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Cómo interpretar una radiografía de tórax, una revisión bibliográfica

Cómo interpretar una radiografía de tórax, una revisión bibliográfica

Autor principal: Dr. Miguel Vinicio Chavarría Rojas

Vol. XVIII; nº 12; 539

How to interpret a chest x ray, a literature review

Fecha de recepción: 16/05/2023

Fecha de aceptación: 14/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 539

Autores:

Dr. Miguel Vinicio Chavarría Rojas

Dr. Gabriel Andrés Alvarado Badilla

Dra. Sara María D´Ambrosio Cersosimo

Dra. Ana Laura Ramírez López

Dra. Silvia Elena Castro Salazar

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado la identidad de los pacientes.

Resumen

La radiografía de tórax es uno de los estudios de gabinete más ampliamente utilizados a nivel mundial, esto dado a su facilidad de realización, bajo costo y bajos efectos secundarios. Por estas razones es fundamental que los médicos generales, y personal de emergencias estén ampliamente familiarizados con su interpretación para brindar los diagnósticos más certeros o una mejor aproximación diagnóstica. Por esta razón nos parece fundamental el objetivo de este artículo, para lograr un mejor entendimiento de la radiografía de tórax y su interpretación en situaciones clínicas.

Palabras clave:

Radiografía, tórax, calidad, densidades, radiolúcido, radiopaco.

Abstract

Chest x rays are one of the main studies that are prescribed worldwide, mainly because of the low cost to produce, readily available and low associated risks, that´s why it´s used by general practitioners and ER departments worldwide, its crucial to be familiarized with the interpretation of the chest x ray to achieve more accurate diagnoses.

Keywords:

X-ray, thorax, quality, densities, radiolucent, radiopaque.

Metodología:

Se realizo una revisión bibliográfica exhaustiva sobre la interpretación de la radiografía de tórax, en bases de datos de alto calibre como Medline, PubMed, Scielo, Elsevier y Google Académico, dentro de los criterios de inclusión se utilizaron artículos recientes, y utilizando palabras clave como: radiografía de tórax, interpretación, anatomía, normal, proyecciones, tanto en español como en inglés. Múltiples artículos fueron revisados, excluyendo aquellos irrelevantes o con cronologías que difieren del objetivo de este artículo. Se incluyeron un total de 11 artículos que cumplieron los criterios de revisión para este tema.

Introducción

La radiografía de tórax constituye uno de los métodos mas utilizados a nivel mundial para el diagnóstico y detección de enfermedades tanto agudas como crónicas (1). Hace referencia uno de los métodos no invasivos con mayor prescripción en los servicios de urgencias debido a consulta comunes como los son el dolor torácico, la disnea, hipoxemia de origen desconocido y traumatismos (4). Gracias a su bajo costo de realización esta ampliamente utilizado y estudiado para descubrir las anomalidades y posteriormente interpretarlas adecuadamente (9).

Fundamentos de los rayos x

Son una forma de radiación electromagnética de onda corta, que atraviesa la materia, que en términos sencillos generan fotografías usando radiación como contraste, generando una cantidad de radiación pequeña, de aproximadamente 0.2 milisieverts o mSv, a la cual solamente se le atribuyen el 0,00001% de los tumores malignos mortales en USA (1).

Conceptos fundamentales para una adecuada interpretación

  1. Identificación del paciente
  2. Aspecto general y criterios de calidad
  3. Densidades radiológicas
  4. Anatomía radiológica utilizando el ABCDEFGHI
  5. Semiología radiológica

Identificación del paciente

Se precisa de conocer datos del paciente tales como lo son; nombre, fecha de nacimiento, número de identificación. Es importante siempre anotar la fecha y hora en la que se realiza el estudio y si posee imágenes previas(2). Una practica que nos logra facilitar este proceso se puede aplicar en función del uso de las preguntas con W según el idioma inglés, las cuales serian Who? /quién?, What/qué?, When/quién?, Where?/Donde?, Why?por qué?(5). Otras preguntas que nos pueden orientar a que nos enfrentamos podrían ser; ocupación, historia clínica realizada por el clínico que envía la radiografía, alteraciones al examen físico, exámenes de laboratorio previos, se debe de individualizar según cada caso(8).

Aspectos generales

Lo inicial que debemos conocer son los tipos de densidades radiológicas, esto para una mayor facilidad de entendimiento a la hora de interpretar una radiografía de tórax; usualmente se describen 5 densidades radiológicas, las cuales se en listan a continuación:

  1. Densidad hueso: Esta posee un color blanco, es decir radiopaca, presente en todos los huesos y fácil de identificar (1,4)
  2. Densidad tejidos blandos y agua: (tejidos blandos): Esta tiene una tonalidad entre blanquecina y grisácea, está presente en corazón, hígado, diafragma, bazo y vasos sanguíneos, al tener la misma densidad la sangre que los vasos sanguíneos es por esto que no logramos identificar la sangre dentro de la aorta (1,4,5).
  3. Densidad grasa (tejido adiposo): Este tejido es menos denso que el hueso y más denso que el aire, a menudo se logra apreciar en mamas y sobre el tejido adiposo (1,4).
  4. Densidad gas (aire): Tiene un color radiolúcido (negro) (1).
  5. Metal: Visible en material protésico o cuerpos extraños (3,4).

Luego de conocer el los tipos de densidades radiológicas debemos de conocer qué tipo de proyección fue la que se utilizo en el estudio, esto hace referencia a como los rayos x atraviesan el cuerpo, por tanto si decimos que es una proyección antero posterior esto quiere decir que los rayos entraron anterior al tórax y salen con dirección a la espalda, en cambio, si decimos que es una proyección postero anterior, esto quiere decir que los rayos entraron por la zona posterior al tórax y salieron en la zona anterior del tórax, las proyecciones postero anteriores suelen ser las más utilizadas, y en caso de que sea una proyección lateral se suele usar con mucha más frecuencia la izquierda, en caso de que el medico no desee que sea izquierda debe de indicárselo al técnico que va a realizar la radiografía (3,4,5,9).

Criterios de calidad

En este apartado lo fundamental a evaluar es la técnica de en la radiografía para determinar si es interpretable de una forma correcta, y así evitar errores.

Se deben de evaluar 5 puntos fundamentales:

  1. Penetración
  2. Inspiración
  3. Rotación
  4. Angulación
  5. magnificación

Penetración: Se debe de evaluar la penetración de los rayos x, ya que una radiografía poco penetrada nos da una imagen muy luminosa, lo cual dificulta la visualización de las estructuras blandas, principalmente las que se encuentra detrás del corazón. Al contrario, una radiografía muy penetrada nos da una imagen muy oscura, lo cual dificulta la visualización del parénquima pulmonar y nos podría llegar a hacer pensar que pudiese existir enfisema o un neumotórax. Se considera que una radiografía de tórax tiene una adecuada penetración cuando se logran ver las vértebras torácicas a través del corazón (1,4,5).

Inspiración: Se deben de visualizar de 5 a 5 arcos costales anteriores, 9 a 10 arcos costales posteriores, ambos ángulos costofrénicos y los bordes de las costillas deben de ser visibles. Se debe de tener en consideración que una radiografía poco inspirada nos podría hacer creer que existe una neumonía o algún tipo de consolidación, por lo que la radiografía de tórax lateral nos podría ayudar en estos casos (1,4,9,).

Rotación: Las apófisis espinosas vertebrales deben se deben de visualizar a una distancia equitativa de las clavículas, los procesos espinosos deben de estar verticales contra los cuerpos vertebrales, es importante saber a cual lado se encuentra rotado el paciente, ya que sabiendo esto podríamos diferenciar algo patológico de una mal toma de la radiografía, por ejemplo: Sí los procesos espinosos se encuentran mas cerca de la mitad de medial de la clavícula izquierda, la radiografía se encuentra rotada sobre la derecha del paciente, esto en una radiografía postero anterior (4,10).

Angulación: La clavícula debe de estar proyectada sobre el 3er arco costal, en ocasiones, cuando el paciente se encuentra inmovilizado y se realiza una radiografía, al no estar recto se crea una proyección en la cual las clavículas se proyectan por encima de la primera costilla (4).

Magnificación: Debemos recordar que en las radiografías anteroposteriores se suele magnificar la silueta cardiaca, esto debido a su posición con respecto a la placa que recibe los rayos x (4).

Ausencia de movimiento: El diafragma y ángulos costofrénicos deben de verse nítidos (9).

Se debe de indicar el tipo de proyección y posición utilizados, siempre recordando que la posición se refiere al decúbito adoptado por el paciente y la proyección indica la dirección que siguen los rayos x, por lo que la manera adecuada de reportar seria: radiografía de tórax postero anterior de pie (5).

Anatomía radiológica utilizando el ABCDEFGHI

Este tipo de visualización se creo para seguir un orden, y evitar que se nos pasen detalles por alto al momento de valorar la radiografía de tórax.

  1. Air way (vía aérea): Se debe de valorar si la tráquea se encuentra en línea media o esta desplazada, localizar la zona de bifurcación, la cual suele estar entre T4 y T6, si la tráquea esta desplazada valorar si alguna estructura la está desplazando.
    • Desviaciones verdaderas de la tráquea: los derrames pleurales masicos y los neumotórax a tensión empujan la tráquea, mientras que las atelectasias masivas atraen la tráquea.
    • Desviaciones falas: Una malrotación del paciente de una imagen de desviación de la tráquea, por lo que se deben de inspeccionar las clavículas. (1,2,4)
  2. Bones and soft tissues (huesos y tejidos blandos): Se debe de visualizar en busca de fracturas, asimetrías, lesiones osteoblásticas u osteolíticas, cuerpos extraños alojados en la parrilla costal, así como también buscar enfisema subcutáneo, cuerpos extraños e inflamaciones (6).
  3. Cardiac (corazón): En este apartado se evalúa el tamaño y posición cardiaco, el cual debería de ser <50% esto en radiografías postero anterior y <60% en radiografías anteroposterior, además es importante evaluar los contornos cardiacos juntos con sus bordes, recordando que anatómicamente el atrio izquierdo es la porción más posterior del corazón, además el contorno lateral esta dado por el ventrículo izquierdo (6,7,10).
  4. Diaphragm (diafragma): Se valora la posición de los hemidiafragmas, teniendo en cuenta que el derecho suele encontrarse ligeramente mas arriba que el izquierdo, esto por efecto de la masa hepática, se deben de valorar los ángulos costofrénicos y valorar si hay o no borramiento de los mismos (2,4,7).
  5. Effusions / extrathoracic tissue (derrame pleural y tejido extratorácico): Valorar si existe el borramiento de los ángulos costofrénicos, teniendo en cuenta que estos deben de tener una forma bien definida. Los neumotórax, los hemotórax y el derrame pleural suelen ser las causas más frecuentes de perdida de la figura usual de estos, en muchas ocasiones el derrame pleural suele estar acompañado de engrosamiento de las cisuras pulmonares, líneas B de kerley tema que se comenta más adelante(1,2,6).
  6. Fields, fissures & foreign bodies (campos pulmonares, fisuras y cuerpos extraños): Ver ambos campos pulmonares en busca de infiltrados, ya sean alveolares o intersticiales, masas, consolidaciones u opacidades. Ver cisuras, hay que recordar que en la radiografía de tórax PA la que se puede valorar es la cisura menor, en caso de ser una radiografía lateral se puede valorar la cisura oblicua, el grosor de las cisuras no debe de ser mayor a la punta de un lápiz, en caso de ser mayor, puede ser por liquido en la cisura o por fibrosis de la misma. Así como con los cuerpos extraños, ya que en caso de que no conozcamos la situación del paciente debemos valorar la presencia de catéteres venosos, válvulas protésicas, marcapasos, tubos endotraqueales o dispositivos para el manejo de la vía aérea, entre otros (3,4,6,11).
  7. Great vessels & gastric bubble (Grandes vasos y burbuja gástrica): En este apartado lo inicial es valorar el tamaño aórtico, juntos con sus siluetas normales, el botón aórtico debe de ser visible claramente, sin alteración de su contorno. Con respecto a la burbuja gástrica, esta debe de ser visible y no estar desplazada, recordemos que existen casos en los que no va a ser visible y no es patológico (6,9,11).
  8. Hilia & mediastinum (hilio y mediastino): Siempre lo mas importante en este apartado va a ser valorar la existencia de linfadenopatias, calcificaciones o masas, teniendo en cuenta que masas espiculadas, grandes y mal definidas suelen ser más frecuentes en patología maligna, para valorar el hilio y mediastino lo ideal es con una radiografía lateral, ya que se expone de mejor manera el hilio y el mediastino, valorar el espacio claro retroesternal. Ver si existe dilatación o ensanchamiento del mediastino, en casos de disección de aorta, junto con desviación de la tráquea que nos puede indicar efecto de masa (4,6,9,10).
  9. Impression (Impresión): En este apartado lo que se busca es realizar una síntesis de los hallazgos obtenidos, para poder realizar una aproximación diagnóstica, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones no se logra llegar a un diagnóstico con una sola vista, por lo que siempre se recomienda chequear 2 veces (9).

Semiología básica radiológica:

Consolidación: Esta se debe a un reemplazo de el aire contenido en los alveolos por fluidos, sangre, jugos gástricos, agua, exudados. Suele aparecer como una imagen esponjosa, brumosa o como una nube, estas tienden a confluir. Un punto importante es que suele coexistir con broncograma aéreo (1,4,5,10).

Atelectasias: Esta se define como la perdida de volumen de un lóbulo o segmento pulmonar, con perdida de la transparencia asociada al aire (5).

Derrame pleural: En este caso el espacio pleural es tomado ya sea por sangre, liquido o exudados, es importante recalcar que se requieren de unos 250-300 mL para ver borramiento de los ángulos costofrénicos en una radiografía postero anterior de tórax, mientras que en la lateral se requieren de unos 75 mL, es probable que lo logremos identificar debido a la ausencia de trama vascular, y en estos casos resulta muy importante valorar la tráquea, en caso de haber desviación contralateral es muy probable que estemos frente a un derrame pleural, mientras que sí la desviación es ipsilateral es más probable que estemos frente a una atelectasia (4,5,9,11).

Conclusión

El conocer la forma adecuada de interpretar una radiografía de tórax es fundamental para los trabajadores del área de salud, principalmente para los médicos y enfermeros, al realizar una revisión sistemática de la radiografía de tórax logramos disminuir los errores al momento de la interpretación de esta, por lo que se recomienda la nemotecnia ABCDEFGHI, para evitar dejar zonas sin evaluar. Además de al hacerlo con este esquema mental se realizará en un menor tiempo, fundamental para situaciones de emergencia.

Bibliografías

  1. Pezzotti W. Interpretación de la radiografía de tórax: Algo más que blanco y negro. Nursing (Ed española). 2014;31(5):30–7. doi:10.1016/j.nursi.2014.10.012
  2. Daniel Ward and Dr Lewis Potter·Radiology Interpretation·. Chest X-ray interpretation: A structured approach: Radiology: OSCE [Internet]. 2021 [cited 2023 May 15]. Available from: https://geekymedics.com/chest-x-ray-interpretation-a-methodical-approach/
  3. Dr Graham Lloyd-Jones BA MBBS MRCP FRCR – Consultant Radiologist -. Chest X-ray systematic approach [Internet]. [cited 2023 May 15]. Available from: https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_system/chest_system_start
  4. Herring W. Learning radiology: Recognizing the basics. Elsevier; 2020.
  5. Ciardullo D. Guía Paso a paso para interpretar Una radiografía de Tórax [Internet]. 2023 [cited 2023 May 15]. Available from: https://radiologia2cero.com/paso-a-paso-radiografia-de-torax/#Sistematica_de_Lectura
  6. Bell DJ. Chest radiograph assessment using ABCDEFGHI: Radiology reference article [Internet]. Radiopaedia.org; 2021 [cited 2023 May 15]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/chest-radiograph-assessment-using-abcdefghi?lang=us
  7. Siela D. Chest radiograph evaluation and interpretation. AACN Advanced Critical Care. 2008;19(4):444–73. doi:10.1097/01.aacn.0000340725.57410.de
  8. Elsevier. Cómo interpretar una radiografía de tórax [Internet]. [cited 2023 May 15]. Available from: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/como-interpretar-una-radiografia-de-torax
  9. Solomon N. How to read a normal chest X ray: A step by step approach [Internet]. Kenhub; 2021 [cited 2023 May 15]. Available from: https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/normal-chest-x-ray
  10. Chest X-ray – basic interpretation [Internet]. [cited 2023 May 15]. Available from: https://radiologyassistant.nl/chest/chest-x-ray/basic-interpretation
  11. Chest X-rays [Internet]. [cited 2023 May 15]. Available from: https://www.physio-pedia.com/Chest_X-Rays