Abordaje del Sangrado Digestivo Alto 

Abordaje del Sangrado Digestivo Alto 

Autora principal: Dra. Amalia López-Acosta

Vol. XVIII; nº 11; 481

Approach to Upper Gastrointestinal Bleeding 

Fecha de recepción: 08/05/2023

Fecha de aceptación: 31/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 481

Autores:

¹ Dra. Amalia López-Acosta

²Dra. María José Sauma Webb

³Dra. María Valeria Luconi Saborío

¹ Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

² Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

³Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

Resumen 

El Sangrado Digestivo Alto es una condición médico quirúrgica motivo de consulta frecuente en la práctica clínica. Este se define como un sangrado en el tracto gastrointestinal proximal al ligamento de Treitz. Las manifestaciones clínicas más comunes son la hematemesis y melena. Las principales etiologías son la enfermedad de úlcera péptica y la hemorragia digestiva de origen variceal. El manejo inicial tiene como principales objetivos lograr la estabilidad hemodinámica, estratificar el riesgo y orientar a la etiología más probable y comenzar el tratamiento médico según sea esta sospecha. Se debe realizar endoscopía precoz para confirmar el diagnóstico y realizar maniobras terapéuticas.

Palabras clave: sangrado digestivo, melena, hematemesis, úlcera péptica, endoscopía

Abstract 

Upper Gastrointestinal Bleeding is a medical-surgical condition that is a frequent reason for consultation in clinical practice. This is defined as bleeding in the gastrointestinal tract proximal to the Treitz ligament. The most common clinical manifestations are hematemesis and melena. The main etiologies are peptic ulcer disease and variceal gastrointestinal bleeding. The main objectives of initial management are to achieve hemodynamic stability, stratify the risk and guide the most probable etiology and start medical treatment based on this suspicion. Early endoscopy should be performed to confirm the diagnosis and carry out therapeutic maneuvers.

Keywords: digestive bleeding, melena, hematemesis, peptic ulcer, endoscopy

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El sangrado digestivo alto es un sangrado en el tracto gastrointestinal proximal al ligamento de Treitz (1,2). Es una emergencia médico-quirúrgica que frecuentemente requiere hospitalización y tiene una importante morbilidad y mortalidad, por lo que es una patología que representa un alto costo sanitario y económico (1,3,4).

Los pacientes usualmente consultan al servicio de emergencias con hematemesis y melena, así como signos y síntomas sugestivos de hipovolemia como mareos, síncope, angina, palidez o diaforesis (1). Así como inestabilidad hemodinámica en los casos más graves (4,5).

La etiología se clasifica en dos grupos principales, el sangrado variceal y el no variceal (1,3). El Sangrado Digestivo Alto de causa variceal corresponde a un sangrado de las várices gastroesofágicas producto de un aumento de la presión en el sistema vascular portal (3). Por otro lado, el sangrado no variceal sucede por múltiples causas, siendo las más frecuentes la enfermedad de úlcera péptica y la gastritis erosiva por antiinflamatorios no esteroideos (3).

La técnica de elección diagnóstica es la endoscopía superior, además en algunos casos se utiliza como método terapéutico también (1).El manejo oportuno de esta patología conlleva a una mejor sobrevida y calidad de vida en los pacientes (3).

Metodología

Con la presente revisión de artículos se busca aportar a la comunidad médica información relevante acerca del abordaje de el Sangrado Digestivo Alto. Para esto se realizó una revisión de artículos publicados en revistas científicas desde el año 2018 hasta el 2023. Los criterios de inclusión utilizados para la selección fueron aquellos enfocados en presentación clínica, diagnóstico y manejo del Sangrado Digestivo Alto, se excluyeron aquellos no relacionados. Se revisaron artículos tanto en inglés como en español. Las referencias bibliográficas fueron obtenidas de bases de datos como google scholar, pubmed y Elsevier.

Generalidades

El Sangrado Digestivo Alto se define como un sangrado en el tracto gastrointestinal que ocurre proximal al ligamento de Treitz (2). El ligamento de Treitz es la división anatómica entre el duodeno y el yeyuno (2). Esto incluye el esófago, estómago y duodeno (2).

En los Estados Unidos, hay aproximadamente 350 000 admisiones hospitalarias cada año por sangrado digestivo alto (6). La mortalidad y morbilidad aumentan con la edad, en especial en pacientes mayores de 65 años (2,3,6).

Dentro de los factores de riesgo más comunes se mencionan la edad, historia de sangrado digestivo previo, fumado, alcoholismo, historia de enfermedad de úlcera péptica, hipertensión portal y consumo crónico de ciertos medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos (2,3,4).  La úlcera péptica provocada por la colonización de Helicobacter pylori concentra cerca del 60—70% de los casos nuevos cada año (4).

Etiología

Enfermedad de úlcera péptica

La causa más común de sangrado digestivo alto es la enfermedad de úlcera péptica (6). La ulceración resulta cuando los mecanismos de defensa de la mucosa en el tracto gastrointestinal son alterados por factores endógenos o exógenos (6). Las dos causas más comunes de enfermedad de úlcera péptica son el uso de AINEs y la infección por Helicobacter pylori, ambos pudiéndose presentar con úlceras gástricas o duodenales (6,13).

Otras causas menos comunes de la enfermedad de úlcera péptica incluyen estrés fisiológico, hipersecreción ácida y malignidad (6). Los pacientes con úlceras gástricas usualmente aquejan dolor que empeora posterior al consumo de alimentos, mientras que los pacientes con úlceras duodenales reportan disminución del dolor a la hora de comer. (6,13)

Várices esofagogástricas

El sangrado variceal esofagogástrico es la segunda causa más común de SDA y siempre debe considerarse en pacientes con historia de cirrosis con hipertensión porta (6,13). Aproximadamente la mitad de los pacientes con cirrosis tienen várices gastroesofágicas como consecuencia de un gradiente de presión venosa hepática elevada (6). Sin embargo, es importante considerar que en aproximadamente el 60% de los casos de SDA y cirrosis no se asocian a hipertensión portal (6). Los pacientes con sangrado variceal pueden presentarse con melena, hematemesis o hematoquecia, dependiendo de la severidad del sangrado (13). El examen físico debe enfocarse en identificar estigmas de enfermedad hepática crónica sugestivas de hipertensión portal (p. ej: ascitis, cabezas de medusa, angiomas en araña). (5,6,13)

Esofagitis

La esofagitis representa un 10% de las causas de sangrado digestivo alto (6). La enfermedad por reflujo gastroesofágico severa y el abuso de alcohol son los dos factores de riesgo más comunes para esofagitis erosiva complicada por sangrado (6). Otras causas de esofagitis asociada a sangrado incluyen la esofagitis por píldoras y la esofagitis infecciosa. En pacientes con SDA secundario a esofagitis, la hematemesis es más frecuente que la melena. (6,13)

Otras causas

Existen varias causas menos comunes que las discutidas anteriormente, muchas de las cuales incluyen etiologías vasculares (13). Las malformaciones arteriovenosas usualmente se encuentran en la endoscopía de rutina y son típicamente inocuas (6,13). Sin embargo, las malformaciones arteriovenosas de gran tamaño pueden resultar en SDA clínicamente significativo. (6,13)

Las lesiones de Dieulafoy típicamente ocurren en el estómago y representan una arteria submucosa que erosiona y provoca un sangrado intermitente y amenazante para la vida (5,6). Los desgarros de Mallory-Weiss son laceraciones longitudinales de la mucosa esofágica distal y gástrica proximal que típicamente se presenta con hematemesis posterior a arcadas fuertes. (5,6)

Las fístulas aortoentéricas son raras, sin embargo son causas letales de SDA. Pueden ocurrir como una complicación tardía de una cirugía aórtica abdominal o reconstrucción vascular, siendo el duodeno el sitio más común de presentación (6,13).

Manifestaciones clínicas

El SDA puede variar en cuanto a su presentación clínica desde un sangrado oculto hasta una hemorragia que pone en peligro la vida (12). La evaluación inicial de un paciente con sospecha de SDA debe comenzar siempre con una historia clínica detallada y un examen físico minucioso (6). La historia clínica debe enfocarse en identificar el inicio de los síntomas, historia de previa de enfermedad de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal, endoscopías previas, uso de fármacos de alto riesgo (p. ej: AINEs, aspirina, anticoagulantes directos, inhibidores de P2Y12, corticosteroides), uso de alcohol y diagnóstico conocido de enfermedad hepática o cirrosis. (6,12)

Los síntomas más comunes del SDA son la melena (heces negras) y la hematemesis (6,12). La melena sugiere que la sangre ha permanecido en el tracto gastrointestinal por al menos 4-6 horas e implica una fuente más proximal de sangrado (6). Alrededor del 90% de los casos de melena son causados por un sangrado originado proximal al ligamento de Treitz, aunque también puede originarse en la nasofaringe, intestino delgado o colon derecho (6,12). El SDA de gran volumen también puede presentarse con hematoquecia (sangre roja rutilante por el recto), que usualmente se acompaña de inestabilidad hemodinámica (6).

La hematemesis se refiere a la presencia de sangre en el vómito. También existe otro tipo de hematemesis que se le conoce como “vómito en broza de café” (6,12). Otros síntomas menos específicos que pueden estar presentes son las náuseas, el dolor abdominal (predominantemente epigástrico), aturdimiento, síncope, disnea y fatiga. (6,12)

Manejo

El contacto primario debe constar de una adecuada anamnesis con el fin de orientar hacia una posible etiología, la evaluación del estado hemodinámico, mediante la valoración de la vía aérea, respiración, y circulación, y la determinación de la severidad (7,8).

La realización de una adecuada historia clínica y examen físico siguen constituyendo un pilar esencial como guía hacia una posible causa de la hemorragia digestiva alta (8). Es necesario la realización de un examen rectal para estudiar las características de la heces, así como de un lavado gástrico, y la búsqueda de estigmas de la enfermedad hepática, entre otras posibles manifestaciones (9). Igualmente dentro de los exámenes de laboratorio se recomienda el hemograma completo, las pruebas de coagulación, grupo ABO y RH, las pruebas de función hepática y las pruebas de función renal (8).

Existen varias modalidades de puntuación como la de Glasgow-Blatchford, la escala clínica de Rockall y el puntaje AIMS65 las cuales se utilizan de forma pre-endoscópica para valorar y estratificar la severidad de la hemorragia digestiva alta, predecir el riesgo de forma temprana y orientar el plan de manejo (7,10, 11). Una puntuación ≤1 en la escala de Glasgow-Blatchford se asoció con un riesgo bajo de resangrado, mortalidad a 30 días o necesidad de intervención hospitalaria lo que permite un egreso temprano en pacientes de bajo riesgo, disminución de readmisiones hospitalarias, adecuado uso de recursos y todo sin un aumento del riesgo del paciente (10).

Para valorar la estabilidad hemodinámica es necesaria la monitorización de los signos vitales como la saturación de oxígeno, el pulso, frecuencia cardiaca y la presión arterial, debido a que, en caso de presentar alteración de estos parámetros se debe iniciar la reanimación de forma temprana con el fin de corregir la pérdida de volumen intravascular, restaurar la perfusión tisular y prevenir consecuencias futuras como el fallo multiorgánico (7, 8, 10). Ante la inestabilidad hemodinámica, dos vías periféricas de grueso calibre o un acceso venoso central con coloides como solución de reposición de volumen está indicado (7, 10). También la colocación de una sonda nasogástrica y el lavado gástrico con suero salino permiten evidenciar la presencia de un sangrado continuo y/o persistente (8). Además, está indicada la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado con el objetivo de conservar el nivel de hemoglobina por encima de 7 g/dl (meta postransfusión: 7- 9 g/dL) o valor del hematocrito menor de 20%, el recuento plaquetario mayor de 50,000 /mm³, el tiempo de protrombina menor de 15 segundos, persistencia de inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación y sangrado persistente (8, 9). Es necesaria la realización de hematocritos seriados en un periodo de cada 4-8 horas, al igual que la cuantificación de la diuresis con una sonda urinaria (9, 10). Mientras se realice la reanimación, se debe consultar al servicio de gastroenterología (9).

Previo a la realización de la endoscopia se sugieren varias medidas a tomar según la sospecha diagnóstica del sangrado presente. El uso del octreótido está indicado en casos en los que se sospeche o confirme una enfermedad hepática crónica mientras que el uso de inhibidores de bomba de protones a altas dosis por 72 horas es más utilizado en casos de úlcera péptica (7, 8, 9). Igualmente, se debe interrumpir el tratamiento profiláctico cardiovascular con aspirina de forma temporal en caso de ser utilizada como prevención primaria, sin embargo, esto no se recomienda realizar en caso de que este medicamento sea utilizado como profilaxis cardiovascular secundaria (10). El uso de antibióticos como la eritromicina se recomienda por un periodo aproximado de 7 días, y este no es solo utilizado independientemente si la causa del sangrado es de origen variceal, sino también porque se ha evidenciado que su efecto procinético ayuda a una mejor visualización al momento de la endoscopia en caso de sangrados severos y persistentes (7, 10).

El método diagnóstico inicial es la endoscopía alta (7). En caso de no se observe una posible causa del sangrado pero aún se presenten las manifestaciones clínicas, el uso de la angiografía, la tomografía computarizada o el marcaje de hematíes con Tecnecio 99 pueden ser utilizados, sin embargo, estos no presentan la herramientas terapéuticas que presenta la endoscopia (7, 8). El momento de la realización de la endoscopia va a depender tanto de la inestabilidad del paciente así como la presencia de un sangrado de origen variceal o no variceal (8). En caso de que se presente un sangrado no variceal, se debe solicitar la endoscopia en las primeras 24 horas de iniciado el curso clínico, caso contrario que en sangrado variceal en el cual se recomienda la endoscopia en las primeras 12 horas ya que presenta una mayor mortalidad (7, 8). En caso de persistir hemodinámicamente inestable y con sangrado activo, se recomienda la realización de la endoscopia en las próximas 6-24 horas (9). La endoterapia para el sangrado no variceal consiste en la aplicación de epinefrina (no como modalidad única), inyección de esclerosantes, terapia térmica o terapia mecánica como el uso de clips (7, 8). Cabe recalcar que el uso de tratamiento endoscópico no es necesario ante la presencia de úlceras grado Forrest 2C ni 3 (7).  Por el otro lado, en el sangrado variceal se pueden utilizar técnicas como el uso de medicamentos vasoactivos que generen una vasoconstricción de la circulación esplácnica, la ligadura por banda, uso de adhesivo tisular para las varices que no son de tipo 1 o la realización de un shunt portosistémico intrahepático yugular en pacientes con Child-Pugh C o B con sangrado activo y sangrado persistente o severo recurrente (7). Los casos en los que no se detecte la razón del sangrado y haya inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo no controlado con terapia endoscópica se requiere de manejo quirúrgico o angiografía de urgencia (9).

Posterior a la estabilización, es recomendable el tratamiento de la causa específica (9) La continuación del tratamiento con inhibidores de protones es recomendada en el caso de la úlcera péptica (9). Igualmente es de suma importancia el control y estabilización de las comorbilidades de fondo de la persona (7).

Conclusión

El sangrado digestivo alto se caracteriza por localizarse próximo al ligamento de Treitz y es la consecuencia final de múltiples etiologías las cuales son necesarias de reconocer para el adecuado manejo del paciente. Dado que las manifestaciones no suelen ser específicas para cada etiología es importante la valoración de forma oportuna con una correcta anamnesis y examen físico los cuales son una herramienta indispensable que encamina hacia un adecuado abordaje de la emergencia presente. La realización de endoscopia durante una ventana de tiempo adecuada es la manera más útil de identificación del sangrado digestivo. Es de suma importancia identificar si la hemorragia digestiva alta proviene de una causa variceal o no variceal ya que el abordaje varía. Gran parte del manejo debe ser individualizado y este debe abarcar el manejo de las comorbilidades de cada paciente como método preventivo de recurrencias, así como indagar posibles factores de riesgo que pueden ser modificables y tratables.

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