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Vía aérea difícil: Revisión bibliográfica de su identificación y tipos

Vía aérea difícil: Revisión bibliográfica de su identificación y tipos

Autora principal: Génesis Alexandra Cabrera Mena

Vol. XIX; nº 15; 564

Difficult airway: Bibliographic Review of its Identification and Classification

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 07/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 564

Autores:

  1. Dra. Génesis Alexandra Cabrera Mena, Médico General, Clínica Neuro Espinal, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0000-4187-9558
  2. Dra. Priscila Guevara Camargo, Médico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0002-7312-0209
  3. Dra. Jeacqueline Reina Canales, Médico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0002-2379-1987
  4. Dr. Freddy Lizano Guevara, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0003-2913-0722
  5. Dra. María José Cristofori Da Silva, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-1393-8984
  6. Dr. José Carlos González Rodríguez, Residente de Medicina Interna, Hospital México, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-1841-9884
  7. Dra. Montserrat Salas Alvarado, Médico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-5945-1653

Resumen:

La vía aérea difícil puede describirse como la situación clínica en la que un anestesiólogo experimentado con capacitación convencional tiene dificultad para ventilar la vía aérea superior con mascarilla facial, intubación endotraqueal, o ambas. A parte de esta definición clásica, también es importante tomar en cuenta dentro del manejo de vía aérea las otras técnicas de su manejo, como lo son los dispositivos supraglóticos, que hoy en día son una herramienta clave; y también la vía aérea quirúrgica.  Las diferencias anatómicas que pueden llevar a dificultar estas técnicas se engloban como la vía aérea difícil anatómica. Por otro lado, existen también alteraciones fisiológicas en el paciente que pueden perjudicar el manejo de la vía aérea por el riesgo elevado de colapso cardiovascular a la intubación y el cambio a ventilación con presión positiva, las cuales se describen como vía aérea difícil fisiológica.

Palabras clave: vía aérea, vía aérea difícil anatómica, vía aérea difícil fisiológica, identificación de la vía aérea difícil, cambios fisiológicos post-intubación.

Abstract:

The difficult airway can be described as the clinical situation in which an experienced anesthesiologist with conventional training has difficulty ventilating the upper airway with face mask, endotracheal intubation, or both. Apart from this classic definition, it is also important to take into account other airway management techniques, such as supraglottic devices, which are nowadays a key tool, as well as the surgical airway.  The anatomical differences that can make these techniques difficult are included as anatomical difficult airway. On the other hand, there are also physiological alterations in the patient that can impair airway management due to the high risk of cardiovascular collapse upon intubation and changeover to positive pressure ventilation, which are described as physiological difficult airway.

Keywords: airway, anatomical difficult airway, physiological difficult airway, identification of difficult airway, post-intubation physiological changes.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El manejo de la vía aérea está en constante evolución. Las nuevas tecnologías, principalmente las relacionadas con videolaringoscopia, así como el mayor entendimiento de los factores que dificultan la intubación; y la importancia de la preoxigenación y estabilidad cardiovascular durante el manejo de la vía aérea han venido cambiando el proceso de toma de decisiones y manejo de la vía aérea difícil, la cual requiere una respuesta rápida y coordinada para evitar consecuencias negativas en el paciente. 1,3 La importancia de la identificación de la vía aérea difícil radica no solo en la preparación previa que debe hacerse para el manejo de la misma, sino también en el plan a seguir según los protocolos preestablecidos. 1

Dentro de esta revisión bibliográfica se incluye la típica descripción de la vía aérea difícil basada en características anatómicas del paciente, pero además se añade la vía aérea fisiológica, un concepto muy importante a tomar en cuenta dentro del manejo de la vía aérea en el contexto de la medicina de emergencias. 2,4 La evidencia indica que el tratamiento exitoso de la vía aérea difícil requiere del cumplimiento de estrategias específicas preestablecidas; por lo cual se han elaborado diversas guías y algoritmos para adaptarlas a la realidad de cada localidad 5, la revisión de estos algoritmos no son parte del alcance de este artículo..

De manera tal, que el objetivo de este artículo es el de describir la vía aérea difícil, cómo identificar la misma y cuál es su clasificación, basada en la evidencia científica revisada.

Metodología

Para la obtención de la información se desarrolló una revisión exhaustiva en bases de datos de artículos médicos y científicos como ElSevier, Pubmed, Google Scholar, además del libro The Walls Manual of Emergency Airway Management, sexta edición, con el fin de recopilar datos de investigaciones previas relevantes. Se incluyen para esta revisión artículos tanto en español como inglés.

Identificación de la vía aérea difícil

La vía aérea difícil puede describirse como la situación clínica en la que un anestesiólogo experimentado con capacitación convencional tiene dificultad para ventilar la vía aérea superior con mascarilla facial, intubación endotraqueal, o ambas 5. Este concepto puede quedar un poco corto al no tomar en cuenta otras dimensiones existentes dentro de la vía aérea difícil, es por esto que dentro de esta revisión, la vía aérea difícil se va a subclasificar en dos: la vía aérea difícil anatómica y la vía aérea difícil fisiológica 1,2. La primera se refiere a barreras anatómicas que puedan obstaculizar el manejo exitoso de la vía aérea 1, mientras que la segunda indica la necesidad de optimizar fisiológicamente al paciente en el contexto de saturación de oxígeno críticamente baja, inestabilidad hemodinámica, acidosis metabólica grave o insuficiencia del ventrículo derecho. 2,4

Vía aérea difícil anatómica

Indica la presencia de un examen físico pre-intubación en el cual atributos del paciente puedan predecir que la laringoscopia, intubación endotraqueal, ventilación bolsa mascarilla, el uso de un dispositivo supraglótico o el manejo quirúrgico de la vía aérea puedan ser más difíciles que en otro paciente común, sin esos atributos. 1 La identificación de la vía aérea difícil es un componente imprescindible, debido a que según el grado de de la dificultad predicha, la inducción anestésica y el uso de agentes bloqueadores neuromusculares van a evitarse si hay una limitación anatómica; a menos de que exista seguridad en que el intercambio gaseoso se pueda mantener si la laringoscopia e intubación fallan 1, por otro lado, la incapacidad de manejar con éxito una vía aérea difícil es una causa importante de muerte atribuible a la anestesia. 5

En la práctica clínica, la vía aérea anatómica difícil tiene cuatro dimensiones: 1

  1. Laringoscopia e intubación difícil
  2. Ventilación bolsa-mascarilla difícil
  3. Dispositivo supraglótico/extraglótico difícil
  4. Cricotirotomía difícil

Se requiere una valoración distinta para cada una. Por otro lado, existen para cada evaluación, mnemotecnias basadas en los aspectos a valorar, las cuales pueden facilitar recordar los mismos. 1

Laringoscopia difícil: LEMON

El concepto de laringoscopia e intubación difíciles está ligado a una visión glótica deficiente; cuanto menos adecuada sea la visión de las cuerdas vocales, más difícil será la laringoscopia y por ende la intubación 1,5. La videolaringoscopia  se ve mucho menos afectada que la laringoscopia directa, por la presencia o el número de atributos de vía aérea difícil; sin embargo, las anomalías extremas de algunas características, afectarán tanto a laringoscopia directa como a la videolaringoscopia por igual. 1

Se ha encontrado que la mnemotecnia LEMON puede predecir la vía aérea difícil con una alta sensibilidad: 6

  • (L) Mirar externamente (look externally en inglés): Aunque muchas vías respiratorias difíciles no son evidentes externamente, es bastante específico, lo que significa que si la vía aérea parece difícil, probablemente lo sea. La mayor parte de las características físicas asociadas con la laringoscopia e intubación difíciles (p. ej., mandíbula pequeña, cuello corto) se explican por los elementos restantes de LEMON, la evaluación externa se refiere a la “sensación” de que la vía aérea será difícil. Esta sensación puede deberse a un hallazgo específico, o podría ser una impresión compuesta del paciente. Está influenciada por los atributos del paciente, el entorno y la pericia y experiencia del médico. 1
  • (E) Evaluar 3-3-2: Este concepto se identificó originalmente con la “distancia tiromentoniana”, pero se ha vuelto más sofisticado con el tiempo. La evaluación 3-3-2 se deriva de estudios de la capacidad del operador para crear una línea directa de visión desde fuera de la boca hasta la glotis. El primer “3” evalúa la apertura de la boca: un paciente normal puede abrir la boca lo suficiente como para acomodar tres de sus propios dedos entre los incisivos superiores e inferiores (Ver anexo, Figura 1.A). 1 Está es una medida aproximada. El segundo «3» evalúa la longitud del espacio mandibular asegurando la capacidad del paciente para acomodar tres de sus propios dedos entre la punta del mentón y la unión del mentón y el cuello (hueso hioides) (Ver anexo, Figura 1.B). 1 El “2” se refiere al espacio entre la unión mentón-cuello (hueso hioides) y la muesca de la tiroides, el cual debe acomodar dos de los dedos del paciente. De esta manera se evalúa la posición de la glotis en relación con la base de la lengua. (Ver anexo, Figura 1.C). 1
  • (M) Puntuación de Mallampati: Según esta escala, el grado en que la parte posterior de las estructuras orofaríngeas son visibles cuando la boca está completamente abierta y la lengua está extruida; refleja las relaciones entre la apertura de la boca, el tamaño de la lengua y el tamaño de la cavidad bucal y estas relaciones están asociadas con la dificultad de la intubación. En la Figura 2 de los anexos, se puede observar la escala. Los pacientes de clases I y II tienen bajas tasas de fracaso de la intubación; por lo tanto, la importancia a la hora de identificar vía aérea difícil recae en aquellos en las clases III y IV. 1,7
  • (O) Obstrucción/Obesidad: La obstrucción de las vías respiratorias superiores es un marcador de laringoscopia difícil. Cuatro signos cardinales de obstrucción de las vías respiratorias superiores son voz apagada, dificultad para tragar secreciones (debido a dolor u obstrucción), estridor y sensación de disnea. La obstrucción crítica es mucho más inminente cuando ocurre la sensación de disnea. Además, se habla de que la presencia de estridor indica que la vía aérea se ha reducido a menos de 50% de su calibre normal, o un diámetro de 4,5 mm o menos 1. Por otro lado, los pacientes obesos por lo general tienen malas vistas glóticas mediante laringoscopia directa o videolaringoscopia, y se debe considerar que la obesidad anticipa una laringoscopia difícil. 1,7
  • (N) Movilidad del cuello (neck mobility en inglés): La capacidad de posicionar la cabeza y el cuello es uno de los factores que permite lograr la mejor visión posible de la laringe mediante laringoscopia. 1,7 La inmovilidad intrínseca de la columna cervical, como en los pacientes con espondilitis anquilosante o artritis reumatoide, puede dificultar la laringoscopía. Dependiendo de la forma de la hoja del laringoscopio, la videolaringoscopia requiere mucha menos extensión de la cabeza, y proporciona una visión glótica superior a la de la laringoscopia directa cuando la movilidad está restringida. 1

Ventilación bolsa mascarilla difícil: ROMANO

El administrador de las vías respiratorias debe estar seguro de que la oxigenación con una bolsa-mascarilla (o con un dispositivo supraglótico) es factible antes de administrar agentes de inducción o bloqueadores neuromusculares, ya sea que se crea que la laringoscopia y la intubación son exitosas o no. 1

  • (R) Radiación/Restricción: La evidencia sugiere que el tratamiento con radiación en el cuello es uno de los predictores más importantes de ventilación con mascarilla difícil. 8 La restricción se refiere a los pacientes. cuyos pulmones y tórax son resistentes a la ventilación y requieren altas presiones para la misma. Estos pacientes pueden padecer por ejemplo enfermedades reactivas de las vías respiratorias con obstrucción de las mismas, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), neumonía avanzada o cualquier otra afección que reduzca la compliance pulmonar. 1
  • (O) Obesidad/Obstrucción/Apnea obstructiva del sueño: Todos estos atributos son importantes y a menudo están relacionados. 1,7 La dificultad para ventilar al paciente obeso no se debe únicamente al peso de las paredes torácicas y abdominales, sino también a la resistencia del contenido abdominal a la excursión diafragmática. Los pacientes obesos también tienen tejidos redundantes, lo que crea resistencia al flujo de aire en las vías respiratorias superiores. Por otro lado, la obesidad también está relacionada con la apnea obstructiva del sueño. En cuanto a la obstrucción, las lesiones firmes e inmóviles, como masas y cuerpos extraños, son menos propensas a poder rescatarse mediante VBM, en comparación con lesiones más móviles o de menor consistencia. 1
  • (M) Sello de máscara/Mallampati/Sexo masculino: Barbas pobladas, sangre o escombros en la cara, o una alteración de continuidad facial inferior son los ejemplos más comunes de condiciones que pueden dificultar el sellado adecuado de la mascarilla. Tanto el sexo masculino como una clasificación de Mallampati 3 o 4 (Ver anexo, Figura 2) también parecen ser predictores de ventilación bolsa mascarilla difícil. 1,7,8
  • (A) Edad (age en inglés): La edad mayor de 55 años se asocia con un mayor riesgo de VBM difícil, tal vez debido a una pérdida de tono muscular y plenitud de tejido en la cara. 1,8
  • NO No dientes: Un sellado adecuado de la mascarilla puede resultar difícil en el paciente edéntulo porque es posible que la cara no se adecúe a la mascarilla. Una opción es dejar las dentaduras postizas (si están disponibles) en el paciente para la ventilación bolsa mascarilla y retirarlas para la intubación. 1,8

Dispositivo supraglótico/extra glótico difícil: RODD

  • (R) Restricción: La restricción a la que se hace referencia aquí es similar a la del mnemotécnico anterior, es decir, distensibilidad pulmonar disminuida o resistencia intrínseca a la ventilación debido a patología pulmonar primaria o traqueal/bronquial, aunque a menudo el dispositivo supraglótico es más eficaz para la ventilación que una bolsa y una máscara. 1 Por otro lado, la apertura bucal restringida afectará la inserción del dispositivo o la hará imposible. También se ha identificado la movilidad restringida de la columna cervical como un riesgo para el uso difícil del dispositivo supraglótico, probablemente porque la colocación puede ser más difícil en estos pacientes. 1,9
  • (O) Obstrucción/Obesidad: Si hay obstrucción de las vías respiratorias superiores, o debajo de las cuerdas vocales, puede ser imposible insertar o asentar correctamente un dispositivo supraglótico para lograr ventilación y oxigenación. La obesidad crea dos desafíos en este caso. En primer lugar, los tejidos redundantes en la faringe pueden dificultar la colocación y el sello del dispositivo; y en segundo lugar y más importante aún, los pacientes obesos requieren presiones de ventilación más altas. Dependiendo del dispositivo supraglótico elegido y de la posición del paciente (es mejor intentar con la cabeza del paciente 30° hacia arriba o en posición de Trendelenburg invertida), la resistencia a la ventilación puede exceder la capacidad del dispositivo para sellar y administrar las presiones necesarias. 1
  • (D) Vía aérea alterada o distorsionada: Por ejemplo, la lesión penetrante del cuello con hematoma, la epiglotitis y el absceso perilaríngeo pueden distorsionar la anatomía lo suficiente como para impedir la colocación adecuada del dispositivo. 1
  • (D) Distancia tiromentoniana corta: La distancia tiromentoniana puede indicar que la lengua reside menos en la fosa mandibular y más en la cavidad bucal. Esto puede obstruir y complicar la inserción del dispositivo supraglótico y se ha asociado con un uso difícil del mismo. 1,9

Cricotirotomía difícil: SMART

La cricotirotomía de emergencia es la opción final en la mayoría de los algoritmos de vía aérea difícil, en el escenario de «no intubable, no oxigenable»’. Este escenario constituye una situación potencialmente mortal, en el cual es vital una acción inmediata. Su incidencia es relativamente baja, incluso muchos anestesiólogos pueden referir no sentirse competentes para realizar la técnica, por lo cual es importante un entrenamiento periódico de actualización 5,10.

  • (S) Cirugía (reciente o anterior): La anatomía puede distorsionarse posterior a una intervención quirúrgica, haciendo que los puntos de referencia de las vías respiratorias sean difíciles de identificar. Además, las cicatrices pueden fusionar planos de tejido o crear adherencias y dificultar el procedimiento. La cirugía reciente puede añadir edema o sangrado asociado 1.
  • (M) Masa: Un hematoma (postoperatorio o traumático), absceso o cualquier otra masa en el camino pueden dificultar técnicamente el procedimiento, ya que el mismo requiere que el operador ubique meticulosamente los puntos de referencia, que pueden estar fuera de la línea media o alterados en este escenario. 1
  • (A) Acceso/Anatomía: De nuevo mencionada, la obesidad dificulta el acceso quirúrgico, ya que el exceso de tejido blando dificulta la identificación de los puntos de referencia y además obliga al operador a trabajar en una abertura más profunda. 1,5 El enfisema subcutáneo, la infección de tejidos blandos o el edema presentan desafíos similares. Los dispositivos de inmovilización externos, como un collar de inmovilización cervical, también pueden impedir el acceso. 1
  • (R) Radiación (y otras deformidades o cicatrices): La radioterapia previa puede distorsionar los planos y dejar cicatrices en los tejidos, lo que dificulta el procedimiento. 1
  • (T) Tumor: Masas o tumores, bien sean dentro de las vías respiratorias o en planos superficiales. 1

Via aerea dificil fisiológica

Mientras que la vía aérea anatómica difícil es aquella en la cual es complicado obtener una vista glótica o pasar un tubo endotraqueal, se denomina vía aérea fisiológica difícil, aquella en la cual las alteraciones fisiológicas ponen al paciente en un riesgo elevado de colapso cardiovascular a la intubación y el cambio a ventilación con presión positiva. Se hará énfasis en los cuatro estados más importantes en relación a una vía aérea fisiológica difícil en el ámbito de emergencias: hipoxemia, hipotensión, acidosis metabólica severa e insuficiencia cardiaca derecha. 1,4

Hipoxemia

La falla respiratoria hipoxémica (tipo I), en la cual se presenta una incapacidad para mantener una oxigenación arterial adecuada, es una indicación relativamente común para la intubación y la ventilación mecánica invasiva en el departamento de emergencias. 4

Los pacientes con falla respiratoria hipoxémica tienen un alto riesgo de desaturación rápida durante la intubación, lo cual puede resultar en inestabilidad hemodinámica, lesión cerebral hipóxica e, incluso, paro cardiopulmonar 4, 11.  La identificación de pacientes en riesgo de desaturación, así como el uso de todas las técnicas disponibles para prolongar el  “tiempo de apnea seguro”, independientemente de la evaluación de la dificultad anatómica de la intubación, es crucial para el médico que va a manejar la vía aérea 4.

La preoxigenación es un paso importante en cada intubación, teniendo en cuenta lograr la saturación máxima de hemoglobina y la presión parcial máxima de oxígeno arterial, así como disminuir la fracción alveolar de nitrógeno 12.

La preoxigenación y la oxigenación apneica están recomendadas en todos los pacientes críticamente enfermos. La oxigenación durante la apnea es una intervención de bajo riesgo que puede proporcionar beneficios significativos al prolongar el “periodo de apnea seguro”. 4

Hipotensión

La hipotensión peri-intubación es común, los números varían entre estudios, pero aproximadamente una cuarta parte de los pacientes desarrollan hipotensión transitoria después de una intubación de emergencia, esto debido a factores que incluyen la ventilación con presión positiva y la vasodilatación y depresión miocárdica que pueden generar los inductores anestésicos. 4,11 Los pacientes en riesgo pueden ser identificados por hipotensión pre-intubación o un índice de shock elevado (>0.8). Estos pacientes deben ser hemodinámicamente optimizados antes de la intubación; los vasopresores pueden ser útiles para mantener una presión de perfusión adecuada a los órganos hasta lograr una reanimación con líquidos adecuada. 4

La elección del agente de inducción puede contribuir a la hipotensión, ya que muchos tienen efectos hemodinámicos adversos. Las benzodiazepinas y el propofol tienen un efecto simpaticolítico, lo que lleva a la depresión miocárdica y a una disminución del tono vascular. El etomidato, un sedante no benzodiazepínico, ha demostrado ser relativamente neutro desde el punto de vista hemodinámico. La ketamina también es una opción atractiva como agente de inducción en caso de hipotensión, debido a sus propiedades simpaticomiméticas. 13

En conclusión, la reanimación con líquidos previa a la intubación y una intervención farmacológica cuidadosa optimizarán la estabilidad hemodinámica durante el manejo de la vía aérea en pacientes hipotensos. 4

Acidosis metabólica severa

Cuando se desarrolla acidemia a partir de una acidosis metabólica, el mantenimiento de la homeostasis ácido-base depende de una alcalosis respiratoria compensatoria lograda con la hiperventilación alveolar. En caso de que un paciente con acidemia severa requiere intubación, incluso un breve período de apnea puede provocar una caída precipitada del pH debido a la pérdida de la compensación respiratoria. Además, la ventilación alveolar previa a la intubación a veces no puede ser igualada por el ventilador mecánico, que tiene límites físicos en el volumen y la frecuencia que puede entregar. La acidemia severa puede generar un efecto inotrópico negativo en el miocardio, aumentar el estado de shock y predisponer a arritmias ventriculares. 2,4

La intubación debe evitarse, si es posible, en pacientes con acidosis metabólica severa que tienen un requerimiento de ventilación por minuto que el ventilador mecánico probablemente no pueda cumplir. Una prueba corta de ventilación no invasiva con presión positiva puede apoyar adecuadamente el trabajo respiratorio hasta que se pueda corregir la acidosis metabólica subyacente. Si la intubación es necesaria, se debe corregir la etiología del trastorno ácido base lo mejor posible, tener la seguridad de que el paciente podrá tolerar una caída en el pH, y que la ventilación espontánea del paciente pueda replicarse en el ventilador mecánico. 2,4

Insuficiencia cardiaca derecha

Los cambios en la presión intratorácica durante la respiración tienen un efecto exagerado en la hemodinámica del paciente con insuficiencia del ventrículo derecho, empeorando las interacciones cardiopulmonares y haciendo que la intubación sea arriesgada. A diferencia de la función del ventrículo izquierdo, que mejora con la ventilación con presión positiva, la función del ventrículo derecho empeora con el aumento de la presión intratorácica inducido por la misma. Esto ocurre porque la presión intratorácica se transmite a la red capilar alveolar, provocando el colapso de estos pequeños vasos y aumentando la resistencia vascular pulmonar contra la cual debe bombear el ventrículo derecho (postcarga), el aumento de la postcarga del ventrículo derecho y la disminución de la precarga asociadas con la ventilación mecánica invasiva a menudo pueden llevar al colapso cardiovascular. 4,14

Los objetivos de la ventilación mecánica en este contexto incluyen: el mantenimiento de una presión media de las vías respiratorias baja, y evitar la hipoxemia, la atelectasia y la hipercapnia, que aumentan la postcarga del ventrículo derecho. 4

Conclusiones

La vía aérea difícil está reconocida como una entidad clínica y clásicamente descrita tomando en cuenta la anatomía del paciente. Dentro de esta revisión se tomó en cuenta no solo esta dimensión de la vía aérea difícil sino también los aspectos fisiológicos que deben ser considerados dentro de un plan de intubación y que son importantes para el manejo. Dentro del campo de la anestesiología y en la medicina de emergencias, estos conceptos deben ser manejados de manera familiar, para lograr una preparación anticipada y un manejo óptimo de la vía aérea en circunstancias que son diferentes a lo usual.

Ver anexo

Bibliografía:

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