodos prolongados (3,11) o la necesidad de PEEP durante la terapia de soporte ventilatoria (3,12), razón de que estos tratamientos aumenten el riesgo de CAA.

Una vez que se establece la colecistitis acalculosa, es común la infección secundaria con patógenos entéricos, incluidos Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Proteus spp y Bacteroides fragilis y cepas relacionadas (1,6). La perforación ocurre en casos severos (1,13,14).

Clínica

Sus manifestaciones clínicas son similares a las de la colecistitis litiásica, sin embargo varía según la gravedad de la enfermedad y las condiciones predisponentes subyacentes (1).

En pacientes críticos, la aparición de fiebre inexplicada puede ser el único signo de colecistitis acalculosa. El examen físico puede revelar una masa palpable en el cuadrante superior derecho y rara vez ictericia (1,15). La ictericia por lo general resulta de la colestasis relacionada con la sepsis o de la obstrucción biliar parcial inducida por la inflamación que se extiende hacia el colédoco. Debido a que la presentación puede ser insidiosa, los pacientes pueden tener sepsis, shock y peritonitis en la presentación debido a complicaciones que incluyen necrosis, gangrena o perforación de la vesícula biliar (1).

En pacientes ambulatorios o en pacientes en estado crítico que pueden proporcionar una historia clínica más detallada, la presentación puede ser similar a la que se observa en la colecistitis calculosa (1). En un 65% de los casos existe fiebre mayor de 38°C, el dolor está presente en la mayoría de los casos, localizado en el hipocondrio derecho en un 70% y difuso en un 30% de los pacientes, pueden asociar distensión abdominal, ausencia o disminución de ruidos peristálticos, náuseas, vómitos y anorexia. A la exploración física se puede encontrar signo de Murphy positivo o dudoso, hipersensibilidad del área y presencia de masa en cuadrante superior y en cerca de la mitad de los casos puede existir defensa involuntaria (2).

Diagnóstico

El diagnóstico de CAA se basa en un conjunto de síntomas y signos en un paciente con factores de riesgo acompañado de hallazgos en pruebas de imagen de apoyo y la exclusión de diagnósticos alternativos. Las imágenes en la colecistitis acalculosa no son lo suficientemente específicas para hacer el diagnóstico por sí solas y deben interpretarse en el contexto de la presentación clínica (1).

Laboratorios

La evaluación de laboratorio debe incluir un hemograma completo, electrolitos, pruebas hepáticas, enzimas pancreáticas. Además, realizamos un análisis de orina para buscar evidencia de urosepsis. Se deben obtener hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de CAA(1).  Sin embargo, las pruebas de laboratorio en los pacientes con CAA no son específicas o concluyentes.

Los hallazgos más frecuentemente encontrados son leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda tales como proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG), aumento de bilirrubina, transaminasas séricas y fosfatasa alcalina.

Ecografía

La ecografía es habitualmente la primera prueba a realizar y la más utilizada en caso de sospecha de CAA, esto debido a que es de fácil acceso, no invasiva, se puede realizar al pie de la cama y cuenta con alta sensibilidad y especificidad.

Las características radiológicas sugestivas de colecistitis acalculosa en una ecografía incluyen (1):

  • Pared mayor o igual a 3,5 a 4 mm de grosor (si la vesícula biliar está distendida al menos 5 cm longitudinalmente y el paciente no tiene ascitis ni hipoalbuminemia).
  • El signo ecográfico de Murphy: se define como paro inspiratorio durante la respiración profunda mientras se insona la vesícula biliar).
  • Líquido pericolequístico (halo)/edema subseroso.

Otros hallazgos de imagen en pacientes con colecistitis acalculosa son: gas intramural, membrana mucosa desprendida, bilis ecogénica (lodo), hydrops (distensión mayor de 8 cm longitudinalmente o 5 cm transversalmente, con líquido transparente) (1).

El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar es la característica más confiable observada en pacientes con CAA, pero no es específica (1,16). Los resultados falsos positivos pueden deberse a hipoalbuminemia, ascitis, lodo, cálculos sin sombra o colesterolosis que pueden simular una pared de vesícula biliar engrosada (1).

Tomografía computarizada (TC)

Está indicada cuando se sospechan complicaciones relacionadas con la colecistitis o en paciente con afectación sistémica sin sospecha inicial de inflamación de la vesícula biliar (3,17).

Los hallazgos que sugieren colecistitis acalculosa incluyen: engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (>3 mm), edema subseroso, líquido pericolecístico, desprendimiento de la mucosa, gas intramural, bilis hiperdensa (lodo), distensión de la vesícula biliar (>5 cm) (1,16).

Tratamiento

El tratamiento no ha de diferirse, ya que la mortalidad alcanza el 75%, e incluso llega a un 30% aunque el tratamiento sea adecuado y rápido (18,19). Se puede prevenir el desarrollo de colecistitis alitiásica por medio de la administración periódica de alimentos grasos o la administración intravenosa de colecistoquinina en pacientes de alto riesgo los cuales se encuentran en unidades de cuidados intensivos (2).

El manejo de la CAA incluye tratamiento de soporte con líquidos intravenosos, control del dolor, inicio de antibióticos (después de que se hayan obtenido hemocultivos) y terapia definitiva con colecistectomía o drenaje de la vesícula biliar (1).

La terapia antibiótica no sustituye a la colecistectomía o a la colecistostomía percutánea (CP) para el tratamiento de CAA, pero es importante administrarla de forma concomitante. El tratamiento deberá ir enfocado a aquellos microorganismos más comúnmente aislados en la bilis de estos pacientes, como E. coli, Klebsiella spp y Enterococcus faecalis (18,20).

La elección inicial entre colecistectomía o un procedimiento de drenaje de la vesícula biliar depende del estado general del paciente, el estadio de la enfermedad y la experiencia local disponible (1):

  • Los pacientes con una de las indicaciones para una colecistectomía de emergencia solo pueden ser tratados con colecistectomía. Las indicaciones para una colecistectomía de emergencia incluyen: necrosis de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, perforación de la vesícula biliar.
  • Los pacientes sin indicaciones para una colecistectomía de emergencia, que están críticamente enfermos o con problemas de salud, o que no son aptos para la anestesia general, deben ser tratados con drenaje de vesícula biliar.
  • Los pacientes sin indicaciones para una colecistectomía de emergencia que tienen un riesgo quirúrgico y anestésico bajo (p. ej., clase I o II de ASA) pueden tratarse con colecistectomía o drenaje de la vesícula biliar.

Conclusión

En conclusión, la colecistitis acalculosa es una enfermedad poco común pero grave que puede presentarse en pacientes hospitalizados y personas gravemente enfermas. Aunque la mayoría de los casos son causados por cálculos biliares, la CAA se produce en ausencia de estos. Los pacientes con un sistema inmunológico debilitado tienen un mayor riesgo de desarrollar esta patología, pero también puede ser una complicación de otras enfermedades graves como la sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva o pancreatitis. Su diagnóstico se debe realizar basado en un paciente de riesgo con clínica e imágenes sugestivas, no solamente con hallazgos en pruebas de imagen.

Aunque la CAA es poco común, es importante tener en cuenta su existencia en pacientes con factores de riesgo y tener un alto índice de sospecha para un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Bibliografía

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