Artículo de Revisión: Avances en el Tratamiento y Comprensión Integral de la Psoriasis
Autora principal: Sofia Angelica Albertazzi Pinto
Vol. XIX; nº 16; 625
Review Article: Advances in the Treatment and Comprehensive Understanding of Psoriasis
Fecha de recepción: 22/07/2024
Fecha de aceptación: 19/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 625
Autores:
Autora principal:
Dra. Sofia Angelica Albertazzi Pinto.
CCSS, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0007-7930-1170
Autoras colaboradoras:
Dra. Steicy Jouseph Esquivel Bolaños.
Médica general, investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica.
Dra. Sofía Hernández Cuevas.
Amherst, medicina de empresa, Heredia, Costa Rica.
Dra. Adriana Carolina Sáenz Rojas.
Médica general, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica.
Resumen:
El trastorno de la psoriasis se caracteriza por la presencia de placas escamosas en la piel, generalmente en áreas como codos, rodillas y cuero cabelludo. Su origen se relaciona con una disfunción en el sistema inmunológico que provoca una aceleración en la renovación de las células de la piel. Aunque se desconoce la causa exacta, se sabe que factores genéticos y ambientales pueden contribuir a su desarrollo. Existen diferentes formas clínicas de psoriasis, como la psoriasis en placas, que es la más común, y otras variantes menos frecuentes como la psoriasis en gotas, pustulosa y eritrodérmica. Los síntomas pueden variar desde leves hasta graves y pueden impactar significativamente la calidad de vida de quienes la padecen. El diagnóstico de la psoriasis se basa en la evaluación clínica. El manejo de la enfermedad incluye una combinación de tratamientos tópicos, sistémicos y terapias biológicas, dependiendo de la severidad clínica. La investigación actual se centra en entender mejor los mecanismos patogénicos subyacentes y en desarrollar nuevas opciones terapéuticas. Las terapias biológicas han mostrado ser efectivas en el tratamiento de formas graves, y el enfoque hacia la medicina personalizada promete mejorar el manejo de la enfermedad en el futuro.
Palabras clave: psoriasis en placas, psoriasis en gotas, psoriasis eritrodérmica, psoriasis pustulosa, tratamiento.
Summary:
Psoriasis is characterized by the presence of scaly plaques on the skin, typically in areas such as the elbows, knees, and scalp. Its origin is related to a dysfunction in the immune system that causes an acceleration in the renewal of skin cells. Although the exact cause is unknown, genetic and environmental factors are known to contribute to its development. There are different clinical forms of psoriasis, such as plaque psoriasis, which is the most common, and less common variants like guttate, pustular, and erythrodermic psoriasis. Symptoms can range from mild to severe and can significantly impact the quality of life of those affected. The diagnosis of psoriasis is based on clinical evaluation. Management of the disease includes a combination of topical treatments, systemic treatments, and biological therapies, depending on the clinical severity. Current research focuses on better understanding the underlying pathogenic mechanisms and developing new therapeutic options. Biological therapies have proven effective in treating severe forms, and the move towards personalized medicine promises to improve disease management in the future.
Keywords: plaque psoriasis, guttate psoriasis, erythrodermic psoriasis, pustular psoriasis, treatment.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica, caracterizada por la formación de placas eritematosas y escamosas, asociada con la desregulación de la función inmunológica y la inflamación en la piel (1, 2, 3). Histológicamente, se observa hiperqueratosis, acantosis y un infiltrado inflamatorio predominante de linfocitos (1). La psoriasis también se relaciona con comorbilidades como la artritis psoriásica, enfermedades cardiovasculares y trastornos psicológicos, lo cual afecta la calidad de vida de los pacientes (1, 2, 3).
El Estudio de la Carga Global de Enfermedades (GBS, por sus siglas en inglés, de Global Burden of Disease) estimó que la psoriasis representó 5.6 millones de años de vida ajustados por discapacidad en 2016, lo cual subraya la necesidad de mejorar el manejo y tratamiento de esta enfermedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció a la psoriasis como una enfermedad grave no transmisible, y destacó el impacto del diagnóstico erróneo y el tratamiento inadecuado en la calidad de vida de los pacientes (2).
Metodología:
Para llevar a cabo esta revisión sobre psoriasis, se realizó una búsqueda sistemática de la literatura científica, se utilizaron varias bases de datos electrónicas, como PubMed, Cochrane Library, Scopus y SciELO. Los términos de búsqueda utilizados incluyeron «psoriasis», «epidemiology«, «pathogenesis«, «clinical manifestations«, «treatment«, entre otros, combinados con operadores booleanos y filtros para limitar los resultados a estudios publicados entre 2020 y 2024.
Los criterios de inclusión para la selección de estudios abarcaron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos que abordaban aspectos relevantes de la psoriasis, tanto en contextos clínicos como de investigación. Se excluyeron estudios no pertinentes, así como aquellos publicados fuera del rango temporal especificado o en idiomas diferentes al inglés y el español.
Los datos relevantes extraídos de los estudios seleccionados fueron analizados y sintetizados para proporcionar una visión integral de la epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnósticos diferenciales, abordaje y tratamiento, además de consideraciones futuras en el manejo de la psoriasis. Esta metodología asegura la relevancia de la revisión, y proporciona una base sólida para la discusión y conclusiones presentadas en este artículo.
Epidemiología:
Se estima que 60 millones de personas en todo el mundo padecen psoriasis, lo que representa aproximadamente el 2% de la población global (2). En Estados Unidos y Canadá, la incidencia se sitúa entre el 4.6% y el 4.7%, mientras que en poblaciones africanas, afroamericanas, laponas noruegas y asiáticas, la incidencia varía entre el 0.4% y el 0.7% (1). En Taiwán, la prevalencia es de aproximadamente 0.05%, en Australia alcanza el 1.88%, y en el Reino Unido afecta al 1.52% de la población general. Se destaca que la psoriasis es más común en áreas de ingresos altos y en poblaciones de mayor edad (2).
Esta enfermedadpuede comenzar a cualquier edad, desde la lactancia hasta la octava década de la vida, con dos períodos de incidencia máxima: uno entre los 20 y 30 años y otro entre los 50 y 60 años (1). Aunque las mujeres tienden a presentar un inicio más temprano, la edad de inicio muestra una distribución bimodal, con picos a los 30-39 años y 60-69 años en hombres, y 10 años antes en mujeres (2). Se estima que entre el 35% y el 90% de los pacientes con psoriasis tiene antecedentes familiares, lo que indica que los factores genéticos influyen en la evolución clínica de la enfermedad (1).
Un estudio poblacional reveló que el 73% de las personas afectadas tiene psoriasis leve o moderada, mientras que el 27% sufre una afectación más grave. Además, el 39% de los pacientes reportó haber experimentado remisiones que varían entre 1 y 54 años (1).
Patogenia:
La psoriasis es una enfermedad con una patogénesis multifactorial, que implica una fuerte predisposición genética, especialmente en casos de inicio temprano (<40 años), con más de 60 loci de susceptibilidad identificados (2). La enfermedad se caracteriza por una disfunción en la respuesta inmune que involucra linfocitos T, células dendríticas, linfocitos T NK, T gamma delta, péptidos antimicrobianos, células linfoides innatas, que secretan citocinas y quimiocinas proinflamatorias, TNF-α, IL-23, IL-17, IL-22 y STAT3. El eje IL-23/Th17 es fundamental en la activación inmune, inflamación crónica y proliferación de queratinocitos, y contribuye significativamente a la patogénesis de la psoriasis (1, 2, 3).
Las citocinas Th1 como IFN-γ e IL-2 están elevadas, mientras que IL-10 está reducida. IL-12, IL-23 e IL-15 son cruciales en la enfermedad, y el anticuerpo monoclonal ustekinumab contra IL-12 e IL-23 evidencia la importancia de estas citocinas. La IL-17A, producida tanto por células inmunitarias adaptativas como innatas, tiene un rol patogénico crítico (1, 4).
Por otro lado, en la psoriasis, la disfunción de la barrera física de la epidermis se manifiesta también por medio de hiperproliferación y diferenciación anormal de los queratinocitos, que resulta en lesiones cutáneas y daño estructural en la epidermis. Además, la desregulación de la barrera inmunitaria cutánea se caracteriza por una respuesta inflamatoria exacerbada, donde las células inmunes innatas liberan citocinas proinflamatorias, mencionadas previamente, las cuales activan respuestas inmunitarias adaptativas. Esta respuesta inflamatoria es la que promueve la hiperproliferación de queratinocitos, que producen autoantígenos y citocinas, lo que intensifica la inflamación. Vale mencionar que, aunque los autoantígenos pueden potenciar las respuestas inmunitarias, no está claro si son responsables de desencadenar la inflamación psoriásica o si la autoinmunidad es secundaria a otros mecanismos (5).
La psoriasis puede ser desencadenada por diversos factores externos y sistémicos, dentro de los que se incluye al fenómeno de Koebner, que refiere la aparición de lesiones psoriásicas tras traumatismos cutáneos como quemaduras solares o exantemas víricos, con una latencia de 2 a 6 semanas (1). Las infecciones bacterianas, especialmente las estreptocócicas, están vinculadas a hasta el 45% de los casos y pueden agravar la enfermedad, mientras que la infección por VIH y la hipocalcemia también son factores desencadenantes importantes. El estrés psicógeno, al elevar los niveles de cortisol, y diversos fármacos como el litio, interferones, betabloqueadores y antipalúdicos, así como un descenso rápido de corticoides sistémicos, pueden contribuir a la aparición o agravamiento de la psoriasis. El estrés, la obesidad, el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo también están relacionados con la enfermedad, cuya prevalencia disminuye con la eliminación de estos hábitos y cambios en el estilo de vida (1, 2).
Resulta importante mencionar que el estrés oxidativo juega un papel importante en la psoriasis y sus condiciones asociadas, especialmente en la salud cardiometabólica. Se sugiere que los biomarcadores de estrés oxidativo podrían ser útiles para el diagnóstico temprano y la evaluación de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, se necesita más investigación para explorar completamente su potencial en estudios prospectivos (6).
Clínica:
La psoriasis en placas crónica es la forma más frecuente de psoriasis vulgar, la cual se manifiesta con lesiones eritematosas bien delimitadas. Estas placas pueden variar en tamaño y suelen presentar un halo pálido conocido como anillo de Woronoff. Las lesiones pueden adoptar formas circulares, ovales o multilobuladas, y durante las exacerbaciones, suelen presentar picazón. Además, pueden mostrar características como pápulas puntiformes y bordes activos con eritema más intenso, las cuales son indicativas de una fase inestable (1).
Existen varias variantes de la psoriasis, cada una con características distintivas. La psoriasis en placas se destaca por sus placas rosadas con escamas blancas plateadas, localizadas principalmente en superficies extensoras, el tronco y el cuero cabelludo. Por otro lado, la psoriasis en gotas se presenta con erupciones en forma de gota, a menudo precedidas por infecciones estreptocócicas, y puede evolucionar a psoriasis en placas. En casos raros, puede aparecer psoriasis eritrodérmica, que cubre casi toda la superficie corporal y puede ser potencialmente mortal debido a complicaciones como la hipotermia (2).
Las lesiones psoriásicas se asocian con cambios histológicos como capilares dilatados, acantosis epidérmica y queratinización anómala, que se manifiestan clínicamente con el signo de Auspitz, caracterizado por hemorragias puntiformes al retirar las escamas (1). Además, hasta el 50% de los pacientes puede presentar afectación ungueal, que se muestra con síntomas como pitting, onicolisis y manchas de aceite (2). Cabe mencionar que las lesiones tienden a involucionar comenzando en el centro, lo cual forma lesiones anulares (1).
A continuación, se profundiza un poco más en sus principales tipos, localizaciones especiales, trastornos relacionados y comorbilidades:
Psoriasis en placas
Se caracteriza por una distribución relativamente simétrica de lesiones descamativas, eritematosas y bien delimitadas. Las zonas más afectadas incluyen el cuero cabelludo, codos, rodillas, región lumbosacra, manos y pies. Hasta un 45% de los pacientes puede presentar afectación en los genitales. Las placas pueden persistir en las mismas localizaciones durante meses o años. Aunque la evolución de la psoriasis en placas es crónica, se observan períodos de remisión completa. Aproximadamente el 15% de los pacientes ha documentado remisiones de hasta cinco años (1). Lo anterior indica que, a pesar de la persistencia de la enfermedad, hay momentos en que los síntomas pueden desaparecer por completo, lo que proporciona un alivio significativo para quienes la padecen.
Psoriasis en gotas
Es más frecuente en niños y adolescentes y suele aparecer tras una infección de las vías respiratorias altas. En más del 50% de los pacientes, se observa un aumento en los niveles de antiestreptolisina O, anti-ADNasa B o estreptozima, lo que indica una infección estreptocócica reciente (1).
Psoriasis eritrodérmica
Se manifiesta con un eritema generalizado y descamación, que puede comenzar de manera gradual o repentina. El diagnóstico se basa en la presencia de placas previas en áreas habituales, cambios ungueales característicos y la falta de afectación facial (1).
Variantes pustulosas
La psoriasis pustulosa generalizada se distingue por pústulas estériles y un eritema intenso debido a la infiltración de neutrófilos. Esta forma rara puede ser desencadenada por el embarazo, reducción rápida de corticoides, hipocalcemia, infecciones y, en casos localizados, por irritantes tópicos, además de mostrar similitudes con otros trastornos autoinflamatorios hereditarios. Existen varios tipos: el tipo Von Zumbusch se inicia abruptamente con eritema y pústulas dolorosas que desaparecen en unos días, y deja descamación; el tipo anular presenta lesiones en forma de anillo con pústulas en el borde y curación central; el tipo exantemático se caracteriza por pústulas pequeñas que aparecen y desaparecen rápidamente, frecuentemente tras infecciones o medicamentos; y el tipo localizado ocurre en pústulas dentro de placas psoriásicas preexistentes, especialmente tras la aplicación de irritantes tópicos (1).
Localizaciones especiales
La psoriasis del cuero cabelludo suele presentar lesiones individuales que pueden confundirse con dermatitis seborreica y pueden extenderse a cara y nuca, causan a veces alopecia y lesiones similares en dermatomiositis. La psoriasis en pliegues se manifiesta con placas delgadas, rosadas o rojizas, y una fisura central, predomina en áreas como pliegues retroauriculares e inguinales. Esta forma, también conocida como psoriasis «inversa», puede ser desencadenada por infecciones o irritantes (1).
Por otra parte, en pacientes con acrodermatitis continua de Hallopeau o psoriasis pustulosa generalizada, pueden aparecer lesiones eritematosas anulares con escamas blancas hidratadas, principalmente en la lengua y la mucosa oral. La psoriasis ungueal afecta hasta el 80% de los pacientes, causa cambios en las uñas como depresiones puntiformes y manchas de aceite, y puede ser agravada por la limpieza enérgica (1).
La artritis psoriásica, sin pruebas serológicas específicas, se diagnostica mediante cambios erosivos en radiografías y es más común en pacientes con psoriasis severa. Los factores de riesgo para una forma más grave incluyen edad temprana, sexo femenino y predisposición genética, y la afectación ungueal puede predecir la artritis psoriásica. El diagnóstico precoz es esencial para prevenir daño articular irreversible (1).
Trastornos relacionados
Varios trastornos comparten características con la psoriasis, pero se diferencian en aspectos genéticos, epidemiológicos y clínicos.
El nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal se presenta con lesiones psoriasiformes lineales que siguen las líneas de Blaschko. Estas lesiones son placas eritematosas con descamación y se distinguen de la psoriasis lineal por su cronicidad y resistencia al tratamiento (1).
La artritis reactiva se caracteriza por uretritis, artritis, alteraciones oculares, úlceras orales y lesiones cutáneas psoriasiformes. Es más frecuente en hombres y rara en niños, con uretritis frecuentemente causada por Chlamydia trachomatis. Las manifestaciones oculares incluyen conjuntivitis y uveítis, mientras que las articulares más comunes son poliartritis y sacroileítis. Alrededor del 5% de los pacientes presentan lesiones cutáneas como queratodermia blenorrágica, y la condición está asociada con el HLA-B27. Aunque generalmente es autolimitada, puede convertirse en crónica y es más prevalente en pacientes con VIH (1).
La enfermedad de Sneddon-Wilkinson, o dermatosis pustulosa subcórnea, se caracteriza por lesiones anulares o policíclicas que comienzan en los pliegues y presentan pústulas estériles superficiales. La enfermedad sigue un patrón cíclico de aparición y desaparición de las pústulas, con descamación superficial. La respuesta a la dapsona y la presencia de pústulas subcórneas ayudan a diferenciarla de la psoriasis pustulosa, aunque su estatus como entidad independiente es debatido. Para su diferenciación con el pénfigo IgA, se requieren estudios de inmunofluorescencia (1).
Comorbilidades
La psoriasis tiene un impacto considerable que va más allá de las manifestaciones cutáneas, con una notable asociación con diversas comorbilidades. Hasta un 30% de los pacientes desarrolla artritis psoriásica, especialmente aquellos con distrofia ungueal o psoriasis localizada. Los pacientes con psoriasis grave enfrentan un riesgo significativamente aumentado de enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, en gran parte debido al síndrome metabólico. Esta condición también se asocia con una mayor concentración de proteína C reactiva, factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Además, se observa un mayor riesgo de tromboembolia venosa y una prevalencia elevada de esteatohepatitis no alcohólica. Cabe mencionar que, las altas tasas de trastornos mentales, como ansiedad y depresión, subrayan el impacto psicosocial significativo que esta enfermedad implica (1, 2, 7).
En términos de dermopatías, los pacientes con psoriasis presentan una menor incidencia de enfermedades cutáneas alérgicas, como dermatitis atópica, asma y urticaria, en comparación con la población general. Sin embargo, en casos de psoriasis atípica o resistente al tratamiento, la dermatitis de contacto alérgica puede ser un factor desencadenante. La psoriasis puede confundirse con dermatitis seborreica, y en ocasiones resulta en una condición mixta conocida como «sebopsoriasis» cuando ambas características están presentes (1).
En relación con infecciones, aunque la psoriasis raramente presenta impetiginización, debido a una producción elevada de péptidos antibacterianos como las defensinas, hay una mayor prevalencia de onicomicosis en estos pacientes, con una frecuencia de aproximadamente un 18%. Las infecciones por Candida son comunes en la psoriasis de pliegues y pueden actuar como desencadenantes adicionales (1).
En cuanto al cáncer, los pacientes con psoriasis que han recibido más de 200 tratamientos con PUVA tienen un riesgo elevado de desarrollar carcinomas espinocelulares (CEC). El uso de ciclosporina también se asocia con un incremento en la aparición y cantidad de CEC en estos pacientes (1).
Diagnósticos diferenciales:
La dermatitis seborreica y el liquen simple crónico pueden coexistir con psoriasis, y es crucial considerar el CEC localizado si hay placas eritematosas resistentes al tratamiento, las cuales requerirían análisis histológico. La micosis fungoide puede confundirse con psoriasis, especialmente por sus características clínicas. La dermatomiositis también puede parecer psoriasis al afectar áreas similares. La psoriasis en gotas se debe diferenciar de parapsoriasis, pitiriasis liquenoide crónica y sífilis secundaria. La psoriasis en pliegues puede confundirse con dermatitis seborreica, candidiasis y otras condiciones (1).
En lactantes, se debe considerar la histiocitosis de células de Langerhans. La presencia de pústulas diseminadas puede indicar erupción medicamentosa pustulosa o psoriasis pustulosa generalizada. La eosinofilia sugiere una erupción medicamentosa. En pacientes con pustulosis palmoplantar, se debe descartar infección por dermatofitos. El diagnóstico diferencial de psoriasis pustulosa anular incluye enfermedad de Sneddon-Wilkinson. Además, en pacientes con lesiones psoriasiformes y artritis, se debe considerar artritis reactiva (1).
Abordaje y tratamiento:
El tratamiento de la psoriasis debe abordar tanto las manifestaciones cutáneas como las comorbilidades asociadas, dado que no existe una cura definitiva. El manejo se enfoca en controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. La elección entre fármacos tópicos, sistémicos y fototerapia debe ser individualizada, donde se ha de considerar la extensión de la enfermedad y su impacto en la calidad de vida. Es crucial adoptar un enfoque a largo plazo para evitar medidas drásticas que puedan empeorar la condición (1).
La evaluación de la psoriasis se realiza mediante herramientas como el Índice de Severidad de Área Psoriásica (PASI), que mide la extensión del área afectada y la severidad de los síntomas. Aunque no hay cura, se emplean diversas opciones terapéuticas, que incluyen cremas tópicas, medicamentos sistémicos y fototerapia, como se mencionó anteriormente. La atención debe considerar el impacto psicológico y las multimorbilidades, por lo que requiere un enfoque multidisciplinario con varios especialistas para un manejo integral (2).
Los análogos de la vitamina D y los corticosteroides son las primeras líneas de tratamiento tópicas. La fototerapia y los agentes sistémicos como metotrexato, ciclosporina e infliximab se utilizan para casos más severos. La fototerapia se utiliza en casos resistentes, ya que modula la barrera cutánea y promueve la apoptosis de queratinocitos y células T. En casos refractarios o más graves, se consideran terapias biológicas, efectivas para la psoriasis moderada a severa, así como inhibidores de pequeñas moléculas orales como apremilast. La selección del tratamiento debe adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente (2, 5).
La psoriasis pustulosa, que se presenta en formas como la psoriasis pustulosa generalizada (PPG), acrodermatitis continua de Hallopeau (ACH) y pustulosis palmoplantar (PPP), requiere una atención especial. Los avances en la comprensión de las mutaciones en IL36RN han impulsado el desarrollo de inhibidores del receptor IL-36, actualmente en fase de ensayo, para abordar la resistencia a los tratamientos convencionales (2).
Dentro de los tratamientos tópicos también se incluyen inhibidores de calcineurina y queratolíticos, siendo menos efectivos que otras opciones, pero convenientes y con pocos efectos adversos. Las terapias biológicas son más efectivas, dirigidas a citocinas clave como IL-17, IL-23 y TNF-α, y los pacientes suelen reportar mayor satisfacción con estos tratamientos. Los emolientes también son beneficiosos como tratamiento adyuvante, ya que restauran la función de la barrera cutánea y mejoran la efectividad de los esteroides tópicos (5).
A continuación, se desarrollan, un poco más a profundidad, las opciones de tratamiento disponibles actualmente, así como los tratamientos futuros:
Tratamientos tópicos
La American Academy of Dermatology ha establecido directrices para el tratamiento tópico de la psoriasis, que incluyen diversas opciones según la gravedad y ubicación de la enfermedad. Los corticoides tópicos son la primera línea de tratamiento para casos leves a moderados, especialmente en áreas sensibles. Disponibles en pomadas, cremas y lociones, las pomadas son las más efectivas, y su eficacia se mantiene con aplicaciones diarias o intermitentes para evitar taquifilaxia y efecto rebote. Aproximadamente el 80% de los pacientes logra remisión con corticoides tópicos muy potentes, y su combinación con análogos de la vitamina D3 puede ofrecer beneficios adicionales (1).
Los análogos de la vitamina D3, como el calcipotriol, son eficaces al inhibir la proliferación epidérmica y promover una diferenciación normal de la piel. Su uso en combinación con corticoides puede reducir el índice PASI en alrededor del 70%, y en el caso de la psoriasis del cuero cabelludo, la presentación en gel puede inducir remisión o enfermedad mínima en aproximadamente el 70% de los pacientes (1).
La antralina tiene efectos antihiperproliferativos y es eficaz en la inhibición de la proliferación de linfocitos T y neutrófilos. Aunque su uso ha disminuido, sigue siendo efectiva, especialmente en tratamientos ambulatorios en Europa, donde más del 80% de los pacientes logra remisión total con un tratamiento de 3 a 5 semanas. Su combinación con corticoides puede mejorar los resultados (1).
El tazaroteno, un retinoide tópico, es útil al disminuir la proliferación epidérmica e inhibir la diferenciación asociada a la psoriasis. Aunque se usa como tratamiento de segunda línea debido a su limitada eficacia en monoterapia, su combinación con corticoides puede mejorar los resultados. La irritación cutánea puede limitar su uso, y se recomienda tratar solo el 10-20% de la superficie corporal (1).
Para las placas psoriásicas con escamas gruesas, es importante reducirlas para mejorar la penetración de los fármacos tópicos y la eficacia de la luz ultravioleta. El ácido salicílico y el alquitrán de hulla son opciones útiles, aunque este último debe usarse con precaución debido a su potencial mutágeno. Los inhibidores de la calcineurina también han demostrado ser eficaces y seguros para la psoriasis facial y en pliegues (1).
Foto(quimio)terapia y fármacos sistémicos
El tratamiento de la psoriasis moderada a grave sigue un enfoque escalonado que incluye fototerapia y fármacos sistémicos. La fototerapia utiliza luz ultravioleta B (UVB) de banda ancha o estrecha y la fotoquimioterapia con UVA. Actualmente, la UVB de banda estrecha (311 nm) y el láser excímero (308 nm) son más recomendados para placas psoriásicas (1).
El metotrexato (MTX) sigue siendo una opción clave, muestra una reducción del 75% en el índice PASI en el 24-60% de los pacientes tras 12-16 semanas. A pesar de su hepatotoxicidad potencial, es eficaz a largo plazo con el uso de ácido fólico. La ciclosporina, que bloquea la activación de linfocitos T, logra reducciones significativas del PASI (35%-86%) pero puede ser nefrotóxica y aumentar el riesgo de CEC (1).
Los retinoides sistémicos, como la acitretina, son efectivos especialmente en psoriasis eritrodérmica y pustulosa, y muestran respuestas positivas en el 70% de los pacientes. Debido a su teratogenicidad, las mujeres en edad fértil deben usar anticonceptivos durante el tratamiento. Los fármacos biológicos incluyen inhibidores del TNF-α, como adalimumab y etanercept, y anticuerpos anti-IL-17A, como secukinumab, que muestran mayor eficacia, aunque se necesita más investigación para su comparación directa con otros tratamientos. El apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, es menos frecuente, pero puede mejorar el PASI en un tercio de los pacientes con psoriasis en placas (1).
La vitamina D y sus derivados han mostrado respuestas clínicas positivas en pacientes con psoriasis, aunque los niveles de 25(OH)D son significativamente más bajos en estos pacientes en comparación con controles sanos. Sin embargo, no se ha establecido una relación causal clara entre la hipovitaminosis D y la psoriasis. La vitamina D desempeña un papel crucial en la modulación de la respuesta inmune y la reducción de la inflamación, y su deficiencia puede contribuir a la patogénesis de la psoriasis (8).
A pesar de la suplementación con vitamina D, que no ha mostrado mejoras significativas en el índice PASI, se sugiere que otros factores como la absorción de vitamina D, la microbiota intestinal y la suplementación de magnesio y vitamina K2 podrían influir en su eficacia. Además, se han observado niveles elevados de PTH en pacientes psoriásicos, lo que podría estar relacionado con el metabolismo de la vitamina D (8).
Tratamientos futuros
El tratamiento de la psoriasis ha evolucionado a un enfoque escalonado que comienza con terapias tópicas y avanza hacia fototerapia, fármacos sistémicos y biológicos. Aunque los agentes biológicos, como los inhibidores de IL-17A e IL-23, están transformando el tratamiento, se anticipan futuros avances con nuevos agentes dirigidos, moléculas pequeñas orales o tópicas y biomarcadores que mejoren la eficacia y la relación costo-efectividad de las terapias (1). No obstante, la falta de consenso sobre las definiciones de psoriasis leve, moderada y grave complica la estandarización del tratamiento. La psoriasis leve afecta menos del 3-5% de la superficie corporal, la moderada entre el 3-10%, y la grave más del 10%. Los tratamientos tópicos, como corticosteroides y análogos de vitamina D, son adecuados para casos leves, mientras que los tratamientos sistémicos y biológicos se reservan para formas moderadas a graves (9).
A pesar de los avances, las opciones actuales presentan limitaciones. Los inhibidores de IL-23, como mirikizumab, y los inhibidores de IL-36, como spesolimab, han demostrado ser efectivos en formas severas de psoriasis, como la pustulosa generalizada. Los inhibidores de JAK y TYK2, como deucravacitinib, también son prometedores, aunque han planteado preocupaciones sobre la seguridad. Además, las innovaciones en tratamientos tópicos, como el uso de microagujas y nanopartículas, han mejorado la penetración de medicamentos (5, 9).
La identificación de biomarcadores, como LCE3D y HLA-C*06:02, es crucial para la personalización del tratamiento. La investigación en interacciones inmunitarias, incluyendo células B reguladoras, y la medicina de género son áreas emergentes que destacan la necesidad de adaptar los tratamientos a las diferencias de género y asegurar la seguridad durante el embarazo (10, 11). Por otro lado, aunque los medicamentos biológicos han mejorado la calidad de vida en casos severos, el alto costo limita su uso. Se están desarrollando anticuerpos modificados y enfoques de medicina personalizada que podrían optimizar la selección de tratamientos y reducir costos (5).
Mientras se exploran nuevas direcciones en el tratamiento de la psoriasis, lo que incluye la identificación de nuevos objetivos terapéuticos y el desarrollo de tratamientos más accesibles y eficaces, la continua investigación en biomarcadores y medicina personalizada promete avanzar hacia tratamientos más efectivos y económicos (5, 9).
Discusión:
La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica que afecta a una proporción significativa de la población mundial, con una prevalencia variable según las regiones geográficas y los grupos étnicos. La patogenia de la psoriasis es compleja y multifacética, implica tanto predisposición genética como factores ambientales que desencadenan y agravan la enfermedad. A pesar de los avances en el entendimiento de sus mecanismos subyacentes y en el desarrollo de tratamientos, la psoriasis sigue representando un desafío significativo para los pacientes y los profesionales de la salud debido a su impacto en la calidad de vida y la asociación con comorbilidades importantes.
Debido a que se trata de una enfermedad compleja, con una patogénesis multifactorial, requiere un enfoque integral en su diagnóstico y tratamiento. La comprensión de los mecanismos subyacentes y la gestión de las comorbilidades son cruciales para mejorar los resultados para los pacientes y minimizar el impacto de la enfermedad en su vida diaria.
Conclusiones:
La psoriasis se revela como una enfermedad compleja con una base patogénica multifactorial y un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Esta enfermedad autoinmune crónica se manifiesta principalmente en forma de placas eritematosas y escamosas, refleja una disfunción en la respuesta inmune y la inflamación de la piel. A pesar de su prevalencia global significativa, que afecta a aproximadamente el 2% de la población, continúa representando un desafío clínico y terapéutico considerable.
Los estudios actuales han subrayado la importancia de comprender las diversas facetas de la psoriasis, desde su epidemiología y patogenia hasta sus manifestaciones clínicas y comorbilidades. La enfermedad se asocia con una amplia gama de manifestaciones clínicas y variantes, que incluyen desde la psoriasis en placas crónica hasta formas más raras y severas como la psoriasis eritrodérmica y pustulosa. Además, la relación entre la psoriasis y diversas comorbilidades, tales como enfermedades cardiovasculares y trastornos metabólicos, destaca la necesidad de un enfoque integral en su manejo.
Aunque los tratamientos actuales, incluidos los inhibidores de TNF y otras terapias biológicas, han mostrado avances en la reducción de la inflamación y el riesgo cardiovascular asociado, todavía existe una necesidad urgente de investigación adicional. La comprensión de la influencia de factores como la deficiencia de vitamina D, estrés oxidativo y microbiota intestinal podrían ofrecer nuevas perspectivas para el tratamiento y la prevención de la psoriasis.
Además, la psoriasis no solo afecta la salud física, sino que también impone una carga significativa en la salud mental de los pacientes, evidenciada por las altas tasas de ansiedad y depresión. Esto enfatiza la necesidad de abordar los aspectos psicosociales junto con los aspectos físicos de la enfermedad.
En definitiva, mientras se avanza en la investigación y el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas, es fundamental mantener un enfoque integral en el manejo de la psoriasis, que considere tanto los aspectos clínicos como psicosociales. Esto permitirá una mejor calidad de vida para los pacientes y un manejo más eficaz de esta compleja enfermedad.
Bibliografía:
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