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Trastorno Depresivo Mayor: Revisión sistemática. Fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento

Trastorno Depresivo Mayor: Revisión sistemática. Fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Steidy Jimena Mairena Mejías

Vol. XIX; nº 15; 532

Major Depressive Disorder: Systematic review. Physiopathology, clinical presentation, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 01/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 532

Autores:

Dra. Steidy Jimena Mairena Mejías1, Dra. Yakira Delgado Angulo2, Dra. Nathalie del Socorro Valle Galo3, Dra. Diana Larissa ArceCordero4, Dr. Gabriel Le Rouzès Rodríguez5.

1MédicoGeneral,Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica.

2MédicoGeneral,Investigador independiente. San José, Costa Rica.

3MédicoGeneral, Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

4MédicoGeneral,Investigador independiente. San José, Costa Rica.

5MédicoGeneral,Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Resumen: El trastorno depresivo mayor se caracteriza por tristeza y sentimiento de culpa magnificado, desproporcional al evento u factor estresante, asociado a cambios en apetito y hábitos del sueño. El cual afecta primordialmente a los adultos y en su mayoría sexo femenino.

El trastorno depresivo mayor genera una disfunción en diversas áreas de vida de quien la padece, generando en algunas ocasiones cronicidad y con ello, una franca inhabilidad de control que en muchas ocasiones genera ideación suicida. Ante lo cual, el diagnósticoy tratamiento basado en terapia no farmacológica y farmacológica, con antidepresivos, tiene como objetivo que el episodio no llegue a extremos y sus síntomas se reduzcan al igual que sus recaídas, mejorando la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: trastorno depresivo mayor, TDM. Diagnóstico, tratamiento, antidepresivos.

Abstract:Majordepressivedisorderischaracterizedbyamplifiedfeelingsofsadness and guilt, disproportionatetothetriggeringeventorstressor, oftenaccompaniedbychanges in appetite and sleephabits. Itprimarilyaffectsadults, predominantlyfemales.

Majordepressivedisorder causes dysfunction in variousareasoftheindividual’slife, sometimesleadingtochronicity and a clearinabilityto cope, which can frequentlyresult in suicidalideation. Therefore, the diagnosis and treatment, involvingboth non-pharmacologicaltherapy and antidepressantmedication, aimtopreventtheepisodefromescalatingto extremes, reduce symptoms, and minimizerelapses, therebyimprovingthepatient’squalityoflife.

Keywords:MajorDepressiveDisorder, MDD. Diagnosis, treatment, drugs, antidepressants.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

El trastorno depresivo es una patología cuya incidencia alrededor del mundo ha aumentado en los últimos años, afectando en su gran mayoría a mujeres, adultos mayores y niños. (1)

Se define como una patología común la cual se caracteriza por la presencia de un nivel de animo deprimido, con pérdida del interés y placer por actividades, las cuales se realizaban anteriormente sin problema, trastornos del sueño y dificultad de concentración. Dicha patología afecta varios entornos de vida de quien la padece, asimismo relaciones interpersonales, con una duración mayor a quince días, es decir, dos semanas. (2)

El diagnóstico se basa en el deterioro de las actividades del individuo, asociado a los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-V. En el tratamiento, se suele emplear métodos no farmacológicos los cuales incluyen el acompañamiento psicológico, así como, métodos farmacológicos conocidos como antidepresivos, de los cuales existen varias familias utilizadas en la patología. La evolución de esta patología es variable y su tratamiento a largo plazo es de vital importancia en la calidad de vida de los individuos. (2) (3)

Fisiopatología:

 La etiología del Trastorno Depresivo Mayor por sus siglas conocido como TDM, no está del todo clara, se asocia tanto a factores neurológicos como a factores genéticos, estrés, e incluso se habla de su asociación a enfermedades crónicas. (1)

  1. Factores Genéticos:

Dentro de los factores genéticos, se habla sobre la heredabilidad del TDM el cual corresponde aproximadamente a un 30 – 50%. Además, existe una variabilidad de genes que han mostrado asociaciones a la patología, dentro de los cuales destacan a neurotransmisores, por ejemplos, dopaminérgicos en su mayoría D2, la subunidad 5 del receptor ionotrópico de glutamato(GRIK5), el receptor de glutamato 5 (GRM5), por citas algunos. Estos genes se encuentran actualmente en estudio con el fin de brindar una mejor farmacoterapia en los individuos. (1)

  1. Factores Estresantes:

El TDM se desencadena en muchas ocasiones posterior a un evento considerado traumático u estresante, tales como la pérdida de un ser querido, la pérdida de un empleo u otro evento considerado de alto impacto emocional en un individuo, que en muchas ocasiones se encuentra de igual manera predispuesto genéticamente al desarrollo del trastorno. (1)

  1. Factores de Comorbilidad:

Con el paso de los años, se ha vinculado el TDM como un factor de riesgo para la presencia de diversas patologías médicas, dentro de las cuales destacan principalmente las enfermedades neurodegenerativas, cardiovasculares, endocrinas tales como la obesidad. Además, el empeoramiento de las comorbilidades se correlaciona con el aumento en la mortalidad en pacientes con trastorno depresivo mayor. (1)

  1. Neurotransmisores:

Los neurotransmisores conllevan una de las hipotesis más investigadas en el desarrollo de esta patología. La causa fundamental cae sobre el déficit en la serotonina (5-HT), la dopamina (DA) y la norepinefrina (NE), es por esta razón que los fármacos antidepresivos actúan sobre uno o varios de estos neurotransmisores. (1)

a). Serotonina (5-HT): es un neuromodulador que cuenta con propiedades neuroplásticas. El cual ha mostrado gran relación con la fisiopatología del desarrollo de TDM, la cual indica que una disminución de dicha sustancia es directamente proporcional al desarrollo de la patología. (1)

b). Noradrenalina (NA): transmisor encargado de funciones neurales tales como el olfato, movimiento y la sensación. Ampliamente estudiada en la terapia farmacológica junto con la serotonina para el desarrollo de antidepresivos. (1)

c). Dopamina (DA): neurotransmisor asociado al circuito de recompensa, regulación del comportamiento y ampliamente vinculado al abuso y adicción de sustancias en pacientes con patologías psiquiátricas (1)

d). Glutamato: conocido como el principal neurotransmisor excitador del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual se ha encontrado mediante estudios que se encuentra elevado en pacientes con TDM. (1)

Además, dentro de la neuroanatomía, el TDM afecta diversas áreas cerebrales, por ejemplo, la corteza pre frontal, afectada en estos pacientes al intervenir en sus capacidades cognitivas, tales como la toma de decisiones y el razonamiento; el área orbitofrontal, que genera una desregulación emocional que lleva a empeorar el componente afectivo en la patología.  (4)

Cuadroclínico:

Los pacientes que padecen un trastorno depresivo mayor se caracterizan clínicamente por un conjunto de síntomas cognitivos, físicos, emocionales y motivaciones. (5)

Estas manifestaciones clínicas conllevan a la afectación de la calidad de vida del individuo, en condiciones variables, dependiendo de la presentación, ya sean leves, moderados o graves, los más característicos incluyen:

  1. Desanimo, sensación de tristeza.
  2. Anhedonia: conocido como la pérdida de interés o placer por actividades que antes el individuo disfrutaba realizar.
  3. Abulia: que se refiere a la falta de energía para realizar un movimiento.
  4. Manifestaciones cognitivas que incluyen la falta de atención, pérdida de memoria a corto plazo, incapacidad de concentración.
  5. Mala higiene personal.
  6. Trastornos del sueño, que pueden ir desde el insomnio hasta la hipersomnia y fatiga excesiva.
  7. Cambios en el hábito alimenticio que se manifiesta como el aumento o la pérdida de apetito.
  8. Sensaciones de culpabilidad.
  9. Pensamiento o intentos de suicidio. (6)

Los pacientes con TDM se manifiestan tal y como se ha estudiado con gran trastorno de tristeza, sin embargo, esta condición se presenta con una gran magnitud, es decir, el paciente no solamente se siente triste, pues, la tristeza en si es considerada una emoción normal del ser humano, los portadores de TDM muestran esta emoción magnificada asociada a gran culpabilidad. (7)

Diagnóstico:

 Respecto al diagnóstico como se conoce en patologías psiquiátricas, el TDM se basa inicialmente en la historia clínica y el examen mental del paciente, esto brindará indicios de la causa del trastorno y por ende orientará el tratamiento adecuado.(8)(9)

Por otra parte, es de vital importancia descartar en estos individuos causas neurológicas, endocrinas, metabólicas, consumo de sustancias ilícitas u drogas, enfermedades crónicas o bien, psiquiátricas que puedan estar generando una clínica similar a un TDM y que, por lo tanto, pueda interponerse en el verdadero diagnóstico.

Dentro de los diagnósticos diferenciales del TDM y más conocidos, se pueden mencionar:

  1. Trastorno disfórico premenstrual.
  2. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
  3. (6)

Además, el diagnóstico se basa primordialmente en la existencia de criterios diagnósticos establecidos en el DMS – V, el cual fue publicado por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría, los cuales se muestran en la tabla 1. (10)(11)

Tratamiento:

 El tratamiento del trastorno depresivo mayor debe realizarse de manera integral, con el objetivo de brindar mejoría clínica y de igual manera una disminución de las recurrencias de estos episodiosy asegurar una evolución a largo plazo. (11)

Por lo tanto, si bien es cierto la farmacoterapia con fármacos antidepresivos es un pilar importante, se debe brindar atención al manejo de factores estresantes, es decir, una psicoterapia; incluyendo de igual manera el núcleo familiar del individuo.

Es por esta razón que se ha desarrollado el manejo de esta patología bajo una terapia farmacológica tanto como una no farmacológica. (11)

Terapia no farmacológica:

El manejo pilar en la terapia no farmacológica generalmente se centra sobre el tratamiento psicosocial, que en combinación con la farmacología muestran mayor eficacia en el TDM.

El tratamiento psicosocial se base en tres terapias: (11)

erapia cognitiva, está basada sobre las distracciones cognitivas del individuo con TDM, es decir, la atención sobre los aspectos negativos de las situaciones vividas, las cuales en su gran mayoría son irreales y magnificadas. Esta intervención, tiene como objetivo la disminución de los episodios y sus recaídas permitiendo que el paciente logre desarrollar una idea diferente y positiva. (11)

Terapia interpersonal: la cual se basa en los problemas interpersonales actuales que tiene el individuo, haciendo constar que estos provienen de traumas anteriores y que, de igual manera generan una sintomatología mayor sobre el TDM. (11)

Terapia conductual: la cual hace referencia a poco adaptada del paciente da lugar a los síntomas del TDM, mediante la terapia conductual el paciente logra métodos de refuerzo positivo.

Terapia farmacológica:

La terapia farmacología se utiliza no solamente para reducir síntomas, sino de igual manera, para eliminarlos; generalmente utilizada en combinación con alguna de las terapias antes descritas, según individualización de los casos. La mayoría de antidepresivos utilizados duran de dos a 4 semanas en ejercer su efecto y la escogencia de cada uno se basa en cada individuo y en los efectos adversos de los diferentes fármacos. (11)

Dentro de los antidepresivos mas utilizados se encuentran las siguientes familias, así como sus principales efectos adversos:

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina: entre ellos se encuentran la desimipramina, nortriptilina. Esta familia tiene como efectos secundarios más frecuentes la somnolencia, agitación aumento de peso y síntomas anticolinérgicos.  (11)

Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS):  conocidos entre estos el escitalopran, citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina, ampliamente utilizados y con efectos secundarios como el insomnio, sedación, agitación, disfunción sexual.  (11)

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRSN): reconocidos por venlafaxina, duloxetina, con efectos como malestar gastrointestinal, cambios en el sueño. (11)

Inhibidores de la recaptación de dopamina: el mas conocido, bupropión, con efectos adversos conocidos como insomnio, agitación y malestar gastrointestinal.  (11)

Conclusión:

En conclusión, el trastorno de depresión mayor es una patología psiquiátrica muy frecuente, definido como una tristeza excesiva o patológica, asociada a sentimiento de culpa, con disminución del funcionamiento del individuo que lo padece, con una evolución de al menos, dos semanas y que se asocia frecuentemente a cambios en el apetito, patrón de sueño. Causado debido a múltiples factores, principalmente asociado con la existencia de déficit a nivel de neurotransmisores cerebrales, que generan sintomatología negativa. Al diagnosticarse se debe tener en cuenta la historia clínica y examen mental detallados del paciente, junto con los criterios diagnósticos establecidos en el DSM – V. Además, para su tratamiento se utiliza en la mayoría de ocasiones una terapia combinada tanto de antidepresivos junto con terapia psicosocial, basándose en la historia y perfil de cada paciente.

Anexos

Tabla1. Criterios de diagnóstico de trastorno depresivo mayor según el DSM-V. (11)

A.     Cinco (o más) de los siguientes han estado presentes durante dos semanas y representan un cambio en el funcionamiento basal, al menos uno de los síntomas es estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de placer.

1.      Estado de anímico depresivo la mayor parte del día, casi todos los días.

2.      Disminución del interés o placer por casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días.

3.      Pérdida o aumento de peso, disminución o aumento del apetito.

4.      Insomnio o hipersomnia.

5.      Agitación o disminución psicomotora, captada por terceros.

6.      Fatigabilidad la mayor parte del tiempo.

7.      Sentimientos de culpa que ocurren la mayor parte del tiempo.

8.      Disminución de la concentración, decisión y pensamiento.

9.      Pensamientos recurrentes de muerte.
B. La sintomatología causa malestar significativo u deterioro en diversas áreas del funcionamiento del individuo.
C.     La sintomatología no se puede atribuir a una condición medica o efectos de alguna sustancia.
D.     El TDM no se explica por un trastorno esquiafectivo, esquizofreniforme, esquizofrenia, trastorno delirante u otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha existido un episodio maniaco o hipomaniaco.

 

Bibliografía:

 Cui L, Li S, Wang S, Wu X, Liu Y, Yu W, et al. Majordepressivedisorder: hypothesis, mechanism, prevention and treatment. SignalTransduct Target Ther [Internet]. 2024 [citado el 12 de julio de 2024];9(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/s41392-024-01738-y

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