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Colestasis intrahepática del embarazo: todo un reto para la obstetricia

Colestasis intrahepática del embarazo: todo un reto para la obstetricia

Autora principal: Dra. María Camila Neira Lizcano

Vol. XVIII; nº 11; 482

Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a challenge for obstetrics

Fecha de recepción: 09/05/2023

Fecha de aceptación: 31/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 482

Autores:

Dr. María Camila Neira Lizcano

Investigador independiente, San José, Costa Rica

Dr. María Paulina Romero Jiménez

Investigador independiente, San José, Costa Rica

Dr. Lai Shin Wang Liu

Investigador independiente, San José, Costa Rica

Resumen:

La colestasis intrahepática del embarazo es una afección que se produce durante el embarazo y que afecta el flujo de la bilis desde el hígado hasta el intestino. Se caracteriza por síntomas como picazón intensa en la piel, especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies, así como por niveles elevados de ácidos biliares en la sangre.

Esta afección puede ser grave para la madre y el feto y aumenta el riesgo de complicaciones como parto prematuro, sufrimiento fetal y muerte fetal.

Los principales hallazgos en la investigación sobre la colestasis intrahepática del embarazo incluyen la identificación de factores de riesgo, como la historia familiar de la afección, los antecedentes de enfermedad hepática o la gestación múltiple.

Se han llevado a cabo numerosos estudios para comprender la fisiopatología subyacente de la colestasis intrahepática del embarazo, incluyendo cambios en la regulación hormonal y la inflamación hepática. Se han desarrollado estrategias de tratamiento para la colestasis intrahepática del embarazo, como el uso de ácido ursodesoxicólico y la inducción del parto temprano, que han demostrado ser efectivas en la reducción de los niveles de ácidos biliares y la prevención de complicaciones maternas y fetales.

Palabras clave: embarazo, colestasis, colestasis intrahepática del embarazo, alteraciones de la función hepática.

Abstract:

Intrahepatic cholestasis of pregnancy is a condition that occurs during pregnancy that affects the flow of bile from the liver to the intestine. It is characterized by symptoms such as intense itching of the skin, especially on the palms of the hands and soles of the feet, as well as elevated levels of bile acids in the blood.

This condition can be serious for the mother and fetus, increasing the risk of complications such as preterm labor, fetal distress, and stillbirth.

The main findings in research on intrahepatic cholestasis of pregnancy include the identification of risk factors, such as a family history of the condition, a history of liver disease, or multiple gestation.

Numerous studies have been carried out to understand the underlying pathophysiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy, including changes in hormonal regulation and liver inflammation. Treatment strategies for intrahepatic cholestasis of pregnancy, such as the use of ursodeoxycholic acid and early labor induction, have been developed and have been shown to be effective in reducing bile acid levels and preventing maternal and fetal complications.

Keywords: pregnancy, cholestasis, intrahepatic cholestasis of pregnancy, abnormal liver function.

Introducción:

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una afección poco común que se produce en el embarazo y afecta el flujo de la bilis desde el hígado hasta el intestino. A pesar de ser una afección rara, puede ser grave tanto para la madre como para el feto, y se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, como parto prematuro, sufrimiento fetal e incluso la muerte fetal. (1)

Es considerada la patología hepática reversible que afecta a las embarazadas con más frecuencia. Usualmente se presenta entre el segundo y tercer trimestre de gestación. Se caracteriza por la presencia de prurito, especialmente en las palmas de las manos y plantas de los pies, elevación de ácidos biliares y enzimas hepáticas, sin otras enfermedades sistémicas o hepáticas asociadas. (2,3)

La etiología de la CIE es multifactorial y su incidencia varía según la geografía y la etnia. Si bien esta enfermedad suele ser benigna para la madre, puede presentar complicaciones severas en el feto, como la muerte fetal intrauterina y el parto pretérmino. (2, 4)

Aunque se han realizado varios estudios, aún existe divergencia de opiniones entre los expertos en cuanto a los criterios diagnósticos y el manejo, tanto de la madre como del feto. Por lo tanto, en esta revisión bibliográfica, se buscará resumir la literatura actualizada sobre la colestasis intrahepática del embarazo, proporcionar una descripción detallada de los hallazgos clave y discutir las implicaciones clínicas de los avances recientes en la investigación. Esta revisión se propone brindar a los profesionales de la salud una comprensión más completa y actualizada de la colestasis intrahepática del embarazo para mejorar el manejo clínico de esta afección y mejorar los resultados obstétricos para la madre y el feto.

Metodología:

Este artículo presenta una revisión bibliográfica de naturaleza descriptiva basada en la selección de 15 artículos que cumplen con los siguientes criterios de inclusión: estar escritos en inglés o español, haber sido publicados entre 2018 y 2023. La búsqueda de publicaciones se realizó en diferentes fuentes digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, a través de la selección de artículos de revistas científicas, metaanálisis y revisiones sistémicas. Se utilizaron palabras clave específicas para enfocar la búsqueda: la colestasis intrahepática del embarazo, alteraciones de la función hepática en la gestación, embarazo múltiple.

Epidemiología:

La colestasis intrahepática del embarazo es una afección poco común que se produce durante el embarazo y se caracteriza por la reducción del flujo de la bilis desde el hígado hasta el intestino. La prevalencia de la CIE varía según la región geográfica y la población estudiada, pero se estima que afecta a alrededor del 1-25% de las mujeres embarazadas en todo el mundo. (1, 4-6)

La colestasis intrahepática del embarazo se presenta con mayor frecuencia en el tercer trimestre del embarazo, aunque también puede ocurrir en el segundo trimestre tardío. Las mujeres que han tenido colestasis intrahepática del embarazo en un embarazo previo tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en embarazos posteriores. La enfermedad también es más común en mujeres con antecedentes familiares de colestasis intrahepática del embarazo. (4-6)

Además, se ha demostrado que la CIE tiene una mayor prevalencia en ciertas poblaciones, como mujeres de ascendencia chilena y escandinava. Se ha sugerido que factores genéticos pueden estar involucrados en la predisposición a la CIE en estas poblaciones. (2, 5-7)

Fisiopatología:

La colestasis intrahepática del embarazo se produce cuando el flujo de la bilis desde el hígado hasta el intestino se ve comprometido durante el embarazo. Se cree que la CIE está mediada por múltiples mecanismos subyacentes, que incluyen alteraciones en la función hepática y el metabolismo de los ácidos biliares. (2, 7-9)

En la CIE, se ha observado una disminución en la capacidad del hígado para secretar la bilis, lo que lleva a una acumulación de ácidos biliares y otros metabolitos en la sangre y la bilis. Se ha demostrado que la disminución en la secreción de la bilis está asociada con una disminución en la expresión de proteínas transportadoras de la bilis, como la proteína transportadora de sales biliares (BSEP) y la proteína transportadora multidrogas (MDR3). (2, 4, 8)

Además, en la CIE, se ha observado un aumento en la producción de ácidos biliares, así como una disminución en la capacidad del hígado para metabolizar y excretar ácidos biliares. Se ha demostrado que estos cambios están asociados con una disminución en la actividad de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa), que es una enzima clave en la síntesis del colesterol y los ácidos biliares.  (2, 10)

Se ha logrado demostrar que ciertos factores ambientales como contribuyentes al desarrollo de la colestasis intrahepática del embarazo. Estos factores incluyen una dieta baja en selenio, el cual se encuentra en alimentos como el trigo, el pollo, la carne y el pescado, así como un consumo disminuido de vitamina D y la época de invierno. (2, 4, 5)

Factores de riesgo:

Existen varios factores de riesgo conocidos para la colestasis intrahepática del embarazo, que incluyen:

  • Antecedentes familiares: Las mujeres con antecedentes familiares de CIE tienen un mayor riesgo de desarrollar la afección. (1, 6, 7)
  • Embarazos múltiples: Las mujeres que han tenido embarazos múltiples. (4, 6)
  • Variaciones genéticas: Algunas variaciones genéticas están asociadas con un mayor riesgo de CIE, incluyendo variaciones en los genes ABCB4 y ABCB11. (4, 9, 11)
  • Edad materna avanzada: Las mujeres mayores de 35 años tienen un mayor riesgo de desarrollar CIE durante el embarazo. (1, 4, 7)
  • Historia previa de CIE: Las mujeres que han tenido CIE en un embarazo anterior tienen un mayor riesgo de desarrollar la afección en embarazos posteriores. (1, 6)
  • Enfermedad hepática preexistente: Las mujeres que tienen enfermedad hepática preexistente, como hepatitis C o cirrosis, tienen un mayor riesgo de desarrollar CIE durante el embarazo. (4, 5)
  • Uso de anticonceptivos hormonales: Las mujeres que han utilizado anticonceptivos hormonales en el pasado tienen un mayor riesgo de desarrollar CIE durante el embarazo. (4, 7)

Es importante tener en cuenta que no todas las mujeres con factores de riesgo desarrollarán CIE, y que algunas mujeres sin factores de riesgo pueden desarrollar la afección. Además, se necesitan estudios adicionales para comprender mejor la relación entre los factores de riesgo y el desarrollo de la CIE. (11)

Otros factores de riesgo potenciales para la CIE incluyen la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol, aunque la evidencia es limitada. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las mujeres con factores de riesgo conocidos para la CIE no desarrollan la afección, y que algunas mujeres pueden desarrollar CIE sin factores de riesgo identificables. Por lo tanto, se necesita más investigación para comprender completamente los factores que contribuyen al desarrollo de la CIE durante el embarazo. (1, 5)

Manifestaciones clínicas:

Los síntomas y signos de la colestasis intrahepática del embarazo pueden variar en severidad y presentación, pero suelen incluir:

  • Prurito intenso, especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies, como principal síntoma. Este síntoma puede presentarse hasta 3 semanas antes de la elevación de los ácidos biliares.
  • Ictericia, la cual puede presentarse entre un 10 y 15% de los casos.
  • Dolor abdominal, en hipocondrio derecho.
  • Náuseas y vómitos.

Además, se ha asociado la aparición de otros síntomas tales como: insomnio, mal estado general, perdida de peso, coluria y esteatorrea. (4-7, 11)

Diagnóstico:

La CIE generalmente se diagnostica en el tercer trimestre del embarazo, aunque también puede ocurrir más temprano. Es importante destacar que algunos de estos síntomas son comunes en el embarazo normal, por lo que es importante realizar pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico de CIE. (4, 7)

Las pruebas de diagnóstico utilizadas para la CIE incluyen:

  • Pruebas de función hepática: Estas pruebas miden los niveles de enzimas hepáticas en la sangre, como la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y bilirrubina. Las cuales suelen estar elevadas entre un 20-60% de las pacientes y pueden aumentar de 2 hasta 30 veces los valores normales. (4, 6, 12)
  • Pruebas de laboratorio de ácidos biliares: Se mide la concentración de ácidos biliares en la sangre, que suele estar elevadas desde 10 hasta 14 Qmol/L. (6, 10, 12, 13)
  • Metabolitos de progesterona en sangre: son utilizados como biomarcadores de predicción temprana de la patología. (4, 13)
  • Biopsia hepática: Aunque no es una prueba de diagnóstico común, la biopsia hepática puede ser útil para confirmar el diagnóstico de CIE y descartar otras enfermedades hepáticas, especialmente en aquellos casos de ictericia sin prurito asociado. (5)

Es de gran importancia recalcar que este suele ser un diagnóstico de exclusión y las pruebas de diagnóstico pueden ser normales en algunos casos de CIE por lo que es importante considerar los síntomas y la historia clínica de la paciente al realizar el diagnóstico. (4)

Tratamiento:

El tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo tiene como objetivo aliviar los síntomas y prevenir complicaciones tanto para la madre como para el feto. Aunque no hay una cura para la CIE, existen varias opciones de tratamiento disponibles, tanto farmacológicas como no farmacológicas. (6, 14)

Terapias no farmacológicas:

  • Algunas guías hacen ciertas recomendaciones para aliviar el prurito y brindar mayor comodidad a la paciente, como lo son los baños frescos, baños con agua de avena, cremas, lociones o emolientes con avena y mentol. (7)

Terapias farmacológicas:

  • Ácido ursodesoxicólico (UDCA): El UDCA es un fármaco que se ha utilizado en el tratamiento de la CIE. El UDCA ayuda a reducir la acumulación de ácidos biliares en el hígado y la sangre, lo que favorece la normalización de estos y disminuye el prurito. Además, se ha demostrado que también disminuye los ácidos biliares en feto. Es considerada la primera línea de tratamiento recomendada por las guías internacionales. (2-5)
  • Rifampicina: es considerada como la segunda línea de tratamiento en los casos de CIA, ya que ha demostrado mejoría de las alteraciones en las pruebas de laboratorio y el prurito, usado en conjunto con el UDCA. (2, 4)
  • Colestiramina: La colestiramina es un medicamento que se utiliza para unir y eliminar los ácidos biliares en el intestino. Se ha demostrado que la colestiramina reduce los síntomas de picazón en pacientes con CIE, sin embargo aun no cuentan con suficientes estudios. (2, 5)

Es importante destacar que el tratamiento de la CIE debe ser individualizado y supervisado por un médico especialista en enfermedades hepáticas. Además, las pacientes con CIE deben ser monitoreadas regularmente para detectar cualquier complicación y garantizar la salud tanto de la madre como del feto. (2)

Complicaciones:

La colestasis intrahepática del embarazo puede tener complicaciones tanto para la madre como para el feto. Algunas de las complicaciones maternas más comunes asociadas con la CIE incluyen:

  • Parto prematuro: La CIE se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro. En casos graves, se puede recomendar el parto anticipado para evitar complicaciones tanto para la madre como para el feto. (8, 10)
  • Sufrimiento fetal: La CIE se ha asociado con un mayor riesgo de sufrimiento fetal, lo que puede llevar a la hipoxia fetal y otras complicaciones. (3, 6)
  • Hemorragia postparto: Las pacientes con CIE pueden tener un mayor riesgo de hemorragia postparto debido a una disminución en la capacidad de coagulación de la sangre. (7, 15)
  • Coagulopatía: La CIE se ha asociado con una disminución en la capacidad de coagulación de la sangre, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragias y complicaciones de la coagulación. (7)

Aunque la CIE suele desaparecer después del parto, algunas pacientes pueden seguir experimentando problemas hepáticos a largo plazo. Se ha demostrado que las mujeres con antecedentes de CIE tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica, incluyendo cirrosis y carcinoma hepatocelular. (5, 7, 8)

En conclusión, la CIE puede tener complicaciones significativas tanto para la madre como para el feto. Es importante que las pacientes con CIE reciban un seguimiento cuidadoso y supervisión médica para prevenir y tratar cualquier complicación potencial. (5, 7, 15)

Conclusiones:

  • En resumen, la revisión sobre la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) ha proporcionado una descripción detallada de la epidemiología, los factores de riesgo, los mecanismos subyacentes, los síntomas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento para esta condición. También se han discutido las complicaciones asociadas con la CIE y la evolución a largo plazo de la enfermedad.
  • Entre los principales hallazgos de la revisión, se destacan los siguientes:

– La CIE es una afección hepática específica del embarazo que afecta a alrededor del 1-2% de las mujeres embarazadas en todo el mundo.

– Los factores de riesgo para la CIE incluyen antecedentes familiares de la afección, embarazos múltiples y ciertas variantes genéticas.

– Los mecanismos subyacentes de la CIE están relacionados con la función hepática y el metabolismo de los ácidos biliares, que pueden verse afectados por los cambios hormonales asociados con el embarazo.

– Los síntomas de la CIE incluyen prurito, ictericia y dolor abdominal, y se diagnostica mediante pruebas de laboratorio para medir la función hepática y los niveles de ácidos biliares.

– Las opciones de tratamiento para la CIE incluyen terapias farmacológicas y no farmacológicas, aunque no hay un tratamiento específico aprobado por la FDA para esta afección.

– Las complicaciones asociadas con la CIE pueden incluir parto prematuro, sufrimiento fetal, hemorragia postparto y coagulopatía. Las pacientes con antecedentes de CIE también pueden estar en mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica y trastornos del espectro autista en sus hijos.

  • En cuanto a las recomendaciones para futuras investigaciones, se necesitan estudios adicionales para comprender mejor los mecanismos subyacentes de la CIE y para desarrollar opciones de tratamiento más efectivas. También se necesitan investigaciones adicionales sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad y sobre la prevención de las complicaciones asociadas con la CIE. En general, la revisión destaca la importancia de una atención y un seguimiento cuidadosos para las pacientes con CIE durante y después del embarazo.

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