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Complicaciones de la cirugía laparoscópica en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas: retos técnicos y abordajes seguros

Complicaciones de la cirugía laparoscópica en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas: retos técnicos y abordajes seguros

Autor principal: Alexander Yisan Wang Shih

Vol. XX; nº 11; 589

Complications of laparoscopic surgery in patients with a history of previous abdominal surgeries: technical challenges and safe approaches

Fecha de recepción: 25 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 29 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11- Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 589

Autores:

Alexander Yisan Wang Shih, Médico General, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5197-9824 Código Médico:18898

Carlos Fabián González Murillo, Médico General, Emergencias Médicas. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-9834-0113 Código Médico: 18631

Melanny Delgado Benítez, Médico General, Hospital Monseñor Sanabria Martínez. Puntarenas, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-0569-6410 Código Medico: 18986

Horacio Vargas González, Médico General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-8465-3577 Código Médico: 19212

Gerardo Andrés Miranda Mora, Médico General, Centro Nacional de Rehabilitación. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-2480-2731 Código Médico: 16941

Daniela Consumi Cordero, Médico general, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/ 0000-0003-3655-9343

Resumen

Los cambios anatómicos posteriores a cirugías abdominales previas, especialmente las adherencias posquirúrgicas, representan un desafío significativo en el contexto de nuevas intervenciones quirúrgicas, particularmente cuando se opta por abordajes laparoscópicos. Estas adherencias, que pueden ser omentales, intestinales o peritoneales, se desarrollan frecuentemente en zonas cercanas a la cirugía original, alterando la disposición anatómica normal y complicando tanto la identificación como la manipulación de órganos durante la intervención. Su elevada prevalencia convierte a las adherencias en una de las principales causas de complicaciones postoperatorias, incluyendo la obstrucción del intestino delgado, responsable de hasta el 22,6 % de los casos de reintervención quirúrgica.

En procedimientos laparoscópicos, estas alteraciones anatómicas comprometen la visibilidad y el acceso, elevando el riesgo de lesiones viscerales, vasculares o infecciosas. Las complicaciones más frecuentes incluyen perforaciones durante la inserción de trócares, dificultad para crear neumoperitoneo, y necesidad de conversiones a cirugía abierta, especialmente en casos con adherencias densas o hemorragias inesperadas. La tasa de complicaciones también aumenta en pacientes con enfermedades subyacentes o antecedentes de cirugías complejas.

Ante este panorama, la evaluación preoperatoria exhaustiva resulta esencial. Una historia quirúrgica detallada, estudios de imagen adecuados, clasificación del riesgo anestésico y un consentimiento informado ampliado son pilares fundamentales para una planificación segura. Además, la adopción de estrategias quirúrgicas como técnicas de entrada modificadas, disección controlada y abordajes alternativos mejora la seguridad del procedimiento. Finalmente, la toma de decisiones debe basarse en una evaluación integral del riesgo, apoyada por herramientas objetivas y juicio clínico dentro de un equipo multidisciplinario.

Palabras clave

Cirugía mínimamente invasiva, adherencias peritoneales, visualización quirúrgica, disección, neumoperitoneo, perforación intestinal.

Abstract

Anatomical changes following previous abdominal surgeries, especially postoperative adhesions, represent a significant challenge in the context of new surgical interventions, particularly when laparoscopic approaches are chosen. These adhesions, which can be omental, intestinal, or peritoneal, frequently develop in areas close to the original surgical site, altering the normal anatomical arrangement and complicating both organ identification and manipulation during the procedure. Their high prevalence makes adhesions one of the leading causes of postoperative complications, including small bowel obstruction, responsible for up to 22.6% of reoperations.

In laparoscopic procedures, these anatomical alterations compromise visibility and access, increasing the risk of visceral, vascular, or infectious injuries. The most common complications include perforations during trocar insertion, difficulty creating a pneumoperitoneum, and the need for conversions to open surgery, especially in cases with dense adhesions or unexpected bleeding. The complication rate also increases in patients with underlying conditions or a history of complex surgeries.

Given this scenario, a thorough preoperative evaluation is essential. A detailed surgical history, appropriate imaging studies, anesthetic risk classification, and enhanced informed consent are fundamental pillars for safe planning. Furthermore, the adoption of surgical strategies such as modified entry techniques, controlled dissection, and alternative approaches improves the safety of the procedure. Finally, decision-making should be based on a comprehensive risk assessment, supported by objective tools and clinical judgment within a multidisciplinary team.

Keywords

Minimally invasive surgery, peritoneal adhesions, surgical visualization, dissection, pneumoperitoneum, intestinal perforation.

Introducción

La cirugía laparoscópica se ha consolidado como una técnica fundamental en la práctica quirúrgica moderna gracias a su carácter mínimamente invasivo, lo que permite obtener múltiples beneficios para el paciente. Entre ellos se destacan la reducción del dolor postoperatorio, una menor necesidad de analgésicos, estancias hospitalarias más cortas y un retorno más rápido a las actividades cotidianas. Estas ventajas han favorecido su adopción progresiva en un espectro cada vez más amplio de procedimientos quirúrgicos, incluso en pacientes con antecedentes de intervenciones abdominales previas, a pesar del incremento en el riesgo de complicaciones que este grupo presenta. La creciente experiencia quirúrgica y el desarrollo de técnicas de acceso modificadas han sido claves para facilitar la aplicación segura de la laparoscopía en estos contextos, lo que hace especialmente relevante el estudio de sus complicaciones y estrategias de prevención (1; 2).

El uso de la cirugía laparoscópica en pacientes con historial de cirugía abdominal ha experimentado un aumento sostenido, lo cual se refleja en el crecimiento de intervenciones como la colecistectomía laparoscópica y la adhesiólisis durante la última década. Estos procedimientos, aunque técnicamente más complejos por la presencia de adherencias y alteraciones anatómicas derivadas de las cirugías anteriores, han podido realizarse con seguridad gracias a la incorporación de métodos de acceso más seguros y planificaciones quirúrgicas personalizadas. Estas adaptaciones técnicas han permitido minimizar riesgos como las perforaciones intestinales o las hemorragias en zonas de difícil visualización (1; 2).

No obstante, los pacientes con antecedentes quirúrgicos abdominales continúan enfrentando un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias. Entre las más frecuentes se encuentran las lesiones intestinales asociadas al acceso inicial a la cavidad peritoneal y la necesidad de realizar adhesiólisis, especialmente tras intervenciones previas en el tracto gastrointestinal o el sistema biliar superior. La liberación de adherencias puede provocar sangrado, perforaciones o dificultades en la identificación de planos anatómicos seguros, aumentando así la probabilidad de conversión a cirugía abierta (2). Además, algunas cirugías laparoscópicas específicas, como la histerectomía radical, han demostrado una mayor incidencia de complicaciones urológicas en comparación con sus equivalentes abiertos. Sin embargo, esta tendencia parece estar disminuyendo progresivamente a medida que mejoran las habilidades técnicas de los cirujanos y se optimizan los protocolos operatorios (3).

A pesar de estos desafíos, los beneficios de la cirugía laparoscópica continúan siendo una motivación fuerte para su uso en pacientes previamente operados. Comparada con la cirugía abierta, la laparoscopía permite una menor pérdida sanguínea, una movilización precoz del paciente y tiempos de hospitalización reducidos. Estos aspectos no solo mejoran la experiencia del paciente, sino que también se traducen en un ahorro considerable para el sistema de salud, convirtiéndola en una opción quirúrgica coste-efectiva en una amplia variedad de casos (4). Cuando los procedimientos son realizados por equipos con experiencia, como en el caso de la reparación laparoscópica totalmente extraperitoneal de hernias, los resultados clínicos suelen ser excelentes. Incluso en pacientes con antecedentes de cirugía abdominopélvica, las tasas de complicaciones se mantienen bajas, lo que demuestra la viabilidad de este abordaje cuando se aplican criterios de selección adecuados y técnicas meticulosas (5).

El objetivo de este manuscrito consta de analizar las complicaciones más frecuentes asociadas a la cirugía laparoscópica en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas, con el fin de identificar los principales factores de riesgo, comprender los mecanismos que las originan y proponer estrategias quirúrgicas seguras que permitan optimizar los resultados clínicos y reducir la incidencia de eventos adversos en este grupo de pacientes.

Metodología

Para el desarrollo de esta investigación sobre las complicaciones asociadas a la cirugía laparoscópica en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar los riesgos quirúrgicos más frecuentes, analizar sus causas subyacentes y evaluar las estrategias técnicas empleadas para prevenir o minimizar dichas complicaciones. Esta revisión se enfocó en estudios que abordaran aspectos como la dificultad del acceso peritoneal, la presencia de adherencias, la incidencia de lesiones viscerales, el manejo de campos quirúrgicos hostiles y la eficacia de técnicas alternativas de entrada y abordaje.

Para asegurar la calidad y la relevancia científica de la información recopilada, se consultaron bases de datos académicas reconocidas a nivel internacional, como PubMed, Scopus y Web of Science. Estas plataformas fueron seleccionadas por su cobertura multidisciplinaria en medicina, cirugía general, ginecología y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Se establecieron criterios rigurosos de inclusión y exclusión: se seleccionaron únicamente artículos originales, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios observacionales publicados entre 2020 y 2025, redactados en inglés o español, que trataran específicamente la cirugía laparoscópica en pacientes con antecedentes de intervenciones abdominales. Se excluyeron publicaciones duplicadas, estudios con datos incompletos o aquellos que no contaban con revisión por pares.

La búsqueda se realizó utilizando términos clave relacionados con el tema, tales como: Cirugía mínimamente invasiva, adherencias peritoneales, visualización quirúrgica, disección, neumoperitoneo, perforación intestina.

A partir de esta búsqueda, se identificaron y seleccionaron 26 fuentes relevantes, entre las cuales se incluyen artículos científicos, guías clínicas y documentos técnicos de sociedades quirúrgicas internacionales.

El análisis de los datos se llevó a cabo mediante un enfoque cualitativo y comparativo. Se sintetizaron los hallazgos relevantes y se agruparon en categorías temáticas, que incluyen tipos de complicaciones, factores de riesgo, técnicas quirúrgicas modificadas, herramientas diagnósticas preoperatorias y recomendaciones prácticas. Este enfoque permitió una comprensión integral del problema clínico y de las soluciones técnicas disponibles en la literatura reciente, destacando los avances quirúrgicos que han permitido mejorar los resultados y la seguridad en estos procedimientos. Además, se identificaron vacíos de conocimiento y líneas de investigación futuras orientadas a optimizar la atención quirúrgica de pacientes con abdomen previamente operado.

Cambios anatómicos tras cirugías abdominales previas

Las adherencias posquirúrgicas representan una de las complicaciones más frecuentes tras las intervenciones abdominales y constituyen un factor determinante en la complejidad de los procedimientos quirúrgicos posteriores. Estas formaciones fibrosas anómalas pueden clasificarse en distintos tipos según su localización anatómica y los tejidos a los que conectan. Entre las más comunes se encuentran las adherencias omentales, que involucran al epiplón, las adherencias intestinales, que comprometen directamente al intestino delgado o grueso, y las adherencias peritoneales, que afectan a la membrana que recubre la cavidad abdominal. La distribución de estas adherencias suele correlacionarse con el sitio original de la cirugía previa; por ejemplo, las intervenciones en la pared abdominal o en la región pélvica tienden a generar adherencias en esas zonas específicas (6).

La frecuencia con la que se desarrollan estas adherencias es notablemente alta, convirtiéndose en la complicación posoperatoria más común tras las cirugías abdominales. Estudios recientes han demostrado que una proporción considerable de pacientes presenta adherencias postquirúrgicas, incluso después de procedimientos mínimamente invasivos. En particular, en el contexto de reintervenciones por oclusión intestinal, las adherencias han sido señaladas como una de las principales causas. Se estima que hasta el 22,6% de los casos de obstrucción del intestino delgado están relacionados con adherencias, lo que convierte a esta complicación en una de las principales indicaciones de cirugía abdominal repetida (7; 8).

Más allá de su frecuencia, las adherencias pueden alterar profundamente la anatomía quirúrgica normal. Estas formaciones interfieren con los planos quirúrgicos, distorsionando la disposición esperada de los tejidos y dificultando la identificación de estructuras anatómicas clave. Esta alteración no solo complica la ejecución técnica del procedimiento, sino que también incrementa el riesgo de complicaciones intraoperatorias, como lesiones viscerales o hemorragias. Además, las adherencias pueden restringir la movilidad de órganos como el intestino o el útero, lo que puede derivar en disfunciones fisiológicas y dificultades adicionales al intentar reposicionar o manipular estructuras durante la cirugía (6).

En el contexto de la cirugía laparoscópica, las adherencias representan un obstáculo significativo debido a su impacto directo sobre la visibilidad. Estas bandas fibrosas pueden oscurecer el campo quirúrgico, limitar el espacio de trabajo y dificultar el acceso a las áreas de interés, lo que incrementa la posibilidad de lesiones involuntarias en órganos adyacentes. Esto es especialmente relevante durante la inserción de los trocares y la disección inicial, donde la visibilidad limitada aumenta el riesgo de perforaciones intestinales o daños vasculares. Por lo tanto, el reconocimiento preoperatorio de la presencia de adherencias mediante estudios de imagen o el uso de abordajes alternativos puede ser determinante para reducir complicaciones (6).

Clasificación de complicaciones laparoscópicas en pacientes con cirugía previa

Las complicaciones derivadas de la cirugía laparoscópica en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas constituyen un reto clínico importante que demanda estrategias quirúrgicas individualizadas. Uno de los principales problemas durante estos procedimientos es el acceso a la cavidad abdominal, ya que la introducción de dispositivos como agujas de Veress o trócares puede provocar lesiones debido a las alteraciones anatómicas y a la presencia de adherencias generadas por intervenciones anteriores. En estos casos, se ha observado que el uso de técnicas de acceso modificadas, como la elección de puntos de entrada alternativos, puede reducir significativamente el riesgo de daño durante la entrada inicial al abdomen (2).

Otra complicación habitual relacionada con el acceso es la dificultad para crear un neumoperitoneo adecuado, especialmente en pacientes que se han sometido a cirugías en la parte superior del abdomen. Las adherencias posquirúrgicas y el tejido cicatricial pueden impedir una insuflación segura y efectiva del gas, obstaculizando la visualización del campo quirúrgico. Ante esta situación, se vuelve esencial una planificación preoperatoria meticulosa y la adaptación de la técnica laparoscópica al contexto específico de cada paciente (2).

En cuanto a las lesiones de órganos intraabdominales, existe un riesgo elevado de perforaciones intestinales, vesicales y vasculares, particularmente en aquellos casos donde se encuentran adherencias densas como secuela de cirugías previas. Esta situación es especialmente frecuente tras intervenciones en las vías biliares y en el tracto gastrointestinal superior, que habitualmente requieren una adhesiólisis extensa. Además, se ha identificado que ciertas condiciones anatómicas particulares, como el engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, aumentan aún más la probabilidad de complicaciones durante procedimientos como la colecistectomía laparoscópica (9).

Las adherencias también representan un importante factor de riesgo intraoperatorio. En presencia de adherencias densas, la disección de los tejidos puede desencadenar hemorragias significativas, lo que no solo incrementa la complejidad del procedimiento, sino que también prolonga considerablemente el tiempo quirúrgico. De hecho, los pacientes con antecedentes de cirugías abdominales abiertas presentan mayores tasas de dificultad técnica durante la laparoscopía debido a la distorsión de los planos anatómicos normales, lo que con frecuencia se traduce en procedimientos más prolongados y técnicamente exigentes (2).

En estos escenarios complejos, una de las decisiones clínicas más relevantes durante la intervención es la conversión a cirugía abierta. Esta medida suele indicarse ante la presencia de adherencias densas, hemorragias inesperadas o cuando no es posible garantizar una laparoscopía segura. Según estudios recientes, la tasa de conversión es más alta en pacientes con antecedentes de cirugías del abdomen superior, debido al grado de dificultad técnica que conllevan estas intervenciones. Además, la conversión puede tener implicaciones clínicas relevantes, como el aumento del tiempo de hospitalización y de la morbilidad posoperatoria, lo que subraya la importancia de una evaluación preoperatoria exhaustiva y de una comunicación clara con el paciente sobre los riesgos potenciales (10).

En el postoperatorio, una de las complicaciones más frecuentes es la infección del sitio quirúrgico, especialmente en pacientes con factores predisponentes como diabetes mellitus o en aquellos que han requerido conversión a cirugía abierta. Este tipo de infección puede comprometer la recuperación del paciente y requerir tratamientos adicionales, incluyendo antibióticos o incluso procedimientos quirúrgicos complementarios (11). Otras complicaciones posoperatorias comunes incluyen la aparición de hernias incisionales y el íleo posoperatorio. Este último se presenta con menor frecuencia en abordajes laparoscópicos, los cuales, en comparación con las técnicas abiertas, se asocian a una recuperación gastrointestinal más rápida y a una menor duración de la hospitalización (4).

Evaluación preoperatoria del paciente con abdomen hostil

Una evaluación preoperatoria exhaustiva es fundamental para garantizar la seguridad y la eficacia de la cirugía laparoscópica, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas. El primer paso en este proceso es recopilar una historia quirúrgica detallada. Este componente no solo debe registrar los procedimientos previos, sino también documentar las complicaciones quirúrgicas pasadas y cualquier enfermedad crónica subyacente que pueda influir en el curso operatorio, como afecciones gastrointestinales, hepáticas o renales. Contar con esta información permite anticipar los desafíos técnicos durante la intervención, como la presencia de adherencias, y facilita una mejor planificación del abordaje quirúrgico (12).

Complementariamente, los estudios de diagnóstico por imágenes preoperatorias desempeñan un papel esencial en la evaluación anatómica y patológica del abdomen. Modalidades como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía permiten identificar alteraciones estructurales, la localización precisa de lesiones y la extensión de procesos patológicos. La tomografía computarizada suele ser el estándar en la evaluación prequirúrgica debido a su alta sensibilidad y disponibilidad, aunque la resonancia magnética puede ser preferible en casos donde se requiera una mayor precisión para detectar depósitos peritoneales pequeños o lesiones en sitios de difícil acceso. Estos estudios no solo orientan al equipo quirúrgico en la estrategia operativa, sino que también pueden señalar la necesidad de interconsultas con otras especialidades médicas, según la complejidad del caso (13).

Otro aspecto clave en la preparación quirúrgica es la clasificación del riesgo anestésico y quirúrgico. En este contexto, la escala de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos es ampliamente utilizada para categorizar a los pacientes según su estado físico general y el riesgo asociado al procedimiento. Si bien esta clasificación es útil como herramienta de referencia, se desaconsejan las pruebas preoperatorias de rutina en pacientes sin comorbilidades significativas, especialmente cuando se trata de procedimientos menores o de bajo riesgo. En cambio, se recomienda un enfoque individualizado basado en los factores de riesgo específicos de cada paciente, con el fin de reducir la exposición innecesaria a pruebas y optimizar los recursos disponibles (14; 15).

Por último, la preparación integral del paciente no estaría completa sin una adecuada educación preoperatoria y un consentimiento informado ampliado. Este proceso implica tanto la optimización de las condiciones clínicas del paciente como la garantía de que entienda plenamente el procedimiento al que será sometido. El consentimiento informado no solo es una obligación legal, sino también un deber ético, que exige una comunicación clara y transparente acerca de los riesgos potenciales, los beneficios esperados y las alternativas disponibles. Esta información debe proporcionarse de forma verbal y estar respaldada por documentación escrita clara, de manera que el paciente tenga una comprensión global del proceso quirúrgico y pueda tomar decisiones con base en información completa y precisa (16).

Estrategias quirúrgicas para minimizar complicaciones

En el contexto de la cirugía laparoscópica, la elección de una técnica de entrada segura es un aspecto crítico para minimizar el riesgo de complicaciones, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas o con características anatómicas desafiantes. La técnica abierta, conocida como técnica de Hasson, se basa en la realización de una pequeña incisión bajo visión directa, lo que permite una introducción controlada del trócar y reduce significativamente el riesgo de lesiones viscerales y vasculares. Este enfoque es particularmente ventajoso en pacientes con un índice de masa corporal elevado, cuya anatomía puede estar alterada por la acumulación de tejido adiposo, lo que dificulta la identificación de estructuras clave (17).

Por otro lado, la técnica cerrada, mediante el uso de la aguja de Veress, continúa siendo una de las más utilizadas en la práctica clínica debido a su carácter mínimamente invasivo. Aunque esta técnica no ofrece visualización directa inicial, se considera segura gracias a su baja incidencia de complicaciones graves. Además, resulta especialmente útil en pacientes con obesidad mórbida o en aquellos con antecedentes quirúrgicos abdominales, dado que en muchos de estos casos las adherencias tienden a ser menos frecuentes en el cuadrante superior izquierdo, lo que permite una entrada más segura desde este punto (17; 18).

En relación con el posicionamiento de los trócares, el uso de puntos de entrada alternativos, como el punto de Palmer, ha demostrado ser una estrategia eficaz para reducir el riesgo de lesiones en pacientes con cirugías abdominales previas. Esta alternativa anatómica proporciona un acceso más seguro al peritoneo, especialmente cuando existe la sospecha de adherencias en los sitios habituales de entrada (17).

Una vez dentro del abdomen, la gestión adecuada de las adherencias es esencial para garantizar la seguridad del procedimiento. La disección cuidadosa mediante técnicas bruscas o el uso de energía controlada permite separar estructuras adheridas minimizando el daño a los tejidos circundantes. Este enfoque es clave para prevenir complicaciones como la perforación intestinal, que es más común en pacientes con cirugías previas debido a la presencia de adherencias densas (19). No obstante, en situaciones donde la visualización laparoscópica es limitada o el riesgo de lesión es alto, se debe considerar la conversión a cirugía abierta. La técnica del «punto de mira», que consiste en una evaluación laparoscópica inicial limitada para valorar la viabilidad del procedimiento completo, puede ser útil para evitar conversiones innecesarias y planificar la cirugía con mayor seguridad (20).

La elección del procedimiento laparoscópico debe estar guiada por una evaluación detallada de los beneficios frente a los riesgos. En general, la laparoscopía ofrece ventajas claras, como una recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio y estancias hospitalarias más cortas, manteniendo resultados clínicos equivalentes a la cirugía abierta en una amplia variedad de patologías. Sin embargo, no todos los pacientes ni todas las condiciones son candidatos ideales para esta vía de abordaje. La evaluación del estado clínico del paciente, la complejidad anatómica y los hallazgos intraoperatorios deben guiar la toma de decisiones (21; 22).

Indicaciones, contraindicaciones y toma de decisiones clínicas

Las indicaciones y contraindicaciones de la laparoscopia en pacientes con antecedentes quirúrgicos o condiciones clínicas complejas deben evaluarse con cautela, tomando en cuenta factores de riesgo individuales y apoyándose en herramientas de estratificación preoperatoria. En pacientes considerados de alto riesgo, especialmente aquellos con una puntuación elevada en el Sistema Nacional de Evaluación del Laparotomía de Emergencia (SNELE) superior al 5 %, así como aquellos que presentan signos de fragilidad clínica significativa, se ha observado un aumento en el riesgo de mortalidad postoperatoria. En estos casos, tanto la laparotomía como el abordaje laparoscópico deben reconsiderarse cuidadosamente, ya que la carga quirúrgica podría sobrepasar la tolerancia fisiológica del paciente (23).

En contextos más específicos, como en el tratamiento de pólipos vesiculares, la indicación de realizar una colecistectomía laparoscópica debe estar respaldada por una evaluación rigurosa. Estudios han demostrado que muchos de los pólipos detectados por ecografía no corresponden a verdaderas neoplasias, sino a seudopólipos o incluso a estructuras inexistentes al ser analizadas histológicamente. Por ello, se recomienda evitar decisiones quirúrgicas precipitadas basadas exclusivamente en hallazgos ecográficos, y en su lugar, continuar con estudios de imagen complementarios y consultas dentro de un equipo multidisciplinario antes de proceder a la cirugía (24).

En el ámbito oncológico, particularmente en pacientes con cáncer de colon estadio T4a, la cirugía laparoscópica ha demostrado no comprometer los resultados oncológicos cuando se realiza de forma adecuada. Sin embargo, la selección de pacientes es un aspecto crítico. Una elección incorrecta podría aumentar el riesgo de diseminación peritoneal, por lo que el abordaje mínimamente invasivo en estos casos debe estar basado en una evaluación integral del estado clínico, características tumorales y disponibilidad de experiencia quirúrgica especializada (25).

Para fomentar una toma de decisiones quirúrgicas prudente, es esencial incorporar un análisis sistemático de los factores de riesgo mediante herramientas estandarizadas como el SNELE, combinado con valoraciones clínicas subjetivas y discusiones dentro de un equipo multidisciplinario. Si bien las puntuaciones de riesgo proporcionan una base cuantitativa para la estratificación, no sustituyen el juicio clínico, el cual debe tener en cuenta particularidades no siempre reflejadas en algoritmos automatizados (26).

Además, se ha resaltado la utilidad de las puntuaciones del estado físico como las clasificaciones de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (SAA), las cuales son especialmente útiles en la evaluación de pacientes con enfermedades sistémicas. Aquellos con una puntuación SAA elevada requieren una evaluación más prudente, ya que sus condiciones predisponen a un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias (23).

Para mejorar la toma de decisiones clínicas, se propone un algoritmo estructurado basado en el riesgo. En primer lugar, se debe realizar una adecuada estratificación del riesgo utilizando herramientas preoperatorias como el SNELE o el SAA, así como una valoración clínica exhaustiva. Posteriormente, los casos de alto riesgo deben ser revisados por un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos, anestesiólogos, radiólogos y otros especialistas pertinentes. Finalmente, deben considerarse factores individuales del paciente, como la edad, comorbilidades, estado funcional y características específicas de la patología, como el estadio del cáncer en procesos oncológicos (25).

Conclusiones

Las adherencias posquirúrgicas representan una complicación anatómica frecuente y relevante tras cirugías abdominales previas, afectando directamente la complejidad técnica, la visibilidad y la seguridad de procedimientos laparoscópicos posteriores. Estas formaciones fibrosas distorsionan los planos anatómicos normales y aumentan el riesgo de lesiones viscerales, hemorragias y conversiones a cirugía abierta, especialmente cuando no se identifican ni manejan adecuadamente en la planificación preoperatoria.

La evaluación preoperatoria integral es esencial para minimizar riesgos en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales, siendo indispensable una historia clínica quirúrgica detallada, estudios de imagen de alta resolución, clasificación anestésica personalizada y un consentimiento informado ampliado. Esta preparación permite anticipar adherencias, seleccionar técnicas quirúrgicas seguras y preparar estrategias de manejo intraoperatorio ajustadas al contexto individual del paciente.

La toma de decisiones quirúrgicas debe ser individualizada y basada en un enfoque multidisciplinario que combine herramientas objetivas de estratificación de riesgo con el juicio clínico del equipo tratante, considerando factores como la complejidad anatómica, el estado funcional del paciente y la patología de base. Esto permite seleccionar el abordaje más seguro laparoscópico, abierto o híbrido, con el objetivo de reducir complicaciones y mejorar los resultados postoperatorios.

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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.