Revisión y actualización en el abordaje del Síndrome compartimental agudo de miembro superior
Autor principal: Dr. Jeremy Quesada-Jackson
Vol. XVIII; nº 12; 538
Review and update in the management of upper extremity acute compartment syndrome
Fecha de recepción: 21/05/2023
Fecha de aceptación: 13/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 538
Autores:
1 Dr. Jeremy Quesada-Jackson
2 Dra. Valerie Mora-Quesada
1 Médico General, Graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
2 Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
Resumen
El síndrome compartimental agudo (SCA) es definido como la presencia de síntomas y signos relacionados con el incremento de la presión en un compartimento del miembro que conlleva a la siguiente disminución de la perfusión del mismo, de esta forma compromete la vitalidad muscular; en la extremidad superior, la zona más frecuentemente afectada es el antebrazo. El SCA es una afectación bastante común en el entorno médico, con mayor prevalencia al sexo masculino, asociado a historia de trauma y presencia de fracturas. El diagnóstico es principalmente clínico, con el uso de métodos de medición de presión intracompartimental y estudios de imagen como herramientas complementarias. El manejo definitivo es la fasciotomía, con el fin de descomprimir la zona afectada y disminuir el riesgo de complicaciones, especialmente si se realiza en el menor tiempo posible desde la instauración del cuadro.
Palabras clave
síndrome compartimental agudo, miembro superior, diagnóstico, tratamiento
Abstract
Acute compartment syndrome (ACS) is defined as the presence of signs and symptoms associated with elevated compartment pressures within the affected limb that results in a decrease in perfusion, which compromises muscle vitality. The forearm is the most frequently affected area in the upper limb. ACS is a common condition inside the clinical setting, with a greater prevalence in male patients with a history of trauma and fractures. The diagnosis is mainly clinical, with use of methods of intracompartmental pressure measurements and imaging studies as complementary tools. Definitive management is accomplished with fasciotomy, with the purpose of decompressing the affected area and decreasing the risk of complications, especially if it’s performed as soon as possible.
Keywords
acute compartment syndrome, upper extremity, diagnosis, treatment
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
En 1881 el médico alemán Richard von Volkmann describe por primera vez acerca del síndrome compartimental agudo (SCA) desde entonces múltiples médicos se han interesado en la investigación hacia este tema.1 El SCA de la mano es una afectación que difícilmente se manifieste fuera de un ambiente quirúrgico, al referirse a esta entidad se debe tener en cuenta que se trata de una urgencia quirúrgica que requiere descompresión.2,3 Este síndrome se define como el conjunto de signos y síntomas clínicos secundario a la elevación de la presión en un compartimento muscular rígido, la fascia es el lugar donde se presenta este aumento de presión, el cual puede causar isquemia, necrosis y rabdomiólisis, por compromiso de la presión de perfusión del miembro.4,5 La presentación usual implica la historia clínica de un acontecimiento traumático que compromete la circulación de la extremidad, seguido de empeoramiento progresivo por inflamación, caracterizado por un dolor desproporcionado. Existen etiologías en contexto no traumático que puede conducir a resultados adversos si no se reconoce precozmente por parte del médico.1 En el presente artículo se analiza el Síndrome compartimental agudo de miembro superior para brindar al profesional de la salud información actualizada y detallada acerca del comportamiento de la afectación para un diagnóstico eficaz y un adecuado manejo del síndrome, de la misma manera de una forma efectiva minimizar las complicaciones posteriores y evitar el aumento en la morbimortalidad del paciente.
Metodología
Se revisaron múltiples artículos publicados en revistas científicas tanto en inglés como en español, de los últimos 5 años de antigüedad desde 2018 a 2023. Se utilizaron como palabras clave: “síndrome compartimental agudo”, “miembro superior”, “diagnóstico” y “tratamiento”. Los criterios de inclusión para la selección de artículo fueron aquellos que presentaban enfoque en la anatomía, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la afectación estudiada, se excluyeron los artículos no relacionados. Entre las bases utilizadas para la búsqueda de estos artículos se utilizaron Google Scholar, Pubmed, Scielo, DynaMed y Elsevier.
Epidemiología
La causa más frecuente de síndrome compartimental en extremidades es por trauma, hasta el 75% de los casos son fracturas, entre las otras causas traumáticas se encuentran quemaduras, luxaciones, y traumas penetrantes. En la extremidad superior, la zona más afectada es el antebrazo. Entre los factores de riesgo está el sexo masculino, fracturas complejas, lesiones por aplastamiento e isquemia prolongada. Entre las causas no traumáticas están: la infección, desórdenes hematológicos y hemorragias (hemofilias A y B, warfarina con pobre control), infiltración intravenosa, presión prolongada debido a posición corporal y daño vascular. La rabdomiolisis es otra causa importante de síndrome compartimental, la cual, además de trauma, puede estar asociada al esfuerzo muscular intenso y medicamentos como estatinas e inhibidores selectivos de serotonina.2,4-10
Anatomía
Los compartimentos son espacios contenidos por fascia que mantienen la forma y protección de los tejidos y el sistema esquelético. Dentro de cada compartimento existe tejido muscular, vasos sanguíneos y nervios La extremidad superior se puede dividir en 3 regiones anatómicas, brazo, antebrazo y mano. Cada una de estas regiones presenta varios compartimentos, el brazo posee 3 compartimentos: anterior, posterior y deltoideo. El antebrazo dispone de otros 3: volar (compuestos por profundo y superficial), dorsal y lateral. Por último, la manos presenta 10 compartimentos, tenar, hipotecar, aductor y 7 compartimentos interóseos, 3 volares y 4 dorsales. El compartimento volar del antebrazo es la zona más propensa a sufrir síndrome compartimental en miembro superior debido a la fascia que lo delimita y previene la expansión del mismo.4-8,11-13
Fisiopatología
La fisiopatología del SCA es variable, al igual que difieren las causas, la localización y la respuesta del huésped. 5 Los patrones de lesión aguda son resultado de un aumento de volumen intersticial y distensibilidad compartimental limitada, cuando la presión dentro del espacio miofascial excede la capacidad de los tejidos de recibir un flujo adecuado para la perfusión. Se ha descrito que la presión normal en reposo del antebrazo adulto es de 0 mmHg hasta 8 mmHg, la fascia tisular es avascular y no elástica.12,13 Los cambios que se producen se desarrollan en relación a un traumatismo tisular directo, donde inicia la inflamación local, posteriormente provoca compresión vascular por aumento de la presión tisular y congestión, más adelante causa fuga capilar contra un compartimento no flexible. La isquemia tisular se desarrolla a partir del déficit de afluencia, que conlleva a cambios celulares produciendo apoptosis. La misma constricción directa del espacio puede provocar rabdomiólisis.5
Se propuso en estudios una presión de cierre crítica, esta presión hace referencia al umbral en el cual se produce el colapso vascular por compresión, superior a la presión intraluminal del vaso. La tensión de la pared está relacionada con la presión transmural o la diferencia entre la presión intravascular y la presión intersticial por la ley de Laplace. El cierre crítico se produce cuando la presión transmural es suficientemente baja y el vaso se colapsa por inestabilidad.7
La teoría que predomina en la actualidad acerca del desarrollo del síndrome compartimental agudo se basa en el modelo del gradiente de presión arteriovenoso diferencial, este concepto afirma que un aumento de la presión intracompartimental provoca compresión externa de la microvasculatura dentro del primer compartimento.7 Los capilares y vénulas, por su pequeño diámetro y la falta de musculatura intramural son los más sensibles a cambios de presión. Esta gradiente provoca disminución de la presión de perfusión local llevando a isquemia, Como efecto secundario de esta congestión es un aumento de la presión ejercida sobre las paredes vasculares, causando una extravasación del líquido hacia el espacio extravascular denominado “tercer espacio”, este efecto provoca edema tisular y aumento de la presión intersticial generando retroalimentación positiva, que aumenta la presión externa sobre la vasculatura.4,7
Los ganglios linfáticos que ayudan al flujo de salida en condiciones normales, fallan rápidamente al aumentar las presiones intra compartimentales. A medida que esta cascada se perpetúa se alcanza un umbral crítico de isquemia tisular y no es capaz de satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos y los músculos se van privando de oxígeno.7
Presentación clínica
Clásicamente la sintomatología del síndrome compartimental se conforma por dolor, parestesias, palidez, parálisis, pulso disminuido o ausente y poiquilotermia. Sin embargo, el dolor, especialmente desproporcionado y/o en aumento que no resuelve con analgesia, es el principal síntoma para considerar la presencia de un síndrome compartimental debido a la aparición tardía del resto de los síntomas, haciendo posible el retraso del tratamiento y aumento de complicaciones.2,5-7,11,14-17 El dolor al estiramiento pasivo de la enfermedad es un hallazgo clínico que puede ser evaluado tempranamente, sin embargo puede ser afectado por una fractura adyacente.6,11,12 Sintomatología sensitiva y parálisis no se presentan hasta aproximadamente 1 hora posterior a una presión intracompartimental isquémica.7 Además a la examinación física se puede encontrar la extremidad en un estado de “inflamación tensa” que con mayor tiempo de evolución puede incluir lesiones ampollosas o de necrosis en piel.5 En niños menores la presentación puede incluir ansiedad, agitación e irritabilidad.5,18 Al abordar pacientes obnubilados o comatosos la clínica es aún menos evidente, algunos hallazgos que se pueden observar son la mano en posición de garra y la palpación de compartimentos, sin embargo son poco sensitivas para un diagnóstico adecuado, por lo cual en estos pacientes hay que depender más de la historia clínica y mecanismo de trauma, si hubiese.5,7
Diagnóstico
A causa de la naturaleza urgente del síndrome compartimental, el diagnóstico es usualmente clínico. Como descrito anteriormente, el dolor desproporcionado del miembro afectado especialmente bajo el contexto de trauma u otra causa menos habitual hace sospecha de síndrome compartimental. A pesar de esto, existen otros métodos diagnósticos que pueden ser realizados en casos menos evidentes como en pacientes con alteración en el estado de la consciencia.5-7,13,14,17
La medición de presiones compartimentales es un método útil para contribuir a la orientación diagnóstica. Existen varios dispositivos para la medición como el transductor de presión invasiva o el manómetro de Whitesides, así como diferentes tipos de agujas, entre ellas, el complejo aguja/inyección, el catéter en mecha y el catéter en hendidura.7,12,13 La presión normal de los compartimentos es de aproximadamente 8 mmHg en adultos y 10 a 15 mmHg en niños y pese a un consenso general en el cual la elevación de de esta presión por encima de los 30 mmHg es sugestiva de una condición crítica, el empleo de la presión compartimental absoluta no es una herramienta ideal para el diagnóstico del síndrome compartimental, en contraste, la delta P o la diferencia de presión entre la presión arterial diastólica y la presión intracompartimental ha demostrado ser un método más confiable para determinar la necesidad de tratamiento, la misma debe resultar en un valor menor a 30 mmHg para justificar tratamiento urgente.4-7,13-15,17,19 En pacientes sometidos a anestesia, la presión arterial diastólica presedación debería ser utilizada.6 En casos de síndrome compartimental por fractura, las presiones del compartimento comprometido varían en relación con el sitio de fractura. Existe evidencia que describe que el pico más alto de presión intracompartimental es a 5 cm del sitio de fractura, sin embargo el punto de medición no se ha logrado estandarizar.4,17
Dentro de las pruebas no invasivas está el ultrasonido Doppler, el cual asiste en valorar el flujo arterial de la extremidad.5,13 Existen métodos prometedores que usan el ultrasonido como la elastografía por compresión o la elastografía por ondas de cizalla que consisten en valorar las propiedades elásticas de los tejidos del compartimento, sin embargo requieren más estudios para ser considerado como una prueba complementaria. La espectroscopía infrarroja es otra técnica no invasiva que mide el estado de oxigenación del miembro, no obstante al igual que la elastografía, necesita más evidencia para ser aplicada en la práctica clínica.4,13 La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser relevante para valorar tejido blando especialmente en etapas tardías de la enfermedad.4,5,13
Tratamiento
Una vez que se sospecha un síndrome compartimental, se debe remover todo tipo de vendaje y/o ropa y mantener la extremidad a nivel del corazón, una elevación mayor puede aumentar el riesgo de daño tisular.7,17 Si no hay mejoría del cuadro, el manejo de primera línea es la fasciotomía. Este procedimiento debe ser realizado lo antes posible para evitar el riesgo de complicaciones. En términos generales, el tiempo para realizar la fasciotomía es previo a 4 a 6 horas de instauración del cuadro debido a que en este período presenta menor probabilidad de secuelas,4,5,11 más allá de las 8 horas la cirugía presenta una disminución importante en el beneficio del tratamiento.4,20 Pese a lo mencionado, un tiempo ideal para la fasciotomía sigue siendo un tema controversial, el motivo siendo la evidencia que ha demostrado que la necrosis muscular se puede presentar a las 3 horas de evolución.14 Por esta razón se fundamenta el hecho de que la reversibilidad de la isquemia no traduce a reversibilidad de daño tisular.5
En el síndrome compartimental del antebrazo, zona más frecuentemente afectada en el miembro superior, se recomienda liberar la presión de todos los compartimentos, esto se realiza mediante una incisión volar y una incisión dorsal, no obstante hay estudios que indican que una única incisión volar puede disminuir adecuadamente la presión del compartimento dorsal.5,6,12,15,17 En mano, debido a sus numerosos compartimentos, se realizan múltiples incisiones estandarizadas para la liberación adecuada de presión, estas incluyen en el lado volar una incisión en el borde radial de la eminencia tenar, en el borde ulnar de la eminencia hipotenar y en el túnel carpal; en la parte dorsal, se realizan incisiones a través del eje de los metacarpos para liberar los compartimentos interóseos.7,17 En brazo, el cual es poco frecuente que presente un síndrome compartimental, se realiza una incisión ventral y una posterolateral. 8,17 Las heridas quirúrgicas se mantienen abiertas con vendajes o un sistema de terapia con presión negativa y se evalúan cada 48 a 72 horas para debridación de tejido no viable y el cierre se realiza una vez que el edema ha disminuido lo suficiente. Frecuentemente se requieren injertos de piel para el cierre adecuado de la herida. La abertura usualmente no se cierra justo después de la fasciotomía debido a un aumento en el edema en músculo por reperfusión.6,7,11,12,15
El cuidado posquirúrgico y rehabilitación es un paso importante que favorece el pronóstico de la enfermedad, esto incluye la colocación de la extremidad en una posición funcional, especialmente la mano, la cual se coloca en más de 60° de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales. En contexto de trauma, hay que valorar la integridad de los tendones para considerar cambios en la posición de la mano al momento de colocar una férula. Informar al paciente acerca de la importancia de realizar movimientos en articulaciones proximales a la lesión puede evitar posturas inadecuadas y rigidez, al igual que mantener la extremidad elevada para disminuir el edema y aliviar el dolor.5,7,17
Complicaciones y Pronóstico
El síndrome compartimental presenta un riesgo significativo de mortalidad y morbilidad, puede desarrollar dolor crónico, rabdomiolisis, lesión renal, discapacidad funcional de la extremidad, amputación y muerte. Una complicación funcional importante es la contractura intrínseca de la extremidad a causa de la fibrosis de tejido muscular posterior isquemia y necrosis tisular. Las contracturas pueden ser leves hasta más severas con daño neurológico irreversible. La contractura isquémica de Volkmann es una complicación devastadora caracterizada por una postura que presenta la muñeca y los dedos en una posición fija en flexión y aducción del pulgar y está asociado a un bajo pronóstico funcional a pesar de rehabilitación.7,12,15 La infección posquirúrgica es una complicación frecuente, hasta un 30% desarrollan infección en sitio quirúrgico. A pesar de no haber numerosos estudios sobre infección posquirúrgica, se ha demostrado que el tiempo de cierre de la herida posterior a la fasciotomía es el factor más influyente en la evolución de esta complicación.4,6,7,12,13
Conclusión
El síndrome compartimental agudo representa una emergencia quirúrgica común, principalmente posterior a un traumatismo, que requiere de un abordaje donde el médico debe actuar de una manera rápida y efectiva para descomprimir el compartimento, ya que pone en riesgo de pérdida de función el miembro afectado. Siempre se debe realizar una examinación eficaz y mantener una alta sospecha de esta condición para disminuir morbilidad y mortalidad. La medición de presión intracompartimental y los estudios de imágen se deben considerar en casos de dificultad diagnóstica, sin embargo la clínica permanece como el paso más útil en el diagnóstico. El tratamiento definitivo es la fasciotomía, posterior al procedimiento se debe insistir en la rehabilitación adecuada de la extremidad para prevenir pérdida funcional.
Financiamiento
Los autores declaran no contar con fondos públicos ni privados para este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés.
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