Complicaciones microvasculares en la diabetes: Una revisión bibliográfica
Autora principal: Milena Obando Arroyo
Vol. XIX; nº 15; 533
Microvascular complications in diabetes: A literature review
Fecha de recepción: 15/07/2024
Fecha de aceptación: 01/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 533
Autores:
Milena Obando Arroyo1, Karina Vanessa Arguedas2, Nelson Mauricio Sánchez Hidalgo3, Juan José Solano Brenes4, Edgardo José Soto Junco5
- Médico General, Investigadora Independiente, Puntarenas, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-7182-1369
- Médico General, Investigadora Independiente, Puntarenas, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-6939-9130
- Médico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0128-2138
- Médico General, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0000-0467-3104
- Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0004-8535-9326
Resumen:
La diabetes es una enfermedad altamente prevalente y con muchas complicaciones asociadas. La retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética son de las complicaciones más frecuentes observadas en los pacientes con esta enfermedad, y tradicionalmente se considera producto del daño microvascular presente en esta condición, sin embargo, impresiona que no es el único causante. La neuropatía autonómica toma relevancia especialmente en las condiciones cardiovasculares, mismas en las cuales se ha observado que el daño es una combinación entre alteraciones macro y microvasculares. Por otro lado, se debe recordar que la diabetes mellitus es una enfermedad con el potencial de dañar cualquier estructura, además de coexistir con condiciones que per se también generan daño a órganos específicos, como lo es el caso de la esteatosis hepática no alcohólica. Finalmente, la dieta baja en índice glicémico y la actividad física combinada han mostrado tener amplios beneficios para el buen control metabólico.
Palabras clave: diabetes mellitus, daño microvascular, obesidad, ejercicio, dieta, bajo índice glicémico, nefropatía diabética, retinopatía diabética, neuropatía diabética.
Abstract:
Diabetes is a highly prevalent disease with many associated complications. Diabetic retinopathy, nephropathy and neuropathy are the most common complications observed in patients with this disease. These complications have been considered as a result of microvascular damage, which takes special importance in complications associated with diabetes, however it is impressive that it is not the only cause. Autonomic neuropathy becomes especially relevant in cardiovascular conditions, in which it has been observed that the damage is a combination of macro and microvascular alterations. On the other hand, it must be remembered that diabetes mellitus is a disease with the potential to damage any structure and coexist with conditions that per se also generate damage to specific organs, as is the case of non-alcoholic liver disease. Finally, a low glycemic index diet and combined physical activity have demonstrated to have broad benefits for good metabolic control.
Keywords: diabetes mellitus, microvascular complications, obesity, physical training, diet, low glycemic index, diabetic nephropathy, diabetic retinopathy, diabetic neuropathy.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La diabetes es una enfermedad crónica, altamente prevalente y con muchas complicaciones asociadas. En Costa Rica estadísticas recientes del Ministerio de Salud muestran que para el año 2023, en promedio, veinte personas fueron diagnosticadas con diabetes mellitus diariamente. Además, los números reportan que para el año 2022, mil novecientos ochenta y nueve personas murieron por causa de la diabetes o sus complicaciones. (1)
Existen diversos tipos de diabetes, dentro de los más frecuentes resaltan la diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2, (2) estas últimas siendo el tema principal en el cual se centra el presente texto.
Dentro de las complicaciones asociadas a la diabetes destacan las ocasionadas por daño microvascular, como lo son la retinopatía, nefropatía y neuropatía. Se estima que de todos los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus, 38% presentará nefropatía en cualquier estadío, 30% retinopatía y más de un 30% neuropatía. Los daños microvasculares ocurren principalmente debido a hiperglicemia, sin embargo, la presión arterial elevada y la hiperlipidemia tienen un rol agravante en la génesis y progresión del daño. (3, 4)
Dentro de las medidas terapéuticas a destacar para disminuir el riesgo de inicio y progresión de daño microvascular en la diabetes mellitus, destacan el ejercicio y una dieta con alimentos de bajo índice glicémico. (5, 6)
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica de 11 artículos en inglés y en español cuyos títulos estuvieran relacionados con el tema “Daño microvascular en la diabetes”. Las fuentes fueron obtenidas de bases de datos como Clinical Key, Pro Quest, EBSCO y Scielo. Se utilizaron palabras claves como diabetes mellitus, daño microvascular, obesidad, ejercicio, dieta, bajo índice glicémico, nefropatía diabética, retinopatía diabética, neuropatía diabética. Se excluyeron aquellos artículos publicados antes del 2015.
Fisiopatología del daño microvascular en diabetes mellitus
Las estructuras con mayor daño microvascular son el riñón, la retina, el endotelio y las células de Schwann. Alteraciones metabólicas causan cambios en el flujo sanguíneo y en la permeabilidad endotelial, proteínas extravasculares y coagulación, todos estos procesos en su conjunto llevan a complicaciones microvasculares y, eventualmente, pueden generar disfunción orgánica. (4)
Se considera que la patogénesis del daño microvascular en la diabetes mellitus es producto de una combinación de daño directo por la hiperglicemia, estrés oxidativo por la sobreproducción de superóxido, así como la producción de sorbitol y productos finales de la glicación. La literatura menciona que existe una relación entre estos procesos y el tiempo de exposición a la enfermedad, siendo así que a mayor tiempo de exposición, mayor producción de especies reactivas de oxígeno. (4)
Neuropatía diabética
Los daños microvasculares en las fibras nerviosas, generados por vasoconstricción, engrosamiento de la membrana basal e hiperplasia endotelial, llevan a hipoperfusión y, por ende, a hipoxemia tisular. Sin embargo, las fibras también se ven afectadas por alteraciones metabólicas, mismas que son desencadenadas por la hiperglicemia e hiperlipidemia de larga data. Tomando en consideración lo recién expuesto, se plantea que la neuropatía diabética no se deba exclusivamente a daño microvascular, sino que hay que tomar en consideración las alteraciones metabólicas, mismas que terminan contribuyendo al daño celular. (7)
La forma más común y conocida de neuropatía diabética es la sensorial y motora, de predominio distal y simétrico, sin embargo, se deben destacar otros tipos como lo es la neuropatía autonómica, de la cual se hablará más adelante. (4)
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina son opciones farmacológicas para tratar esta complicación. (4)
Retinopatía diabética
Destaca como la principal causa de ceguera en pacientes con diabetes mellitus, además se puede manifestar de forma relativamente temprana, inclusive 7 años postdiagnóstico. (4)
Dentro de los cambios responsables en la patogénesis de esta complicación se pueden observar la pérdida de la actividad sináptica de las dendritas, apoptosis, disminución de células ganglionares, adelgazamiento de las capas internas de la retina y activación reactiva de la microglía. (7)
El principal método de tamizaje es el fondo de ojo, mismo que debe realizarse de forma anual. Dentro de las medidas utilizadas para retrasar la progresión de la retinopatía diabética destacan los inhibidores del factor de crecimiento endotelial A (VEGF-A), fotocoagulación por láser y antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), estos últimos mostrando disminución del riesgo de progresión, como se evidenció en un metaanálisis realizado por Wang et al., en 2015. (4, 8)
Nefropatía diabética
Los cambios estructurales y funcionales a nivel glomerular son los responsables de la disminución de la tasa de filtración glomerular y la albuminuria, sin embargo, los glomérulos no son la única estructura afectada en la nefropatía diabética. Se ha observado que los túbulos renales también se ven afectados a través de la degeneración endotelial, acumulación de miofibroblastos, así como glomeruloesclerosis focal o difusa, además se observa hialinosis arteriolar y atrofia tubular. (7)
Los cambios estructurales como la fibrosis tubulointersticial son anomalías que se observan en casos de progresión de enfermedad, sin embargo, alteraciones funcionales sin daño estructural evidente pueden ser indicativas de daño renal temprano, como lo es la alteración en la reabsorción y excreción de proteínas generadas en el intersticio tubular, lo cual se refleja como microalbuminuria. (7) Es por esta razón que se plantea que todos los pacientes diabéticos deberían de tener un examen que cuantifique la excreción urinaria de albúmina, al menos una vez al año. (4)
El buen control glicémico, el uso de IECAs y ARA II, así como una dieta baja en sodio y evitar el uso de nefrotóxicos son medidas que contribuyen a evitar o disminuir la progresión hacia la nefropatía diabética. (4)
Corazón y daño microvascular
Las complicaciones cardíacas relacionadas con la diabetes mellitus tradicionalmente se asocian a daño macrovascular, sin embargo, se ha observado que la microcirculación cumple un rol determinante. Una vez que la capa íntima ha alcanzado un grosor importante, se inicia un proceso de neovascularización originado de la vasa vasorum, esto en respuesta a la hipoxia y la inflamación. Estos microvasos penetran desde la adventicia hasta la íntima, atravesando la placa de ateroma, dada la inmadurez y fragilidad de estos neovasos, tienden a romperse, favoreciendo la hemorragia dentro de la placa de ateroma y acelerando de esta forma su ruptura. (7)
Aunado a lo antes expuesto, se debe recalcar que los mecanismos que generan daño en las células endoteliales en la microcirculación, también lo hacen en la capa endotelial en la macrocirculación, por lo que Avogaro y Fadini en un estudio publicado en 2019 plantean la disfunción endotelial mediada por glucosa, como el puente de unión entre el daño micro y macrocirculatorio en la diabetes mellitus. (3)
La neuropatía autonómica genera alteraciones en el sistema de conducción del corazón. En dicha complicación inicialmente se observa un aumento del tono simpático, posteriormente la enfermedad evoluciona a denervación y por ende, reducción de la descarga adrenérgica, lo cual conlleva a alteraciones en la función ventricular, cardiomiopatías y arritmias. (3,7) Estudios en animales han mostrado reducción de los receptores beta adrenérgicos en el ventrículo izquierdo. Todo lo expuesto genera un desbalance simpático vagal, lo cual puede llevar a respuestas desproporcionadas a la hipoglicemia inducida por insulina, donde en algunas ocasiones se han observado bloqueos atrioventriculares, hallazgo que podría ser explicado por una respuesta maladaptativa de los receptores beta adrenérgicos. (3)
En cuanto al tratamiento de las consecuencias de la neuropatía autonómica a nivel cardiovascular, no se cuenta con opciones farmacológicas específicas y se hace especial énfasis en el buen control metabólico como medida de control para evitar la progresión. (3)
Pulmones y daño microvascular
Las alteraciones a nivel pulmonar por causa de la diabetes mellitus no han sido estudiadas a fondo. Sin embargo, a nivel histopatológico se ha evidenciado una lámina basal engrosada en los capilares pulmonares, así como engrosamiento del epitelio alveolar. También se han observado alteraciones funcionales a nivel pulmonar de pacientes diabéticos, especialmente en la velocidad de difusión, así como reducción de los volúmenes pulmonares y de la elasticidad. Otras condiciones documentadas son baja respuesta ventilatoria a la hipoxia, disminución de la fuerza de los músculos respiratorios y menor respuesta ventilatoria al ejercicio. (7)
Esteatosis hepática no alcohólica
Muchos de los pacientes diabéticos presentan también esteatosis hepática no alcohólica (NASH por sus siglas en inglés), en estos casos se ha podido observar una asociación entre la coexistencia de las dos patologías (diabetes mellitus y NASH) y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, incluso sin historia de enfermedad cardiovascular establecida. (7)
Disfunción eréctil
Se asocia principalmente a la diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes diabéticos son 3 veces más susceptibles a sufrir disfunciones eréctiles que aquellos no diabéticos. La hiperglicemia constante y los daños que genera en la microcirculación y en las terminaciones nerviosas, así como la neuropatía autonómica, se considera que son parte de la fisiopatología de esta complicación. (9) También se ha observado alteración en la relajación de los músculos cavernosos, dado que el óxido nítrico es producido por el endotelio, y este último puede verse afectado por los productos glicados. Además, se plantea que la resistencia a la insulina persistente genera reducción en la respuesta hipotalámica a la insulina endógena, lo que puede llevar a hipogonadismo hipogonadotrófico, afectando así aún más la sintomatología, sin embargo este último mecanismo no está bien descrito. (9,10)
Se plantea como parte del tratamiento, un adecuado control glicémico y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, los cuales generalmente son seguros y efectivos para esta complicación. Además de las medidas farmacológicas, se ha observado que la reducción de peso, una dieta saludable y actividad física constante, con o sin terapia farmacológica, mejora la sintomatología. Además se enfatiza que aquellos pacientes diabéticos e hipertensos cursen con cifras tensionales adecuadas, para lo cual la dieta saludable y el ejercicio también son beneficiosos. (9)
Tratamiento no farmacológico como medida para la reducción de las complicaciones microvasculares en la diabetes mellitus
Las dietas bajas en índice glicémico han demostrado tener beneficios sobre otros tipos de dietas en las personas diabéticas o con intolerancia a carbohidratos. En un metanálisis realizado en 2019 por Ishraq et al, se observó reducción de la hemoglobina glicosilada, glucosa en ayunas, índice de masa corporal y una mejoría en el perfil lipídico. Las mejorías en la hemoglobina glicosilada y glucosa en ayunas no solo son parámetros representativos del buen control metabólico, sino que también puede reflejar una mejoría en la sensibilidad a la insulina. (11)
El ejercicio es otra medida fundamental para el buen control metabólico. Durante la actividad física el músculo esquelético consume glucosa y ácidos grasos, esto reduce la lipotoxicidad y glucotoxicidad, además se ha visto que mejora la función mitocondrial, reduce el estado inflamatorio y mejora la función de las células beta, esto último mediante la producción de interleucina 10 y del antagonista del receptor de interleucina 1, que son citocinas antiinflamatorias. Por otro lado, la producción de interleucina 6 se ha visto que aumenta en actividades de resistencia, su presencia se ha visto implicada en la reducción de grasa visceral y proliferación de células beta y aumenta la secreción de incretinas como la GLP-1. (6)
Se recomienda el combinar ejercicios de fuerza y aeróbicos, pues una combinación de las modalidades muestra mayor impacto en la reducción de la hemoglobina glicosilada. En cuanto a los tiempos estimados para ver resultados, estudios muestran que tras 8 semanas hay mejoría en los niveles de glucosa e insulina. Después de 3 meses se puede presentar una mejoría en la función de las células beta del páncreas. Si la actividad física se mantiene, los beneficios de la misma se conservan también. (6)
Conclusiones
La diabetes es una enfermedad crónica de alta prevalencia y alta mortalidad asociada a sus complicaciones. Genera daños en múltiples órganos a través de diversos procesos. Complicaciones como la neuropatía diabética, la retinopatía y la nefropatía se asocian no solo a daño microvascular, sino también a alteraciones metabólicas y estructurales a nivel tisular debido a los procesos patológicos producto de la enfermedad. Al mismo tiempo, las complicaciones a nivel cardíaco se deben no solo a daños macrovasculares, se ha visto que la microcirculación juega un rol importante en esta fisiopatología, habiendo un nexo entre los procesos patológicos mediados a nivel macro y microvascular, mismo que podría encontrarse en el daño endotelial. Además, dentro de las complicaciones a nivel cardiovascular toma relevancia la neuropatía autonómica. Una dieta baja en índice glicémico y el ejercicio con modalidades combinadas han demostrado tener un impacto positivo en el control metabólico, la sensibilidad a la insulina y una mejoría en las células beta del páncreas.
Bibliografía
- Ministerio de Salud de Costa Rica. Alrededor de 20 personas han sido diagnosticadas diariamente con diabetes mellitus en el 2023 [Internet]. Ministerio de Salud Costa Rica. [citado el 13 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/prensa/60-noticias-2023/1710-alrededor-de-20-personas-han-sido-diagnosticadas-diariamente-con-diabetes-mellitus-en-el-2023
- Barquilla García A. Actualización breve en diabetes para médicos de atención primaria. Rev Esp Sanid Penit. [Internet]. 2017;19:57-65. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/sanipe/v19n2/es_04_revision.pdf
- Avogaro A, Fadini GP. Microvascular complications in diabetes: A growing concern for cardiologists. Int J Cardiol [Internet]. 2019;291:29–35. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.02.030
- Khalil H. Diabetes microvascular complications—A clinical update. Diabetes Metab Syndr [Internet]. 2017;11:S133–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.dsx.2016.12.022
- Chiavaroli L, Mirrahimi A, Ireland C, Mitchell S, Sahye-Pudaruth S, Coveney J, et al. Low-glycaemic index diet to improve glycaemic control and cardiovascular disease in type 2 diabetes: design and methods for a randomised, controlled, clinical trial. BMJ Open [Internet]. 2016;6(7):e012220. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-012220
- León Ariza HH, Rojas Guardela MJ, Coy Barrera AF. Fisiopatología y mecanismos de acción del ejercicio en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Revista Colombiana de Endocrinología Diabetes y Metabolismo. 2023;10(2):30-42.
- Mauricio D, Alonso N, Gratacòs M. Chronic diabetes complications: The need to move beyond classical concepts. Trends Endocrinol Metab [Internet]. 2020;31(4):287–95. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.tem.2020.01.007
- Wang B, Wang F, Zhang Y, Zhao S-H, Zhao W-J, Yan S-L, et al. Effects of RAS inhibitors on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol [Internet]. 2015;3(4):263–74. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70256-6
- Hadisuyatmana S, Boyd JH, Efendi F, Malik G, Bauer M, Reisenhofer S. Non-medical and non-invasive interventions for erectile dysfunction in men with type 2 diabetes mellitus: A scoping review. Heliyon [Internet]. 2023;9(5):e15778. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e15778
- Bahar A, Elyasi F, Moosazadeh M, Afradi G, Kashi Z. Sexual dysfunction in men with type II diabetes. Caspian J Intern Med [Internet]. 2020;11(3):295–303. Disponible en: http://dx.doi.org/10.22088/cjim.11.3.295
- Zafar MI, Mills KE, Zheng J, Regmi A, Hu SQ, Gou L, et al. Low-glycemic index diets as an intervention for diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr [Internet]. 2019;110(4):891–902. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/ajcn/nqz149