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Hipertermia Maligna en Anestesiología: una revisión bibliográfica

Hipertermia Maligna en Anestesiología: una revisión bibliográfica

Autora principal: Diana Larissa Arce Cordero

Vol. XIX; nº 15; 562

Malignant Hyperthermia in Anesthesiology: A Literature Review

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 07/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 562

Autores:

1 Dra. Diana Larissa Arce Cordero, investigadora independiente. San José, Costa Rica.

2Dra. Steidy Jimena Mairena Mejías, investigadora independiente. San José, Costa Rica.

3Dr. Gabriel Le Rouzès Rodríguez, investigador independiente, San José́, Costa Rica.

4Dra. Yakira Delgado Angulo, investigadora independiente, San José́, Costa Rica.

5Dra. Nathalie del Socorro Valle Galo, investigadora independiente, San José́, Costa Rica.

Resumen:

La hipertermia maligna (HM) es una emergencia médica grave desencadenada por anestésicos volátiles y succinilcolina en individuos genéticamente susceptibles. Esta revisión aborda las directrices actualizadas para el manejo perioperatorio de HM, destacando la importancia del reconocimiento temprano y el tratamiento rápido para mejorar los resultados. Se discuten las características clínicas, los factores de riesgo y las recomendaciones clave para una anestesia segura en pacientes con HM. Además, se revisan las estrategias de prevención y las últimas recomendaciones basadas en las actualizaciones actuales de la literatura y el consenso de los expertos. Dado que HM es una condición potencialmente mortal que requiere atención especializada de equipos multidisciplinarios para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente; los avances en la comprensión de su fisiopatología han mejorado significativamente la prestación de atención para los pacientes afectados. Por lo tanto, subraya la máxima importancia de las iniciativas de educación continua, así como la actualización del protocolo clínico adaptada para abordar eficazmente esta condición de manera efectiva y oportuna.

Palabras clave: hipertermia maligna, anestésicos volátiles, dantroleno, manejo perioperatorio.

Abstract:

Malignant hyperthermia (MH) is a serious medical emergency triggered by volatile anesthetics and succinylcholine in genetically susceptible individuals. This review addresses updated guidelines for the perioperative management of MH, highlighting the importance of early recognition and prompt treatment to improve outcomes. The clinical features, risk factors, and key recommendations for safe anesthesia in patients with MH are discussed. In addition, prevention strategies and the latest recommendations are reviewed based on current updates in the literature and expert consensus. Since MH is a life-threatening condition that requires specialized care from multidisciplinary teams to ensure patient safety and well-being; Advances in understanding its pathophysiology have significantly improved the delivery of care for affected patients. Therefore, it underscores the utmost importance of continuing education initiatives as well as adapted clinical protocol updating to effectively address this condition in an effective and timely manner.

Keywords: Malignant hyperthermia, volatile anesthetics, dantrolene, perioperative management.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La hipertermia maligna es una condición clínica de alta relevancia en el ámbito de la anestesiología debido a su naturaleza genética y su potencial letalidad cuando se desencadena por ciertos agentes anestésicos en individuos predispuestos. Esta enfermedad rara, pero grave, se caracteriza por una respuesta hipermetabólica descontrolada que puede llevar a complicaciones severas si no se interviene de manera oportuna (1-4). La principal importancia de la hipertermia maligna en la práctica anestésica reside en su capacidad para inducir crisis hipermetabólicas durante los procedimientos quirúrgicos con anestesia general. Por ello, la identificación y el tratamiento rápidos son esenciales para evitar complicaciones y asegurar la seguridad del paciente (6).

El objetivo de este artículo es ofrecer una revisión completa sobre la hipertermia maligna, abordando tanto los mecanismos fisiopatológicos como los aspectos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y prevención de esta condición. Se destacarán los avances recientes en la gestión de la hipertermia maligna, con énfasis en la implementación de protocolos actualizados y programas de concienciación en prácticas de anestesia.

Metodología:

El presente documento se establece como una revisión de tipo bibliográfica. Para llevar a cabo esta revisión, se implementó el uso de bases de datos médico-científicas reconocidas, tales como PubMed, Scielo, MEDLINE y Clinical Key. La búsqueda se realizó utilizando palabras clave específicas: «Registro de Hipertermia Maligna», «AMRA (Reacciones adversas metabólicas/musculoesqueléticas a la anestesia)». Para esta revisión, se seleccionaron un total de 18 artículos. Los criterios de inclusión establecidos fueron: artículos en idioma inglés con una antigüedad máxima de 5 años, específicamente publicados entre los años 2019 y 2024. En consecuencia, se excluyeron aquellos artículos que estuvieran en otros idiomas, los publicados antes de 2019 y aquellos que contaran con menos de 15 referencias bibliográficas.

Este enfoque detallado garantiza que la información revisada sea reciente y relevante, permitiendo un análisis actualizado sobre la temática de la hipertermia maligna y sus complicaciones asociadas. La selección rigurosa de la bibliografía asegura la calidad y fiabilidad de los datos presentados.

Epidemiología:

La epidemiología de la hipertermia maligna muestra una incidencia diversa en diferentes grupos etarios y géneros. Los estudios indican que esta condición afecta predominantemente a niños y adolescentes, con una tasa de incidencia aproximada de 1 en 15,000. En adultos, la incidencia es menor, variando entre 1 en 50,000 a 1 en 150,000 (17,18). Además, se ha identificado una mayor predisposición en el sexo masculino, evidenciando una incidencia más alta en hombres que en mujeres (11,8). Estos datos son cruciales para entender la distribución de la hipertermia maligna en la población, permitiendo identificar grupos de mayor riesgo y facilitando el desarrollo de medidas preventivas y protocolos de manejo específicos.

Etiología:

La hipertermia maligna es un fenómeno raramente documentado, la incidencia implica una interacción compleja entre factores genéticos y desencadenantes ambientales. Se ha asociado la predisposición a la hipertermia maligna con mutaciones en el gen RYR1 en el cromosoma 19q13.1 (14, 7). Estas mutaciones genéticas alteran la regulación de la excitación-contracción en la fibra muscular, lo que conduce a una liberación excesiva de calcio y una contracción muscular permanente con rigidez y fiebre. La exposición a agentes desencadenantes desencadena la liberación masiva y no regulada de calcio por el retículo sarcoplásmico, generando una respuesta hipermetabólica descontrolada (14). La interacción entre estos factores genéticos y ambientales es fundamental para la patogénesis de esta condición potencialmente letal.

Patogénesis:           

La causa de la hipertermia maligna es una condición grave que se caracteriza por una respuesta hipermetabólica descontrolada del organismo ante ciertos anestésicos volátiles y relajantes musculares despolarizantes. Esta patología está mediada por la liberación masiva y no regulada de calcio desde el retículo sarcoplásmico, lo cual provoca una contracción muscular sostenida, rigidez y fiebre. Este desorden es resultado de mutaciones en genes clave como RYR1 y CACNA1S, que predisponen a los individuos a una serie de eventos fisiopatológicos, incluyendo hipertermia, acidosis metabólica y disfunción muscular (5, 18).

Para abordar la fisiopatología de la hipertermia maligna, es fundamental comprender los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan esta condición potencialmente mortal. La hipertermia maligna se desencadena por la liberación masiva de calcio intracelular en el músculo esquelético, principalmente en respuesta a la exposición a anestésicos volátiles como el halotano, el isoflurano o el sevoflurano en individuos genéticamente susceptibles (5, 8). Este suceso una liberación excesiva de calcio en el sarcoplasma de las células musculares esqueléticas.

En condiciones normales, el calcio es liberado del retículo sarcoplásmico a través del receptor de rianodina (RyR1) durante la contracción muscular y es recapturado para permitir la relajación. Sin embargo, en personas con mutaciones en el gen que codifica el RyR1 o el gen CACNA1S, que afecta la subunidad del canal de calcio tipo L, hay una disfunción en la regulación del calcio (7, 8). Esto provoca una liberación descontrolada después de la exposición a ciertos anestésicos.

El exceso de calcio en el citoplasma de las células musculares activa numerosas vías metabólicas, incluida la actividad ATPasa para intentar recapturar el calcio, que incrementa enormemente el consumo de ATP y la producción de calor (11). La continua contracción muscular y la aceleración del metabolismo también generan lactato, consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono resultando en acidosis metabólica y respiratoria. Además, la degradación acelerada de ATP y el daño muscular liberan potasio, fosfato, y mioglobina en el torrente sanguíneo, lo que puede llevar a complicaciones severas como hiperpotasemia, arritmias cardíacas, insuficiencia renal y, si no se trata, la muerte (18) .

La liberación masiva de calcio intracelular en los miocitos altera el equilibrio metabólico y energético de las células musculares. Esto se debe a la estimulación de las bombas de calcio mitocondriales dependientes de ATP, incrementando el déficit de ATP y, en consecuencia, el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono (18).

La comprensión de la fisiopatología es fundamental en el desarrollo de esta condición potencialmente mortal, destacando la importancia de la identificación temprana de la susceptibilidad genética y la implementación de medidas preventivas en la práctica clínica anestésica.

Diagnóstico:

El diagnóstico de hipertermia maligna se basa en la identificación de una serie de síntomas y signos clínicos, tales como hipertermia inexplicada, rigidez muscular generalizada, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica y, en casos más graves, rabdomiólisis, coagulopatía y fallo multiorgánico (2). Dichos síntomas indican una respuesta hipermetabólica descontrolada que requiere una alta sospecha clínica para su pronta identificación.

Ante la presencia de estos signos, es esencial llevar a cabo pruebas diagnósticas adicionales para confirmar la condición. Los análisis de laboratorio pueden mostrar niveles elevados de creatina quinasa y mioglobina, los cuales son indicadores de daño muscular (4). La prueba de contractura in vitro (IVCT) es considerada el estándar de oro para confirmar la susceptibilidad a la hipertermia maligna. Esta prueba consiste en exponer una muestra de músculo a agentes desencadenantes como halotano y cafeína para observar la respuesta muscular. Si la muestra se contrae de manera significativa, se confirma la susceptibilidad (17,18). Sin embargo, esta prueba no es común debido a su disponibilidad limitada.

Las pruebas genéticas también desempeñan un papel crucial en la identificación de individuos susceptibles. Las mutaciones en los genes RYR1 y CACNA1S son las más comunes en pacientes con hipertermia maligna. La detección de estas mutaciones permite identificar a personas en riesgo y adoptar medidas preventivas antes de cualquier intervención quirúrgica que implique el uso de anestésicos desencadenantes(1,11).

Es esencial que los pacientes con antecedentes familiares de hipertermia maligna o aquellos que presenten síntomas indicativos se sometan a pruebas genéticas. Esta estrategia no solo confirma la susceptibilidad sino que también permite planificar un manejo adecuado y preventivo en el entorno quirúrgico. Conocer a los individuos en riesgo facilita a los equipos médicos la adopción de precauciones específicas, como evitar ciertos anestésicos y tener preparado un plan de acción ante una posible crisis hipermetabólica (18). La identificación temprana y la adecuada preparación pueden ser determinantes para la seguridad y el bienestar del paciente.

Tratamiento:

En la actualidad, el manejo de la hipertermia maligna requieren un enfoque multidisciplinario y una intervención rápida para evitar complicaciones graves y potencialmente mortales. Un protocolo de tratamiento de emergencia es esencial para garantizar una respuesta eficaz. El aumento progresivo inexplicable e inesperado en la producción de dióxido de carbono evidenciado en ETCO2 debería generar un alto índice de sospecha de hipertermia maligna (10, 12).

Los principios del tratamiento de una reacción de hipertermia maligna son revertir inmediatamente la reacción y tratar las consecuencias de la misma. Se deben aplicar conjuntamente tres enfoques para revertir el proceso de hipertermia maligna: eliminar el agente desencadenante, administrar dantroleno intravenoso (IV) y utilizar medidas de soporte como el enfriamiento activo del paciente para controlar la hipertermia y prevenir complicaciones asociadas con la rabdomiólisis y la insuficiencia renal aguda. El dantroleno, es un fármaco que previene la liberación de calcio intracelular, es crucial, ya que mitiga la peligrosa reacción en cadena bioquímica al inhibir la liberación de calcio. Esto estabiliza las contracciones musculares y reduce la producción de calor. Deben estar disponibles filtros de carbón activado en todos los lugares donde se administre anestesia general (15). La dosis inicial de dantroleno es de 2 a 3 mg.kg −1 con 1 mg.kg −1 adicional cada 5 minutos hasta alcanzar los objetivos del tratamiento. Se debe administrar dantroleno hasta que la ETCO2 sea < 6 kPa con ventilación minuto normal y la temperatura central sea < 38,5 °C (9, 13). Es importante reevaluar los diagnósticos diferenciales si los síntomas no se resuelven con la dosis estándar del fármaco.

El manejo de la acidosis metabólica y la corrección de desequilibrios electrolíticos son parte integral del tratamiento de la hipertermia maligna para estabilizar al paciente y prevenir daño orgánico adicional, junto con un monitoreo continuo los signos vitales (16). También, se pueden emplear beta bloqueantes para controlar la taquicardia y relajantes musculares no despolarizantes para manejar la rigidez muscular (16). El soporte respiratorio y hemodinámico es clave para mantener la oxigenación y la perfusión adecuada.

Implementando estas medidas, se puede garantizar una respuesta rápida y efectiva ante un episodio de hipertermia maligna, mejorando así significativamente el pronóstico y las tasas de supervivencia de los pacientes afectados.

Conclusión:

La literatura sobre hipertermia maligna ha demostrado el desafío médico crítico que exige una respuesta rápida y eficiente para evitar complicaciones graves. Los factores determinantes del pronóstico incluyen la rapidez en el diagnóstico y el tratamiento, la presencia de comorbilidades y la gravedad de la crisis hipermetabólica. Una intervención inmediata y la implementación de protocolos de tratamiento adecuados son esenciales para prevenir la progresión hacia condiciones como la falla multiorgánica, que incluye arritmias cardíacas, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada (3). Estas complicaciones pueden llevar a un estado irreversible y potencialmente mortal para el paciente. Además, la colaboración interdisciplinaria de personal de salud capacitado y un manejo intraoperatorio adecuado, apoyado por estrategias preventivas, son fundamentales para evitar complicaciones durante procedimientos anestésicos en pacientes susceptibles (3, 4).

Avances recientes en el tratamiento de la hipertermia maligna

Actualmente, la investigación se centra en identificar variantes genéticas específicas que predisponen a las personas a sufrir esta crisis hipermetabólica. Genes como RYR1, CACNA1S y STAC3 han sido señalados como claves en esta susceptibilidad (11). Estos descubrimientos genéticos están proporcionando una comprensión más detallada de los mecanismos subyacentes y abriendo el camino para desarrollar terapias personalizadas.

En paralelo, se han desarrollado y actualizado protocolos y directrices basadas en la evidencia para la identificación temprana y el tratamiento eficaz de la hipertermia maligna. Estos avances han mejorado la formación del personal médico y la monitorización intraoperatoria, indispensables para reconocer y manejar crisis hipermetabólicas a tiempo (9, 16). Además, se están investigando enfoques terapéuticos orientados a la modulación de la liberación de calcio intracelular en el músculo esquelético. La interacción entre la cafeína y el calcio ha sido objeto de estudio, al descubrirse que pueden desestabilizar los receptores de rianodina. Esto sugiere nuevas estrategias farmacológicas para controlar la respuesta hipermetabólica en pacientes susceptibles, mejorando potencialmente los resultados clínicos.

En resumen, los avances recientes en el tratamiento de la hipertermia maligna están centrados en la identificación de variantes genéticas, el desarrollo de terapias específicas y la optimización de las estrategias de detección y manejo. La investigación continúa ofreciendo nuevas perspectivas y esperanza para una mejor prevención y tratamiento de esta emergencia médica.

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