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Colitis colágena a propósito de un caso

Colitis colágena a propósito de un caso

Autora principal: Sara Patricia Canales Villa

Vol. XIX; nº 16; 624

Collagenous colitis: A case report

Fecha de recepción: 08/07/2024

Fecha de aceptación: 19/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 624

Autores

Sara Patricia Canales Villa1.

Alejandra Nasarre Puyuelo1.

José María Ferreras Amez2.

Violeta Bergua Díez2.

Julia Aramburu Clavería3.

Ángela Sánchez-Luis Jiménez4.

María Sánchez Salamero1.

Centro de Trabajo actual

1Médica interno residente Atención Primaria sector III. Zaragoza. España.

2Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

3Médica interna residente Oftalmología Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

4Médica interna residente Neurofisiología Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen

La colitis colágena es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que, junto con la colitis linfocítica, se incluye en las colitis microscópicas. Debe sospecharse sobre todo en mujeres mayores de 60 años con diarrea crónica acuosa sin productos patológicos una vez descartadas otras causas más frecuentes. La etiología es desconocida. La analítica sanguínea es inespecífica, y el diagnóstico se confirma tras estudio histológico ante una colonoscopia macroscópicamente normal. Respecto al tratamiento, los corticoides han proporcionado los mejores resultados, aunque no queda definida la duración del tratamiento. Cabe destacar que, es importante realizar un buen diagnóstico diferencial y descartar todas las causas orgánicas de diarrea crónica antes de catalogar el cuadro como posible enfermedad de origen funcional.

Palabras clave

Diarrea crónica, colitis microscópica, colitis colágena.

Abstract

Collagenous colitis is a chronic inflammatory bowel disease that, together with lymphocytic colitis, is included in microscopic colitis. It should be suspected especially in women over 60 years of age with chronic watery diarrhea without pathological products once other more common causes have been ruled out. The etiology is unknown. The blood analysis is nonspecific, and the diagnosis is confirmed after histological study in the presence of a macroscopically normal colonoscopy. Regarding treatment, corticosteroids have provided the best results, although the duration of treatment is not defined. It should be noted that it is important to make a good differential diagnosis and rule out all organic causes of chronic diarrhea before classifying the condition as a possible disease of functional origin.

Keywords

Chronic diarrhea, microscopic colitis, collagenous colitis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La colitis microscópica se considera una enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por la presencia de diarrea acuosa sin sangre, crónica o intermitente, con mucosa cólica macroscópicamente normal o con cambios mínimos. Dentro de ella distinguimos dos grandes subtipos, la colitis colágena y la colitis linfocítica, similares clínicamente, pero diferentes por la presencia, en esta primera, de un engrosamiento subepitelial, que corresponde a una banda de colágeno.

Esta enfermedad se da con mayor frecuencia entre los 50 y 60 años, sobre todo en mujeres en una relación 4:1, y aunque inicialmente fue considerada una enfermedad rara, hoy en día su incidencia va en aumento con 4.1 casos por cada 100000 pacientes aproximadamente por todo el mundo1. Incluso recientemente también se ha descrito algún reporte de casos en la población pediátrica2.

Entre los principales factores de riesgo están la edad avanzada y el sexo femenino.  Sin embargo, también se ha observado su asociación con el tabaquismo, el alcohol, la presencia de determinadas enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, celiaquía y el lupus sistémico2,3. Además, se ha relacionado con el consumo prolongado de ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas del receptor de histamina-2, estatinas, etc4.  De igual forma, algunos agentes infecciosos como Escherichia coli, Clostridium, Campylobacter y Yersinia enterocolitica también podrían estar relacionados ya que la colitis colágena algunas veces se ha visto que responde al tratamiento con antibióticos3,4. Se cree que, en cierta forma, todos los anteriores factores mencionados podrían desencadenar un cuadro inflamatorio en el colon y con ello predisponer y colaborar con la aparición de la colitis.

Su fisiopatología aún no ha sido determinada, pero se cree que se debe a una alteración en la respuesta del sistema inmune a algunos agentes luminales y de la mucosa del intestino en personas que están predispuestas genéticamente4.

Esta revisión tiene como objetivo dar a conocer una patología frecuente subdiagnosticada a través de un caso clínico visto en la consulta de atención primaria, y así facilitar un enfoque diagnóstico y terapéutico con información actualizada.

DESCRIPCIÓN

Presentamos el caso de una mujer de 60 años sin antecedentes de interés, salvo hipertensión arterial, dislipemia, episodios de taquicardia sinusal e intervenida de colecistectomía hace más de 20 años.  Antecedentes familiares de cáncer colorrectal en madre a los 51 años. No fumadora, no hábitos tóxicos. Únicamente toma tratamiento antilipemiante con estatinas.

Acude al servicio de atención primaria consultado por episodios frecuentes de diarrea crónica desde hace unos 4 meses. Relata sensación de urgencia defecatoria y tenesmo rectal, llegando a realizar aproximadamente cinco o seis deposiciones al día, con heces de características líquidas acuosas sin objetivar productos patológicos como mucosidad o restos hemáticos. Respetaban el sueño nocturno y no se relacionaban con transgresiones dietéticas, consumo excesivo de azúcares fermentables ni con viajes recientes. Además, la mujer comenta aparición de dolor abdominal tipo cólico acompañante que consigue aliviar con la deposición. En ningún momento se acompaña de nauseas, vómitos ni fiebre. Durante unos 10 días la paciente nos refiere que probó con modificaciones de la dieta e incluso con el empleo de loperamida, pero ninguna medida mejoró síntomas.  En cuanto al peso, nos comenta una pérdida ponderal de aproximadamente 3 kilogramos desde el inicio de los síntomas. No otra sintomatología.

Se le realizó una anamnesis y exploración exhaustiva.  Paciente consciente, orientada, normohidratada, normocoloreada. Eupneica en reposo. Buen estado general. Afebril. Tensión arterial 110/70. Auscultación cardiaca con tonos rítmicos a unos 70 latidos por minuto sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar con normoventilación en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, depresible con cierta molestia a la palpación en flanco izquierdo, sin masas ni megalias, ruidos aéreos presentes, blumberg y murphy negativo, cicatriz de colecistectomía previa de buen aspecto, no signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores con pulsos presentes, sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Tacto rectal con esfínter anal normotónico, no doloroso, ampolla rectal vacía y dedil limpio sin restos hemáticos.

En primer momento, dada la estabilidad del paciente se decide solicitar analítica sanguínea completa con hemograma, metabolismo del hierro (índice de saturación de transferrina y ferritina), proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, electrolitos séricos, función renal, función hepática, tasa de protrombina, proteínas totales, albúmina y colesterol. También se solicitó estudio de la función tiroidea para descartar hipertiroidismo ante diarrea y con episodios de taquicardia, niveles de ácido fólico, vitamina B12, vitamina D ante posible cuadro de malabsorción por antecedentes quirúrgicos y anticuerpos antitransglutaminasa tisular de tipo IgA y niveles séricos de IgA total para el despistaje inicial de la enfermedad celiaca que salieron normales.

Al mismo tiempo, se completó con un estudio de las heces. El estudio microbiológico con coprocultivo y parásitos resultó normal. Se solicitó también test inmunológico de sangre oculta en heces que resultó negativa ante la presencia de antecedentes familiares de cáncer colorrectal y al comenzar los síntomas a una edad mayor de 50 años. La elastasa fecal, a pesar de no contexto claro de sospecha de insuficiencia exocrina pancreática fue normal.

El único valor alterado fue a la calprotectina fecal que salió por encima de 100 mg/kg en dos determinaciones solicitadas (224 mg/kg, 230 mg/kg respectivamente), lo que aumenta la sospecha de una enfermedad inflamatoria intestinal.

Ante los resultados, y dado la existencia de síntomas de alarma como el comienzo de la diarrea en una edad mayor a los 50 años, junto con antecedentes de cáncer colorrectal por parte materna se decide solicitar una colonoscopia. La colonoscopia macroscópicamente resulta normal, por lo que se toman biopsias para descartar patología microscópica, unas dos muestras por separado de cada uno de los segmentos cólicos explorados (colon ascendente, transverso y descendente y colon sigmoideo).  La pieza histológica es informada por anatomía patológica como un aumento de linfocitos intraepiteliales y de la lámina propia colónica junto con la presencia de una banda de colágeno subepitelial engrosada (mayor a 10 μm), lo que nos hace llegar al diagnóstico de que nuestra paciente presenta una colitis colágena.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de la colitis colágena está basado en criterios clínicos e histológicos. Entre los criterios clínicos tiene que haber una presencia de diarrea crónica acuosa intermitente con colonoscopia macroscópicamente normal3. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos pueden tener alteraciones inespecíficas visibles macroscópicamente en forma de eritema, ulceraciones lineales, pseudomembranas, patrones de irregularidad vascular, petequias, edema leve de localización focal y otras alteraciones de la textura de superficie3,5.

Se consideran necesarias la realización de varias biopsias, recomendándose conseguir unas dos muestras por separado de cada uno de los segmentos cólicos explorados (colon ascendente, transverso y descendente y colon sigmoideo)4.

Respecto al diagnóstico histológico, en ambos subtipos se evidencia un aumento de linfocitos intraepiteliales y de la lámina propia (más de 20 linfocitos por cada 100 células epiteliales), tanto en el epitelio superficial como en el epitelio de las criptas. Es la presencia de una banda de colágeno subepitelial engrosada (mayor a 10 μm el criterio) en la colitis colágena lo que la diferencia de la colitis linfocítica2. Recientemente se ha descripto la colitis microscópica incompleta, un nuevo subtipo, menor que los otros dos, que se caracteriza por inflamación de la lámina propia, pero con capa de colágeno (>5 um) y linfocitos intraepiteliales (>5 por 100 células epiteliales). Sin embargo, esta no puede ser diagnosticada como colitis microscópica solo con este hallazgo 6,7.

En lo que refiere a la calprotectina fecal, esta puede estar aumentada en un 65-70% de estos pacientes. Sin embargo, no es específica de la colitis colágena, y por tanto no sirve para diagnóstico, ni para descartar la enfermedad o seguimiento, ya que en otros muchos casos puede tener niveles normales2. Por lo tanto, en las recomendaciones actuales no le dan utilidad para el diagnóstico, si bien podría ser útil para diferenciarlo con el síndrome de intestino irritable2.

Por otra parte, cabe destacar la importancia del diagnostico diferencial de esta enfermedad con otras patologías como el síndrome del intestino irritable, otras enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y la infecciosa en la que la mucosa colónica macroscópicamente está frecuentemente afectada. Lo que puede resultar más complicado es el diagnóstico diferencial entre la colitis colágena y la linfocítica.  A excepción de la presencia de la banda de colágeno subepitelial en la primera, ambas presentan mismas alteraciones histológicas con infiltrado linfocitario intraepitelial. Además, en algunos casos de seguimiento histológico se ha visto que determinados pacientes pueden presentar ambas enfermedades en diferentes momentos del curso de la enfermedad y realizar una conversión histológica entre colitis colágena y linfocítica y viceversa8. Por ello, todavía es origen de debate si ambas formen parte del espectro de la misma enfermedad o si son entidades distintas, pero hoy en día la balanza se inclina más a pensar y considerarlas como enfermedades independientes, pero similares2.

En relación con el tratamiento de la colitis colágena, hay que indicar que en la mayoría de los casos suele ser empírico y tiene un objetivo principalmente de mejorar la sintomatología del paciente. Dado el carácter no progresivo de la enfermedad no busca la resolución de la inflamación histológica sino el control de los síntomas.  Además, no existen diferencias apreciables entre el tratamiento de ambos subtipos de colitis microscópicas. Eso si, se ha documentado que el grado de engrosamiento de la lámina propia en la en la colitis colágena es un predictor significativo del grado de respuesta de los síntomas9. Inicialmente, se debe insistir en eliminar los factores de riesgo, si existen, como el tabaquismo, los medicamentos posibles, cuyos componentes podrían estar originando los síntomas, el consumo de cafeína y de lactosa entre otros muchos. Es cuando esto falla, cuando se procede a plantear iniciar un tratamiento farmacológico2,9. Dentro de este, la mejor opción terapéutica es el uso de los corticoides orales especialmente la budesonida, con acción localmente activa y altamente efectiva para este tipo de pacientes, bien tolerada, con baja absorción y acción sistémica y por lo tanto bajos efectos adversos4. Es el medicamento más usado para la colitis colágena3.  La dosis recomendada es de 9 mg/día para la inducción durante 6-8 semanas, disminuyendo a 6 mg/día durante seis meses en el mantenimiento2, aunque existen diversas pautas posibles y no queda bien definida la duración del tratamiento3.

En el caso de la colitis colágena se ha observado que el tratamiento con prednisona a dosis de 1mg por kg al día puede ser efectivo, aunque no se recomienda en pacientes adultos debido a sus efectos secundarios4. Otras opciones terapéuticas incluyen antidiarreicos como loperamida y difenoxilato, así como subsalicilato de bismuto. En casos de falta de mejoría, se pueden considerar tratamientos con mesalazina o una combinación de mesalazina y colestiramina, pero esta opción de tratamiento, sobre todo en la fase de inducción es inferior a la budesonida4. En situaciones de resistencia al tratamiento, la cirugía puede ser una opción, aunque son escasos los casos que llegan a estas situaciones10.

Nuestra paciente mejoró con budesonida 9 mg diario durante 3 meses. Tras 1 semana de tratamiento se normalizó el número y la consistencia de las deposiciones y cesó por completo la clínica a nivel abdominal. Actualmente la paciente se encuentra en pauta descendente de budesonida (6 mg/día) con buena respuesta.

Respecto a su evolución y pronóstico, la colitis colágena es considerada una enfermedad con historia natural benigna, no progresiva, que tiende a seguir un curso variable. La mayoría de los pacientes presentan un único episodio, pero un 30% aproximadamente presenta un curso crónico con síntomas recurrentes, con episodios de remisiones y recidivas2. Ocasiona un deterioro en la calidad de vida de muchos que la padecen y en aproximadamente un 10% de las ocasiones remiten espontáneamente2. La refractariedad tras el tratamiento adecuado se sitúa en un 7% y la recaída se presenta en el 60% al 85% de los pacientes que suspenden la budesonida, pero al reiniciar el tratamiento puede obtenerse la remisión clínica y mantenerse con dosis más bajas9. Cuando se obtiene la remisión clínica el curso es benigno y la mayoría de los pacientes permanecen sin síntomas durante un periodo largo de tiempo9.

Es importante recalcar también que la presencia de colitis colágena en un paciente implica aumento del riesgo de cáncer colorrectal ni extracolónico2.

CONCLUSIÓN

Como conclusión, insistir en que, ante la presencia de diarrea crónica acuosa sin sangre, especialmente en mujeres mayores de 50 años, fumadoras, tomadoras de IBP, AINES, IRSS, estatinas (como nuestra paciente), o en celiacos en quienes la diarrea persiste a pesar de una dieta libre de gluten se debe sospecha colitis colágena.  Sin embargo, no se debe olvidar que lo más importante ante una diarrea crónica (>4 semanas) y de nueva aparición en paciente de dicha edad, nuestros estudios deben ir encaminados a descartar en primer lugar un posible cáncer colorrectal, y una vez esto, pensar ya en otras posibles patologías causantes del cuadro como la enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, celiaquía, parasitosis o la colitis microscópica.

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