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Fracturas expuestas: Revisión Exhaustiva 

​​Fracturas expuestas: Revisión Exhaustiva 

Autora principal: Andrea Carolina Pérez Sánchez

Vol. XIX; nº 15; 530

Open Fractures A Comprehensive Review

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 01/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 530

Autores:

Andrea Carolina Pérez Sánchez, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0000-0001-6767-0605

Luis Fernando Ulloa Velázquez, Investigador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0000-0002-6240-5578

Aldrik Simpson Jiménez, Investigador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0000-0002-0979-6207

Carlos Eduardo PérezSánchez, Investigador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0000-0003-3640-8529

María de la Paz Jiménez Brenes, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0000-6019-5880

Mónica Andrea Rechnitzer Aliga, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0000-8408-2928

RESUMEN:

Las fracturas expuestas son lesiones en las que el hueso fracturado atraviesa la piel y se expone al medio externo. Este tipo de fracturas suelen ser causadas por traumas de alta energía como accidentes de tránsito y lesiones deportivas. Las extremidades inferiores, especialmente la tibia, son las más comúnmente afectadas. El manejo temprano es crucial para mantener la estabilidad hemodinámica, prevenir infecciones y preservar la funcionalidad de la extremidad lesionada. Este artículo revisa la literatura sobre la clínica, clasificación, manejo y complicaciones de las fracturas expuestas, utilizando fuentes como Pubmed, Google Scholar, Scielo y Cochrane. La clasificación de Gustillo-Anderson divide las fracturas en tres tipos según la gravedad y el daño en los tejidos blandos. El manejo inicial incluye estabilización, profilaxis antitetánica y antibiótica, irrigación y desbridamiento quirúrgico, y fijación de la fractura. Las complicaciones pueden ser afectadas por factores modificables y no modificables  como la edad, enfermedades crónicas y hábitos como el tabaquismo.

PALABRAS CLAVE: fracturas abiertas, clasificación de fracturas, desbridamiento quirúrgico, profilaxis antibiótica, Gustillo-Anderson.

ABSTRACT:

Open fractures are lesions in which the fractured bone passes through the skin and is exposed to the external medium. These types of fractures are often caused by high-energy traumas such as car accidents and sports injuries. The lower limbs are the most commonly affected. Early management is crucial for mantaining hemodynamic stability, preventing infections and preserving the functionality of the injured limb. This article reviews the literature on the clinical presentation, classification, management and complications of open fractures, using sources such as Pubmed, Google Scholar, Scielo and Cochrane. The Gustillo-Anderson classification divides fractures into three types according to their severity and soft tissue damage, as well as degree of contamination. Initial management includes stabilization, antibiotic prophylaxis, tetanus prophylaxis, irrigation, surgical debridement and fracture fixation. Complications may be affected by modifiable and non-modifiable risk factors such as age, chronic diseases and smoking.

KEYWORDS: open fractures, fracture classification, surgical debridement, antibiotic prophylaxis, Gustillo-Anderson.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La fractura expuesta se define como una lesión ósea en la cual el hueso fracturado atraviesa la piel exponiéndose al medio externo, asociando un aumento en la morbimortalidad de los pacientes. Generalmente suelen presentarse en hombres entre los 30 y los 50 años(1,2,3). Estas fracturas son causadas por traumas de alta energía principalmente en accidentes de tránsito, también se puede presentar en lesiones deportivas y caídas desde altura. Principalmente estas fracturas se presentan en extremidades inferiores siendo la Tibia el hueso más afectado(2,3).

Pueden resultar una variedad de complicaciones por lo que es de una importancia el manejo temprano de este tipo de fracturas. El objetivo del manejo temprano de este tipo de fracturas se basa en mantener la estabilidad hemodinámica del paciente, prevenir infecciones y preservar la funcionalidad de la extremidad afectada(1,2,,4). La finalidad de esta revisión bibliográfica  se basa en comprender la clínica, la clasificación, el manejo y posibles complicaciones asociadas a estas fracturas.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Pubmed, Google Scholar, Scielo y Cochrane, utilizando palabras y frases clave como “fracturas expuestas”, “manejo inicial de fracturas expuestas”, “antibioticoterapia en fracturas expuestas”. Se seleccionaron los artículos publicados entre los años 2019 y 2024. No hubo restricción en cuanto al idioma inglés y español de las publicaciones, no se utilizaron las escritas en otros idiomas. Se eliminaron los artículos duplicados. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos inicialmente escogidos para ampliar la información disponible. Se revisaron las publicaciones seleccionadas mediante el análisis del resumen y texto completo y se identificaron las más relevantes en el tema.

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS EXPUESTAS

Las fracturas expuestas se clasifican según el sistema de Gustillo-Anderson, la cual fue creada en 1976 y modificada en 1984. Este sistema divide las lesiones según su gravedad y el de daño en los tejidos blandos. Es de importancia reconocer esta clasificación para poder proporcionar un manejo adecuado. La clasificación consta de 3 tipos, siendo el último el que presenta mayor riesgo de contaminación (1-6):

–           Tipo I se caracteriza por presentar herida < 1 cm con un grado de contaminación baja

–           Tipo II presenta una herida mayor a 1 cm pero menor a 10 cm, con grado de contaminación moderado, sin daño significativo a tejido blando.

–           Tipo III: se presenta como una lesión >10 cm con alto riesgo de contaminación.

o   IIIA: La piel logra cubrir el defecto de la herida

o   IIIB: lesión severa del tejido blando, la piel no logra cubrir defecto

o   IIIC: cualquier fractura expuesta que presente lesiones vasculares sin importar la contaminación ni el tamaño de la herida.

La asociación de trauma (OTA), creó una clasificación para fracturas expuestas asociada a lesión en tejidos blandos. Esta se utiliza en el momento del desbridamiento quirúrgico. En esta clasificación se toma en cuenta variantes las cuales son la Piel, el músculo, las arterias, la contaminación y la pérdida Ósea. En la actualidad la clasificación más usada es la de Gustilo-Anderson(7,8).

CLÍNICA

Las fracturas expuestas generalmente se producen por traumas de alta energía por lo que debe de sospecharse de otras lesiones que comprometan el estado hemodinámico del paciente. Este tipo de fracturas se presentan con dolor intenso, exposición y deformidad ósea, lesiones vasculares y nerviosas, sangrado abundante y síndrome compartimental. Los pacientes pueden manifestar signos de shock hipovolémico debido a la pérdida de sangre significativa (2).

MANEJO INICIAL

Tan pronto como se hayan estabilizado las condiciones que pongan en peligro la vida del paciente, por medio del algoritmo de Advanced Trauma LifeSupport (ATLS), la evaluación y el manejo de las lesiones ortopédicas deben comenzar de inmediato. Dado que el médico examinador puede pasar por alto fracturas abiertas si no expone completamente la extremidad, es crucial realizar una inspección sistemática de cada miembro. Las dimensiones, ubicaciones y grado de afectación de los tejidos blandos en las heridas abiertas deben evaluarse antes de realizar la reducción o inmovilización. También se debe llevar a cabo un examen neurovascular completo. En el caso de un trauma de alta energía, es especialmente crucial mantener un alto índice de sospecha de síndrome compartimental (1).

PROFILAXIS ANTITETÁNICA

En el manejo de fracturas expuestas, la prevención de la infección por Clostridiumtetani es crucial. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sugieren que la prevención se administre de acuerdo con el estado de vacunación previo del paciente y las características de la herida. Si el paciente ha recibido refuerzo dentro de los últimos diez años y ha completado su ciclo de vacunación primaria, no se requiere profilaxis adicional para heridas limpias y menores. Sin embargo, se debe administrar una dosis de toxoide tetánico (Td o Tdap) para heridas contaminadas o graves si el paciente no ha recibido refuerzo en los últimos cinco años.

En casos donde el historial de vacunación es desconocido o incompleto, se debe administrar tanto el toxoide tetánico como la inmunoglobulina tetánica (TIG) para proporcionar una protección inmediata (1,9).

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

La profilaxis antibiótica en pacientes con fractura expuesta tiene como objetivo disminuir el riesgo de infección (1). La elección del tratamiento antibiótico y su duración dependerá de la clasificación de Gustillo-Anderson (1). En las fracturas grado I y II se recomienda cobertura antibiótica contra gram positivos, como las cefalosporinas de primera generación, con una duración de 24h después del cierre de la herida, en cuanto a las fracturas grado III se recomienda cobertura tanto para gram positivos como para gram negativos con cefalosporina de primera o tercera generación más un aminoglucósido, la duración de la profilaxis será por 72 h después de la lesión o por 24h después del cierre con tejidos blandos. En casos con sospecha de contaminación fecal se debe de agregar penicilina cobertura antibiótica profiláctica(1,2).

En caso de pacientes alérgicos a penicilina, se recomienda cobertura con clindamicina para las fracturas tipo I y II. Por otro lado, en el caso de fracturas tipo III, aztreonam y vancomicina son alternativas apropiadas. Se ha propuesto la eficacia de vancomicina tópica para prevenir la infección, pero esto no sustituye la cobertura antibiótica sistémica (10).

En pacientes nefrópatas y alérgicos a penicilina, puede utilizarse el aztreonam como cobertura contra gérmenes aerobios (10)

IRRIGACIÓN Y DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

La desbridación quirúrgica se considera uno de los pasos más importantes para el control de infecciones. Anteriormente se contaba con una ventana de 6 horas para realizar el desbridamiento quirúrgico, en la actualidad con una profilaxis antibiótica adecuada, no es necesaria tomar en cuenta esta ventana(1,3). El desbridamiento quirúrgico tiene como finalidad retirar todo tejido no viable y cuerpos extraños de la lesión (1,2). En este paso se valora la susceptibilidad del hueso y de la piel en cuanto al sangrado, el músculo se valora por con las 4 “C”: color , contractibilidad, consistencia y capacidad de sangrar (1,5)

La irrigación permite disminuir el número de microorganismos que existen en la herida, con esto disminuyendo el riesgo de infección. Con una adecuada irrigación permite mejorar la cicatrización de la herida. La solución salina normal es la solución de irrigación preferida gracias a diversos factores como: su naturaleza isotónica y no tóxicas las cuales brindan seguridad al tejido, es una solución de bajo costo, presenta menor índice de infección comparado a la irrigación con otras soluciones (2,4). La irrigación se realiza mediante solución salina tibia y a baja presión, aproximadamente se utiliza 3 litros de solución salina para fracturas tipo I y para las tipos II y III se utiliza 4 – 9 litros, sin embargo el volumen de irrigación va a depender de la cantidad de contaminantes, el tamaño de la herida  y el desbridamiento (2,4).

MANEJO DE  LA FRACTURA

La reducción de la fractura ayuda a disminuir la expansión bacteriana así como el reacomodo de la extremidad, resultando en un adecuado flujo vascular, disminuyendo el edema y el dolor. Este manejo también permite proteger los tejidos blandos y promueve la movilidad temprana (1,2,3). La fijación externa de la fractura es una de las opciones para fijar de manera temporal la fractura, esta permite la estabilización mediante un tutor externo el cual no entra en el foco de la fractura y proporcionando menor riesgo de infección y de sangrado consiguiendo que la herida sane de manera adecuada para posteriormente realizar una fijación interna (2,3,5). La fijación interna se realiza mediante dos formas: la primera es colocando clavos intramedulares  o por medio de placas y tornillos. Esta última ha estado en desuso debido a la alta incidencia de osteomielitis(2,3).

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden ser empeoradas por diversos factores como lo es el fumado, la edad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y la enfermedad arterial periférica, las cuales pueden aumentan en el riesgos de infección en sitio de herida quirúrgica, así como enlentecimiento en la consolidación de la fractura(3).Entre las complicaciones más comunes en las fracturas expuestas se encuentran la infección, los trastornos de la consolidación, el síndrome compartimental y la lesión arterial. Las Infecciones en fracturas expuestas es la complicación más común, está empeora el pronóstico de la lesión, disminuye la consolidación e incrementa el riesgo de disfunción, de amputación y la muerte (3,11). Los trastornos de la consolidaciones se pueden dividir en: retraso en la consolidación y en Pseudoartrosis, esta última se diagnostica mediante los controles radiográficos donde se puede identificar la no consolidación de la fractura posterior a varios meses de la lesión(7) .El síndrome compartimental es aumento en la presión de un compartimiento muscular, el cual produce isquemia en músculo y nervios, disminuyendo la perfusión de los tejidos(3). Se asocia comúnmente en zonas de miembros inferiores y antebrazo, siendo la fractura de tibia distal la más frecuente. Este se caracteriza por dolor desproporcionado y dolor en el movimiento pasivo de los músculos del compartimiento afectado. El diagnóstico es clínico y es una emergencia quirúrgica por lo que es de suma importancia sospechar su diagnóstico y poder realizar una fasciotomía descompresiva lo antes posible para evitar daños irreversibles.(5) La lesión arterial debe de sospecharse a la hora de presentar pérdidas sanguíneas continuas, ausencia de pulsos, hematomas que se han expandido así como una sensación alterada. Es importante realizar una exploración quirúrgica urgente para poder revascularizar el miembro , en algunos casos esto resulta en amputación(6).

CONCLUSIÓN

Debido a su alta tasa de complicaciones y riesgo de infección, las fracturas expuestas representan un desafío importante en el ámbito traumatológico. Para mantener la funcionalidad del miembro afectado y reducir las complicaciones, es esencial tratar estas lesiones de manera oportuna y adecuada. La clasificación de Gustilo-Anderson sigue siendo una herramienta vital para guiar el tratamiento, que debe incluir estabilización hemodinámica, profilaxis antitetánica y antibiótica, y desbridamiento quirúrgico. Debido a que los factores individuales del paciente, como la edad, la presencia de enfermedades crónicas y los hábitos, como el tabaquismo, pueden afectar el pronóstico, es igualmente importante tener en cuenta estos factores. Para mejorar los resultados clínicos y garantizar una mejor calidad de vida para los pacientes afectados por este tipo de enfermedad, se requiere un enfoque multidisciplinario y personalizado (12, 13).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Angulo GB, Vinueza CN, Román CK, Díaz SM, Diaz WP. Fracturas expuestas clasificación, manejo clinico-quirurgico, y complicaciones actualización de conocimientos. Dom Cienc. 2024;10(1): 389-409. Disponible en: https://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/article/view/3719/7999
  2. Uyaguari FM, Condo DS, Díaz KI, Cárdenas FM. Fracturas expuestas, manejo clínico y quirúrgico. RECIAMUC.2023;7(2):1039-48. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1195
  3. Maldonado DA, Taipe AF, Segura MB, Quinaucho AD, Gutiérrez VA, Quintana CR, Párraga RA. Fracturas expuestas: un enfoque actualizado sobre su manejo clínico y quirúrgico. 2024;5(2):1022 – 1037. Disponibleen:https://latam.redilat.org/index.php/lt/article/view/1932
  4. Gupta R, Sharma AR, Singhal A, Shail S, Masih GD. Concepts in wound irrigation of open fractures: ‘Where we came from, and where are we now? J Clin Orthop Trauma. 2021;23:101638.
  5. Milne KE, Penn-Barwell JG. Classification and management of acute wounds and open fractures. Surgery (Oxford).2020;38(3):143-149. Disponible en:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0263931920300223
  6. Loh B, Lim JA, Seah M, Khan W. Perioperative management of open fractures in the lower limb. J PerioperPract. 2022;32(5):100-107. doi: 10.1177/17504589211012150.
  7. Borja MC, Agila AE, Zambrano CL, Ruiz CP, Lino RJ, Sánchez YS. Complicaciones de las fracturas expuestas ocasionadas por accidentes de tránsito. Ciencia Latina [Internet]. 2023;7(2):10036-10050. Disponible en: https://ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/6099
  8. Trompeter AJ, Knight R, Parsons N, Costa ML. The Orthopaedic Trauma Society classification of open fractures. Bone Joint J. 2020 Nov;102-B(11):1469-1474. doi: 10.1302/0301-620X.102B11.BJJ-2020-0825.R1. Erratum in: Bone Joint J. 2021 Jan;103-B(1):204. doi: 10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-00014. PMID: 33135454.
  9. Clinical Guidance for Wound Management to Prevent Tetanus. Tetanus. Publicado el 4 de marzo, 2024. Disponible en: https://www.cdc.gov/tetanus/hcp/clinical-guidance/index.html
  10. Garner MR, Sethuraman SA, Schade MA, Boateng H. Antibiotic Prophylaxis in Open Fractures: Evidence, Evolving Issues, and Recommendations. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2020;28(8):309-315. doi:10.5435/jaaos-d-18-00193
  11. Marchiori JGT, Nunes APF. Time Until the Start of Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Open Fracture Infection: A Systematic Review. Acta Ortop Bras. 2024;32(2):e263176. doi: 10.1590/1413-785220243202e263176.
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  13. British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS). Standards for the Management of Open Fractures [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.bapras.org.uk/professionals/clinical-guidance/standards-for-the-management-of-open-fractures