Colgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocutáneos en miembros inferiores: revisión del tema y presentación de un caso
Autor principal: José Ignacio Arguedas López
Vol. XIX; nº 15; 563
Propeller Flap with Perforator Arteries for the Reconstruction of Musculocutaneous Defects in the Lower Extremities: General Review and Presentation of a Case
Fecha de recepción: 16/07/2024
Fecha de aceptación: 07/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 563
Autor principal: Dr. José Ignacio Arguedas López1
Autora secundaria: Dra. Daniela Secades Mesén2
- Doctor, investigador independiente y residente del posgrado de Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
- Doctora e investigadora independiente de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica (https://orcid.org/0009-0002-1316-2538)
RESUMEN
Los defectos musculocutáneos en las extremidades inferiores representan un desafío para los cirujanos. El colgajo propeller con ramas arteriales perforantes representa una alternativa viable para cubrir estas lesiones. La técnica consta en determinar la arteria perforante de mayor calibre, que aporte la mayor perfusión al sitio donante y se encuentre más cercana al defecto. Esto con el fin de lograr diseñar un colgajo óptimo que cubra el defecto al girarlo, usando el pedículo vascular como punto pivote. Además, busca reemplazar la región del defecto con tejido similar al que presentaba, previo a la lesión. Esta técnica quirúrgica implica menor morbilidad del sitio donante, un tiempo quirúrgico disminuido y una reducción en complicaciones. Sin embargo, sus principales complicaciones abarcan necrosis parcial y epidermólisis.
PALABRAS CLAVE: arterias perforantes, colgajo en hélice, defectos musculocutáneos.
ABSTRACT
Musculocutaneous defects in the lower extremities represent a challenge for surgeons. The propeller flap with perforating arterial branches represents a viable alternative to cover theses injuries. The technique is based on finding the perforating artery with the largest caliber, the one that provides the greatest perfusion to the donor site and the one that is found closest to the defect. In this way, an optimal flap can be designed to rotate, using the vascular pedicle as a pivot point, and cover the defect. This flap will replace the defect with a similar tissue as it had before, previous to the injury. This surgical technique implies less morbidity of the donor area, less surgical time and reduces the possibility of suffering complications. However, it still has the adversities of developing partial necrosis and epidermolysis.
KEYWORDS: musculocutaneous defects, perforator arteries, propeller flap
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Los defectos de los tejidos blandos en las extremidades inferiores, especialmente en la parte distal de la pierna, representan un desafío importante para los cirujanos ortopédicos y reconstructivos 1. Esto por la predisposición de esta región a formar edemas masivos, la limitada movilidad o expansibilidad de los colgajos fasciocutáneos locales, junto con la escasa piel y tejido subcutáneo regional para cubrir los defectos de esta zona, la ubicación superficial de tendones y el continuo estrés mecánico al que se someten los miembros inferiores 1, 2.
Los colgajos fasciocutáneos locales no funcionan adecuadamente para las extremidades inferiores porque, además de que poseen elasticidad limitada, la mayoría de las veces presentan una vascularidad inadecuada y generan gran morbilidad en el sitio donante3.
Por otro lado, se encuentran los colgajos pediculados musculares; los cuales se han utilizado, principalmente, para cubrir las regiones proximales de la pierna. No obstante, estos presentan limitaciones para la reconstrucción de las partes más distales. Además, representan un déficit funcional asociado al músculo afectado 2 , 3.
Los colgajos libres presentan mayores grados de morbilidad del sitio donante, riesgo aumentado del colgajo de complicarse con necrosis y requieren de mayor tiempo quirúrgico. Por esta razón, es que se consideran como una segunda línea quirúrgica a la hora de cubrir defectos 4.
La transferencia microvascular libre es la que se suele usar para proporcionar una cobertura adecuada a los defectos cutáneos distales en las piernas. Sin embargo, esta requiere de un tiempo quirúrgico prolongado, un equipo e instalación especializada y experiencia microquirúrgica 3.
Por estas razones, es que se han comenzado a usar los colgajos propeller con perforantes, donde no se compromete la funcionalidad del músculo ni la vasculatura principal del mismo y no ameritan instalación compleja para microcirugía 2. Y, gracias a los avances en el conocimiento sobre la anatomía de la vasculatura de las perforantes, es que estos colgajos se han usado cada vez más en las extremidades inferiores 3 , 4.
Los colgajos en hélice con arterias perforantes muestran morbilidad mínima del sitio de donación y representan una técnica mejor costo-efectivamente, con requerimiento de menor tiempo quirúrgico y mayor accesibilidad sin necesidad de instrumentos especiales para microcirugía 1. Además, permiten que el defecto se cubra con tejido similar al que presentaba inicialmente el paciente, antes de sufrir la lesión. No obstante, se puede exponer a necrosis del colgajo y congestión venosa como complicaciones 5.
HISTORIA
Durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), Harold Gillies se dedicaba a tratar las heridas traumáticas y publicó sus hallazgos sobre el desafío que presentaba la curación de lesiones distales en las extremidades inferiores y sobre el colgajo pediculado. Además, de hablar sobre la necesidad de cubrir defectos musculocutáneos con colgajos similares 1.
En 1981, Ponten introduce el concepto de “super colgajos” fasciocutáneos, cuando decide usarlos en la parte distal de la pierna, según los vasos axiales 5.
Estos colgajos se fueron mejorando hasta que, en 1989, se introduce el concepto de colgajos con perforantes por uno cutáneo paraumbilical con una perforante muscular que se realizó por Koshima y Soeda3. Y, en 1991, Hyakusoku et al, describen el colgajo propeller, o en hélice, con un colgajo fasciocutáneo que giran 90 grados para cubrir defectos postquemadura 3.
De 1983 a 1994, se estaba investigando sobre la irrigación que aporta la arteria sural en los colgajos. Y es en 1992, cuando Masquelet et al, deciden reportar el uso de flaps con el uso de la vena safena menor y la arteria sural. Además, Wu et al deciden estudiar la angiología de las ramas cutáneas y musculares de los vasos tibiales posteriores en cadáveres durante 1993 para dar con el colgajo posterior distal de la pierna 1.
En 1997, Zang et al, deciden usar un colgajo fasciocutáneo para los defectos en el tercio distal de la pierna. Y, en el 2001, Lefourn, Al Qattan y Mueller describen un flap fasciomuscular con la arteria sural y parte del músculo gastrocnemios. Este tipo de colgajo se ha ido revolucionando para su uso en los defectos distales de las extremidades inferiores.
En los últimos estudios, se analizó la inclusión de arterias perforantes posteriores en estos colgajos para aumentar la vascularidad y mejorar la curación del defecto1. En el 2011, se crea el consenso de Tokio sobre los colgajos en hélice basados en la técnica perfeccionada de Teo donde incluye un mayor grado de rotación al aislar completamente el vaso perforante para disecarlo como único pedículo vascular 3.
PRESENTACIÓN DE CASO
Un masculino de 58 años, desconocido enfermo y no tabaquista, consulta al servicio de emergencias del Hospital Maximiliano Peralta, en Cartago, Costa Rica por una úlcera por presión en la cara posterior del tercio distal de la pierna derecha. Se decide internar al paciente, donde se le realiza el diagnóstico de diabetes mellitus y se indaga sobre la historia de encamamiento prolongado de aproximadamente una semana por un esguince en el gastrocnemio derecho posterior a una sesión de ejercicio.
La úlcera por presión del paciente evoluciona tórpidamente y se desarrolla una infección local; la cual ameritó dos lavados quirúrgicos, colocación de una terapia de cierre asistida por vacío (VAC por sus siglas en inglés) para el control de la misma y, en un tercer tiempo quirúrgico, la cirugía de reconstrucción por el defecto cutáneo.
MÉTODOS
Revisión del tema
La revisión del tema del colgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocutáneos en miembros inferiores que se detalla en este trabajo se llevó a cabo a través de búsqueda de literatura usando palabras claves como colgajo propeller, flaps con arterias perforantes y defectos musculocutáneos. Se decidieron utilizar los resultados más relevantes, en idiomas español e inglés, de texto completo que fueran pertinentes al objetivo de esta revisión, de bases de datos como lo son PubMed, Scielo y Google Scholar. En este trabajo, se incluyen un estudio de cohorte prospectivo, cuatro estudios de cohorte retrospectivos y un metaanálisis de estudios clínicos, para un total de seis fuentes.
Método y cirugía utilizada en el caso llevado a cabo
La presentación del caso se escogió con base en la técnica quirúrgica empleada en el mismo, el resultado obtenido y por la participación del autor del trabajo en la cirugía.
El método utilizado en la operación del caso presentado es el que se detalla a continuación:
Localización de la arteria perforante
Se trasladó al paciente a sala de operaciones y se colocó en decúbito prono por la localización de su defecto musculocutáneo.
En el planeamiento prequirúrgico, se decidió utilizar una arteria perforante, rama de la arteria tibial posterior. Se localizó con ayuda de una cámara termográfica conectada a un celular inteligente (sistema FLIR); donde, inicialmente, se realizó un enfriamiento generalizado de la extremidad con solución fisiológica congelada y, posterior a unos segundos, se visualizan las diferentes arterias perforantes con la cámara por su calor interno. Las perforantes se van marcando de un color más intenso en la cámara termográfica con base en su temperatura. Se decidió utilizar una de las perforantes de la arteria tibial posterior que convenía más según la localización del defecto musculocutáneo presente en el paciente.
Diseño del colgajo
Una vez ya planificado y marcado con un pilot quirúrgico la piel y la arteria perforante a utilizar, se procedió a realizar el primer acto quirúrgico; el cual consta de un lavado intenso y desbridamiento de los bordes necróticos o poco viables del defecto. Esto con el fin de valorar de forma más objetiva el verdadero defecto; el cual resultó poseer dimensiones de 17 cm de largo por 7 cm de ancho.
Posterior a esto, se procedió a marcar la piel y la hélice proximal que le iba a brindar cobertura a la parte más distal del defecto; considerando dejar una zona de aproximadamente 1 a 2 cm de más, en caso de ameritar mayor cobertura o ante posibles acortamientos de la hélice.
Técnica quirúrgica
Luego, se procedió a continuar con el segundo acto quirúrgico, donde se realizó la incisión en piel con base en las marcas del pilot quirúrgico y se disecó cuidadosamente hasta lograr visualizar los múltiples paquetes vasculonerviosos. Posterior a esto, se disecó la arteria perforante de la arteria tibial posterior y se separó el pedículo vascular de las adhesiones fasciales hasta que este alcanzara una longitud de 2 cm.
Seguidamente, en un tercer acto quirúrgico, se elevó el colgajo y se rotó 180 grados para pasar a cubrir el defecto en la cara posterior del tercio distal de la pierna derecha. Mientras que la región donante se cubrió con un injerto libre parcial cutáneo del muslo ipsilateral.
Posterior a cubrir el defecto, se procedió a colocar un VAC sobre el colgajo y un parche grueso sobre el injerto de la zona donante. Además, se colocaron sensores tisulares de oxígeno sobre el colgajo y sobre la pierna contralateral no afectada para comparar y medir el nivel de saturación de oxígeno de la zona del defecto cubierto, para así determinar el adecuado estado del colgajo.
El VAC se retiró a los cinco días postquirúrgicos y se continuó lavando con agua y clorhexidina el colgajo cada 72 horas.
RESULTADOS
Resultados de la revisión del tema
El estudio de cohorte prospectivo analizado de Dhua, Manashree y Tilak del 2019, analizó las diferencias al usar flap con la arteria sural en 20 pacientes versus flap propeller con arterias perforantes de la arteria tibial posterior en otros 20 pacientes. En este, se analizó el resultado con base en el porcentaje de viabilidad de la superficie que cubría el flap, la curación de los márgenes cutáneos del flap y la presencia o ausencia de complicaciones. Se observaron mayores casos de complicaciones y pérdida del colgajo con el flap de la arteria sural, en comparación, con aquellos que se usó el colgajo propeller con arteria perforante, donde no se presentó pérdida del colgajo en ninguno de los casos y hubo menos complicaciones 1.
En el estudio de cohorte retrospectivo de Jakubietz et al del 2020, se estudiaron 5 casos de pacientes con múltiples comorbilidades a los que se les realizó un colgajo con perforantes de la tibial anterior o de la arteria peronea. En este, se observó que, en todos los casos reportados, se lograron cubrir los defectos pretibiales con un colgajo viable, de manera segura2.
El estudio cohorte retrospectivo de Hifny et al del 2020 se basó en la cobertura de defectos distales y en el tercio medio de las extremidades inferiores en 11 pacientes con flaps propeller con perforantes de la tibial posterior, principalmente, y de la arteria peronea. En este, se realizaron rotaciones mayoritariamente de 180 grados y los colgajos fueron viables en todos los casos. Sin embargo, el 18% de los casos presentaron complicaciones: donde un paciente resultó tener necrosis parcial del colgajo y otro sujeto sufrió epidermólisis superficial 3.
En el metaanálisis de Liette et al del 2020, se resumieron varios estudios donde se utilizaron colgajos propeller con perforantes de las arterias peronea (en un total de 99 casos), tibial posterior (234 casos) y tibial anterior (13 casos) para cubrir defectos consecuentes de traumas, infecciones, fragilidad aumentada de los tejidos blandos, alteraciones en la presión hidrostática, edema, insuficiencia venosa y enfermedad arterial periférica. De estos, se observaron complicaciones de necrosis parcial en 15 casos (representando un 15% del total) de los colgajos de las perforantes de la arteria peronea, en 30 casos (equivalente a un 13%) de los colgajos de las perforantes de la tibial posterior y en 4 casos (igual a un 31%) de la tibial anterior 4.
En el estudio cohorte retrospectivo de Lese et al del 2020, se incluyeron 26 pacientes a los que se les realizó una reconstrucción con un colgajo propeller en las extremidades inferiores distales por razones traumáticas. En este, 12 casos eran con perforantes de la arteria tibial posterior y 14 eran con perforantes de la peronea. Se presentó 1 fuera de 12 casos de complicaciones en aquellos flaps de la tibial posterior y 8 fuera de 14 casos en los que contenían perforantes de la peronea. Además, se presentó una pérdida completa del colgajo dentro de todos los casos 5.
El estudio cohorte retrospectivo de Yildirim, Unsal y Armangil del 2021 se basó en los colgajos propeller con perforantes que se realizaron en 19 pacientes para la cobertura de defectos de los tejidos blandos en las extremidades inferiores. En estos, se rotó el colgajo a 180 grados en 9 casos y se usaron perforantes de la arteria tibial posterior en 14 casos, de la arteria peronea en 4 pacientes y perforantes de la tibial posterior y de la peronea en un caso. En un total de 4 pacientes, se presentaron las complicaciones de necrosis parcial y epidermólisis superficial 6.
Resultados del colgajo del caso
En cuanto al caso realizado para este estudio en Costa Rica, se observó que el defecto de 17 cm de largo por 7 cm de ancho en el masculino de 58 años, fue cubierto satisfactoriamente por el colgajo propeller con la arteria perforante de la tibial posterior. Este colgajo permaneció viable y vascularizado. Sin embargo, se presentó la complicación de epidermólisis.
DISCUSIÓN
Anatomía de un colgajo propeller con arteria perforante
Según el consenso de Tokio, un colgajo propeller, o en hélice, es un colgajo fasciocutáneo que se rota entre 90 y 180 grados, sobre un pedículo de una arteria perforante, para cubrir un déficit musculocutáneo local.
Las perforantes son aquellos vasos sanguíneos, que son ramas de un vaso principal axial, y que viajan hacia el tejido subcutáneo o plexo subdérmico, atravesando por medio de septos o a través de los músculos. Estos vasos sanguíneos se clasifican en cutáneos directos, septocutáneos o musculocutáneos, según el tejido que atraviesen para alcanzar los plexos subdérmicos.
La técnica del colgajo propeller con perforantes requiere de la adecuada compresión del sistema de las perforantes para garantizar un correcto planeamiento prequirúrgico y un resultado postoperatorio adecuado. La importancia de las perforantes como el pedículo único para estos colgajos es que estos vasos sanguíneos se anastomosan con una red de otras perforantes adyacentes directa e indirectamente, asegurando una adecuada y vasta perfusión sanguínea para el mismo colgajo; por lo que, aun cuando éste se está elevando y rotando alrededor de solo una arteria perforante, está recibiendo indirectamente irrigación por anastomosis de otras perforantes.
En las extremidades inferiores, existen tres vasos sanguíneos axiales principales: la arteria tibial posterior, la arteria peronea y la arteria tibial anterior. Cada uno de estos vasos, cuenta con su sistema de perforantes, donde se puede escoger una y utilizar como pedículo para colgajos que se pueden rotar para cubrir defectos musculocutáneos en las piernas 4.
Un estudio cadavérico llevado a cabo por Schaverien y Saint-Cyr demostró que la ubicación anatómica de estas ramas perforantes se encuentra inmersa entre el septo intermuscular a intervalos de aproximadamente 5 cm desde los maléolos; iniciando distalmente a los mismos y recorriendo hacia proximal.
Los colgajos propeller con perforantes de la arteria tibial posterior se pueden usar para cubrir defectos anteriores en la región tibial, cercanos al maléolo medial o que involucren el tendón calcáneo. Mientras que los que involucren perforantes de la arteria peronea, abarcan las lesiones que rodean el maléolo lateral o el tendón calcáneo. Y, los colgajos relacionados con la arteria tibial anterior, se usan más para aquellos defectos anteriores en la tibia, cercanos a los maléolos medial y lateral o en la parte anterior del tobillo. Es decir, el determinar cuál rama perforante y cuál vaso axial principal utilizar para los colgajos dependerá de la ubicación anatómica del defecto musculocutáneo presente y del examen vascular llevado a cabo para valorar la condición de las perforantes 4.
Técnica quirúrgica
Los pacientes que se someterán a un colgajo propeller con arteria perforante se deben someter primero a una evaluación preoperatoria (basado en hemoglobina, glicemia en ayunas, pruebas de función renal, electrocardiograma y radiografía de tórax)1.
Posterior a esto, son trasladados a los quirófanos donde se colocan en posición supina y se someten a anestesia general 1. Además, se procede a desbridar quirúrgicamente la herida para visualizar mejor el defecto a tratar 2.
Para esta técnica, se ubica la zona del defecto musculocutáneo y, este, se mide vertical y horizontalmente para determinar cuánta área superficial se debe cubrir. Luego, se procede a realizar un examen vascular con un ultrasonido Doppler para ubicar el vaso axial principal y sus arterias perforantes para determinar cuál es la mejor perforante a utilizar para el colgajo 1 , 4.
El Doppler puede ser acústico o Doppler color. En el primero, se evalúa la perfusión sanguínea de las perforantes a través de su actividad fásica y el volumen del sonido que genera el flujo sanguíneo pasando por las mismas. Mientras que en el segundo, se puede discernir el diámetro interno, la velocidad del flujo sanguíneo a través de las perforantes y la presión de perfusión basado en la visualización del color.
Se ha visto que la perforante con mayor diámetro es la que presenta mayor velocidad de flujo sanguíneo, mayor presión de perfusión y es la que provee vascularidad a un mayor territorio 4. Con base en estos hallazgos, es que se elige la perforante más adecuada y la más cercana al defecto para realizar el colgajo 1.
Aparte del Doppler, se puede utilizar un sistema de cámaras termográficas que se conectan a los celulares inteligentes (sistema FLIR). El FLIR actúa por el calor que es transportado en la sangre y su interpretación con base en radiación infrarroja. Las zonas donde se reporte mayores cantidades de calor, son aquellas que corresponden a las ramas perforantes dominantes y de mayor calibre. Con base en estas tecnologías, se puede utilizar la termografía infrarroja dinámica (DIRT); donde se aplica una prueba de frío al área donante y se observan las zonas calientes donde se recalienta las regiones y, así, se escoge la perforante más adecuada 7.
Posterior a esto, se procede con el diseño del colgajo en hélice. Para esto, se debe medir la longitud axial del defecto y la distancia entre la arteria perforante y el borde proximal del defecto. A la suma de estas dos medidas, se le debe agregar un centímetro más; y, esta medida, es la que se utiliza para establecer el límite proximal del flap desde la arteria perforante. Mientras que el ancho del flap proximal, se determina con base en la suma del ancho del defecto más un centímetro adicional 1. Los márgenes del área total flap suelen exceder aquellos del defecto que debe cubrir para reducir la tensión a la que estará sometido el colgajo y para reducir las complicaciones que puedan presentarse tras la contracción de los tejidos blandos 4.
Una vez que se cuenta con el diseño del colgajo, se puede colocar un torniquete neumático con 350 mmHg de presión para minimizar la pérdida sanguínea 1, 6. Y, se procede a disecar con sumo cuidado para evitar lesionar las arterias perforantes subyacentes hasta que el flap se pueda rotar hacia el defecto y cubrirlo 1. Algunos cirujanos, prefieren pinzar temporalmente las perforantes que no se utilizaran para el pedículo vascular con una pinza Acland y esperar 15 minutos para discernir si la rama perforante seleccionada aporta suficiente perfusión al colgajo 6.
Posterior a esto, se realiza una disección esqueletizada de la perforante seleccionada, separándola de adhesiones fasciales, y se continua hasta un pedículo con una longitud de mínimo 2 a 3 cm, para disminuir el riesgo de torsión del pedículo y permitir la mayor presión de perfusión luego de rotar el colgajo 3, 4.
Al finalizar la disección, se eleva el colgajo, se verifica su adecuada vascularidad y se asegura que esta no haya sido comprometida al ligar las perforantes adyacentes. Además, se brinda un tiempo prudencial de aproximadamente 15 minutos para permitir la apertura de comunicaciones directas e indirectas entre las perforantes del colgajo para asegurar una mayor perfusión del mismo. Este proceso se puede acelerar con el uso de vasodilatadores como lidocaína o solución salina tibia. Posterior a esto, se gira el colgajo con el menor arco de rotación posible (para evitar presión innecesaria o evitar un giro axial mayor del pedículo vascular) para colocarlo sobre el defecto 4. La viabilidad del colgajo se prueba por medio del color, llenado capilar y sangrado del mismo 5.
El área donante se cubre parcialmente con el componente distal menor del colgajo. Sobre el resto, se posiciona un injerto cutáneo proveniente de la misma extremidad inferior o, bien, se cierra por primera intención 2,3.
Posterior a la operación, se procede a elevar la extremidad involucrada por al menos 48 horas para reducir el riesgo de congestión venosa y se evita cualquier compresión sobre el colgajo 3.
Complicaciones
Las complicaciones del colgajo propeller con perforantes son menores que las que se encuentran con otras técnicas quirúrgicas. Sin embargo, en algunos casos, se habla de necrosis parcial (hasta en un 11% de los casos) o total, congestión y obstrucción venosa, dehiscencias de las heridas quirúrgicas, insuficiencia arterial y de epidermólisis superficial 1, 4.
La necrosis se presenta más comúnmente en colgajos de mayor dimensión y con menor aporte vascular, tal como ocurre con las perforantes de la arteria peronea que presentan un diámetro menor o cuando se elige una perforante muy distal al defecto (ya que se tiene que incurrir en un colgajo de mayor longitud y con mayores necesidades vasculares) 3,4. Dentro de los múltiples estudios, se demostró una menor tasa de complicaciones necróticas al utilizar perforantes de la arteria tibial posterior porque estas cuentan con mayor diámetro y presión de perfusión, lo que permite una mejor vascularidad del colgajo, alcanzando una mayor tasa de viabilidad del mismo 4.
Al mismo tiempo, se puede dar como complicación de una menor presión de perfusión del colgajo al someter al mismo a rotaciones mayores a 180 grados para cubrir los defectos; esto, porque mayores rotaciones implican un mayor compromiso sobre el pedículo vascular. Por esta razón, es que se aconseja girar el colgajo en dirección hacia el menor arco de rotación posible para potenciar la mayor perfusión 3, 4.
Otra complicación posible de este tipo de colgajo es que, al llevar a cabo la disección del mismo, se pueden lesionar venas y nervios superficiales, que aumentarían el edema y dolor postoperatorio.
Además, al usar un colgajo en hélice tan cercano al defecto inicial, se puede afectar la vascularidad del colgajo porque cualquier lesión por aplastamiento o trauma inicial pudo haber lesionado la zona donante también 5.
La pérdida del colgajo propeller con perforantes ha ocurrido en un 7,5% de los casos reportados. Esto, generalmente, ocurre en pacientes diabéticos y con enfermedad vascular periférica 5.
Beneficios
A pesar de las complicaciones que se puedan presentar, se ha visto que ante el uso de colgajos propeller con perforantes, se procura una mayor viabilidad del colgajo. Con esta técnica, se han logrado tasas de sobrevivencia del 80 al 95% del colgajo. Y se ha observado que son una opción segura y rápida para la cobertura de defectos en extremidades inferiores 1.
Al mismo tiempo, este colgajo implica menor morbilidad del sitio de donación del tejido, donde se logra preservar la función de los músculos y, se evita utilizar los troncos vasculares principales de la zona, al usar las perforantes. Además, se reemplaza la zona del defecto con un tejido similar y cercano al que se encontraba previamente para un resultado mejor en cuanto a efectos estéticos y funcionales 1.
Ante el colgajo propeller, se logra una mayor rotación del flap, asegurando un mayor alcance del mismo para cubrir los defectos, comparado con otras técnicas 3.
Además, el estudio minucioso vascular prequirúrgico con el uso del Doppler, evita complicaciones y lesión a arterias perforantes adicionales al determinar desde antes cuál será la perforante a disecar. De igual manera, permite una mayor tasa de éxito de curación de la herida y cubrimiento del defecto al escoger un pedículo vascular con una amplia red que permita un colgajo adecuadamente perfundido 4.
CONCLUSIÓN
Los defectos de los tejidos blandos en las regiones distales de las extremidades inferiores son un desafío constante y frecuente para los cirujanos 1.
Los colgajos libres son los que, usualmente, se utilizan para cubrir defectos en las piernas. Sin embargo, estos implican un mayor tiempo quirúrgico, un riesgo aumentado de complicaciones y 5.
El colgajo propeller con arterias perforantes es una adecuada alternativa al colgajo libre, donde se garantiza una adecuada preservación de la funcionalidad muscular, menor tasa de complicaciones, mayor tasa de viabilidad del colgajo y una reducción en los costos y en la morbilidad del sitio donante para el tejido. En esta técnica, se realiza una selección minuciosa de la arteria perforante y se diseña óptimamente el colgajo para generar resultados más favorables en la cobertura de defectos distales 1.
Al escoger esta técnica quirúrgica, se debe prever que pueden existir complicaciones como necrosis parcial o total y epidermiólisis1.
Sin embargo, se deben considerar los beneficios de utilizar esta técnica quirúrgica como lo son el menor tiempo quirúrgico y los menores costos que implica, la aumentada perfusión que recibe el colgajo del pedículo de la perforante y la red anastomósica con otras ramas perforantes y la capacidad de una mayor rotación del colgajo para cubrir el defecto 4.
Al usar las perforantes, se logra evitar usar los troncos axiales principales de las extremidades inferiores y los músculos, por lo que no se ven afectadas la funcionalidad de las piernas ni se genera mayor morbilidad en el sitio donante5.
Además, se logra un resultado más estético al utilizar tejido similar y adyacente al defecto para realizar el colgajo1.
Referencias
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- Jakubietz R, Schmidt K, Holzapfel B, Meffert R, Jakubietz M. Pedicled perforator flaps for mid-tibial soft tissue reconstruction in medically compromised patients. JPRAS. 2020; 24: 47-55
- Hifny M, Tohamy A, Rabie O, Ali A. Propeller perforator flaps for coverage of soft tissue defects in the middle and distal lower extremities. ANNPLA. 2019; 1485: 1-7
- Liette M, Rodriguez P, Bibbo C, Masadeh S, Ellabban M. Propeller Flaps of the Lower Extremity. Clin Podiatr Med Surg. 2020; 37: 727-742
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- Hallock G. Smartphone Thermal Imaging Can Enable the Safer Use of Propeller Flaps. Semin Plast Surg. 2020; 34: 161-16