Apendicitis aguda en niños: Diagnóstico precoz y tratamiento
Autora principal: María Paula Herrera Araya
Vol. XIX; nº 15; 531
Acute appendicitis in children: Early diagnosis and treatment
Fecha de recepción: 15/07/2024
Fecha de aceptación: 01/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 531
Autores:
María Paula Herrera Araya (1) María Paula Kiang Orozco (2) Alison Cristina Jiménez Ordoñez (3)
- Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-3437-4985
- Médico General, Universidad de Iberoamerica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID https://orcid.org/0009-0000-9642-215X
- Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-3477-1567
Resumen:
El dolor abdominal en la edad pediátrica es una de las principales causas de consulta en el servicio de emergencias. La apendicitis aguda representa la principal causa de abdomen agudo de manejo quirúrgico. El diagnóstico inicialmente es clínico y se caracteriza por dolor que inicia en la zona periumbilical y posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho asociado a anorexia, náuseas y vómito. Las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo a la edad y las variantes anatómicas del paciente, es por esto que el diagnóstico diferencial es amplio e incluye procesos inflamatorios, enfermedades infecciosas, ginecológicas y urológicas. El diagnóstico de apendicitis aguda en edad pediátrica es sin duda retador y su retraso en el tratamiento se asocia a una mayor tasa de complicaciones.
Palabras clave: apendicitis aguda, dolor abdominal, emergencia quirúrgica, cirugía laparoscópica.
Abstract:
Abdominal pain in pediatric age is one of the main causes of consultation in the emergency department. Acute appendicitis represents the main cause of acute abdomen requiring surgical management. The diagnosis is initially clinical and is characterized by pain that begins in the periumbilical area and is later located in the lower right quadrant associated with anorexia, nausea and vomiting. The clinical manifestations may vary according to the age and anatomical variants of the patient, which is why the differential diagnosis is broad and includes inflammatory processes, infectious, gynecological and urological diseases. The diagnosis of acute appendicitis in pediatric age is undoubtedly challenging and its delay in treatment is associated with a higher rate of complications.
Keywords: Acute appendicitis, abdominal pain, surgical emergency, laparoscopic surgery
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Discusión y Revisión de la literatura médica:
Introducción:
El dolor abdominal agudo representa una de las causas más comunes de consulta pediátrica, la mayoría se debe a una causa autolimitada como gastroenteritis, constipación, síndromes virales, dolor funcional. El desafío médico es determinar cuáles pacientes presentan una condición potencialmente mortal si no se brinda un manejo oportuno. El diagnóstico de apendicitis aguda es clínico y siempre deberá sospecharse en niños con dolor y sensibilidad abdominal al examen físico.(1)
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal infantil más común, representa entre 1-8% de las causas de dolor abdominal que requerirán cirugía, Los hombres son mayormente afectados en un 9% mientras que las mujeres tienen una incidencia del 7%. A su vez, es más frecuente durante la segunda década de vida, el pico de incidencia sucede en la adolescencia mientras que en niños <5 años es inusual.(1,2)
La presentación clínica varía según la posición del apéndice y la edad de aparición, a mayor edad. el cuadro clínico es más distintivo favoreciendo un diagnóstico rápido y oportuno.(1) Las apendicitis agudas complicadas son más frecuentes en niños menores de 6 años y esto se debe a la inespecificidad del cuadro clínico que retrasa el diagnóstico. La tasa de perforación está relacionada con el tiempo de evolución de los síntomas. (3)
Las apendicitis negativas es un término que hace referencia aquellos cuadros clínicos que en un inicio fueron diagnosticados como apendicitis aguda y una vez realizada la cirugía se demostró que no lo era, es más frecuente en mujeres y en pacientes con leucograma normal. (3)
Fisiopatología:
El apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho en la mayoría de niños sanos. Surge del intestino grueso en la porción del ciego, por debajo de la unión ileocecal, mide entre 6-10 cm de largo. La localización de la punta puede variar, en el 60% de los pacientes es retrocecal. Malformaciones congénitas como malrotación intestinal o reparaciones quirúrgicas de hernia diafragmática, gastrosquisis y onfaloceles pueden ser causantes de variantes en la posición anatómica del apéndice. Esto influirá en la incidencia y presentación del cuadro clínico, por ejemplo el apéndice tiene forma de embudo en el primer año de vida por lo que disminuye la probabilidad de obstrucción, en adolescentes los folículos linfoides alcanzan su máximo tamaño y son más propensos a intercalarse, recubrir y obstruir el apéndice, por lo que a esta edad se produce el pico de mayor incidencia. (1,3)
La apendicitis aguda es causada por una inflamación del apéndice cecal, debido a una obstrucción no específica a nivel de la luz apendicular que puede ser desencadenada por alimentos no digeridos, cuerpos extraños, folículos linfoides agrandados, parásitos, fecalitos, torsión apendicular, entre otros. Dicha obstrucción provoca congestión venosa y eventualmente compromiso arterial asociado a un engrosamiento de la pared y una dilatación de la luz apendicular, que a su vez induce a un sobrecrecimiento bacteriano intraluminal, inflamación e isquemia que podría conducir a una perforación que es mayor después de las 72 horas de evolución, mientras que raramente ocurre en las primeras 12 horas.. Las bacterias más comúnmente implicadas son Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y algunas especies de Pseudomonas. (1,4)
Diagnóstico:
La presentación clínica y los diagnósticos diferenciales varían según la edad del paciente. En recién nacidos la apendicitis aguda se puede manifestar como vómitos, rechazo o disminución de la alimentación y distensión abdominal. En este grupo de pacientes se deben descartar la enfermedad de Hirschsprung, vólvulo y enterocolitis necrotizante. En niños menores de 5 años los hallazgos predominantes son el dolor abdominal difuso con defensa, vómito, anorexia y fiebre. En niños entre los 5-12 años se caracteriza por dolor abdominal difuso que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho asociado a vómitos, anorexia y dificultad para caminar. (1,3)
En adolescentes el cuadro clínico tiende a ser el clásico: Aparición de dolor periumbilical que migra a fosa iliaca derecha asociada a fiebre, vómitos que comienzan posterior a la aparición del dolor y, anorexia.(1) Y se deberá descartar trastornos ginecológicos como quistes en los ovarios, enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo ectópico en mujeres adolescentes.(5,6)
Otros diagnósticos en general que deben ser descartados son: diverticulitis de Meckel, intususcepción, obstrucción intestinal, enfermedad de Chron, cólico renal, nefrolitiasis, enfermedad de células falciformes, Púrpura de Henoch-Scholein, infecciones del tracto urinario, gastroenteritis. (1,3)
Existen diferentes maniobras clásicas que se realizan durante la exploración física para apoyar el diagnóstico de apendicitis aguda, la principal y más característica es la intensificación de dolor al descompresionar el cuadrante inferior derecho. Otras maniobras comunes son: defensa involuntaria a la palpación abdominal. Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho al toser. Palpación del cuadrante inferior izquierdo que provoca dolor en fosa ilíaca derecha. Dolor a la flexión y rotación interna de la cadera derecha, dolor a la extensión de la cadera derecha, estas últimas dos sugieren ubicación pélvica y retrocecal respectivamente (1)
Actualmente existen escalas de puntuación para valorar la probabilidad diagnóstica y evalúan las características del dolor, síntomas asociados como anorexia, náuseas, vómito, fiebre, y valores de laboratorio como leucocitosis, neutrofilia, PCR. Los sistemas de puntuación como la escala de Alvarado no son precisos para predecir el riesgo de apendicitis aguda sin embargo se puede utilizar para descartar el diagnóstico de apendicitis aguda con base al puntaje obtenido siendo de 1-4 puntos bajo riesgo de apendicitis aguda, 5-6 puntos riesgo intermedio y 7-10 puntos representa un alto riesgo.(1,7)
Dentro de los laboratorios que se utilizan para apoyar el diagnóstico presuntivo se encuentran reactantes de fase aguda (PCR, PCT) leucograma, análisis de orina y prueba de embarazo en pacientes post monárquicas. La adición de procalcitonina y calprotectina pueden mejorar la discrimanción diagnóstica.(8) Sin embargo, se encuentran limitados para realizar diagnósticos diferenciales de dolor abdominal agudo y nunca se deberán de utilizar de forma aislada.(1.3) Se ha evaluado utilizar los índices plaquetarios principalmente volumen plaquetario medio y ancho de distribución plaquetaria como biomarcadores para el diagnóstico de apendicitis aguda y como predictores de apendicitis complicadas, sin embargo, el ancho de distribución plaquetaria no ha demostrado ser útil como marcador diagnóstico o predictor de apendicitis complicadas.(9)
En caso de duda se puede optar por apoyar el diagnóstico con estudios de imágenes, los principales son ultrasonido y TAC abdominal.(1)
En general, se prefiere la ecografía como estudio inicial por su alta sensibilidad y especificidad. Se denomina ultrasonido negativo si el apéndice no muestra signos de inflamación y no es necesario realizar más imágenes. En caso de encontrar hallazgos sugerentes de apendicitis aguda como diámetro del apéndice de >6mm, líquido libre en cuadrante inferior derecho, engrosamiento del mesenterio, dolor localizado con compresión graduada, presencia de fecalito, estructura biliar no compresible en cuadrante inferior derecho se le llamará ultrasonido positivo (8,10)
Cuando el ultrasonido no es diagnóstico y las características clínicas son preocupantes y persistentes se puede repetir la ecografía o realizar una resonancia magnética o tomografía computarizada, Cuando se encuentre disponible la resonancia magnética esta se prefiere sobre el TAC para evitar la exposición a radiación.(10)
Hallazgos como diámetro apendicular de >6mm con luz ocluida, engrosamiento de >2mm de la pared del apéndice, presencia de apendicolito, flemón, absceso, líquido libre, engrosamiento concéntrico de la pared apendicular, engrosamiento del mesenterio, acumulación de grasa en el TAC son sugerentes de apendicitis aguda. En la resonancia magnética se puede hallar un apéndice agrandado y lleno de líquido. La radiografía simple de abdomen carece de utilidad y solo están indicadas en caso de sospecha de apendicitis aguda asociada a obstrucción intestinal por los signos clínicos como vómitos biliosos, distensión abdominal, dolor abdominal muy intenso, peritonitis, estos pacientes requieren manejo quirúrgico urgente. (1,10)
Tratamiento
La apendicitis aguda se puede clasificar en apendicitis aguda complicada o no complicada. La primera hace referencia a apendicitis aguda con absceso, flemón, gangrena, peritonitis o perforación mientras que la no complicada se refiere a un apéndice inflamado que tiene la pared intacta. En muchos casos la distinción no es posible realizarla previo a la cirugía, por esta razón algunos autores prefieren utilizar los términos temprano y avanzado antes de la operación.(11,12)
En general, se recomienda el abordaje laparoscópico sobre el abierto por sus ventajas; menor tiempo intrahospitalario, menor riesgo de infección de herida, recuperación más rápida.(5,12)
Apendicitis no complicada:
El manejo preoperatorio incluye fluidoterapia, analgesia y antibioticoterapia. La fluidoterapia depende del grado de deshidratación del paciente y se prefieren las soluciones cristaloides.(12) Para el dolor agudo en niños de edad escolar y mayores se recomienda utilizar opioides, han demostrado no retrasar el diagnóstico ni aumentar la tasa de incidencia de perforación, apendicectomías negativas o retraso en la toma de decisiones quirúrgicas. En niños menores de 5 años no se han evaluado estudios sobre el uso de analgesia, sin embargo, la experiencia sugiere administrar analgesia adecuada que permita realizar un buen examen físico e imagenes para apoyar el diagnóstico y hacerlo más oportuno.(1)
Se recomienda antibioticoterapia preoperatoria de amplio espectro como cefoxitina, combinaciones como ceftriaxona o ciprofloxacino más metronidazol, piperacilina y tazobactam para disminuir la incidencia de infección del sitio quirúrgico y absceso intraabdominal. La dosis es determinada en relación al tiempo transcurrido hasta que se realiza la cirugía. Si se realiza en las primeras 6 horas la dosis será única, mientras que si no se realiza de urgencia se recomienda administrar una dosis adicional 1-2 horas previo a procedimiento quirúrgico y posterior a la cirugía deberán continuar antibioticoterapia aquellos con apendicitis complicada.(12)
Una vez que se ha establecido el diagnóstico se recomienda realizar una apendicectomía.La extirpación oportuna del apéndice disminuye el riesgo de perforación y peritonitis.(1)
Apendicitis complicada:
El tratamiento de la apendicitis complicada depende del paciente, estado clínico y la presencia o no de absceso o flemón periapendicular. Se recomienda la apendicectomía en todos los casos.
En ausencia de absceso o flemón se recomienda la apendicectomía temprana, debido a que se ha demostrado una recuperación más rápida y menor tasa de complicaciones, mientras algunos casos seleccionados de flemón apendicular y absceso generalmente aquellos que miden 3-4cm se puede optar por una apendicectomía tardía posterior a recibir antibioticoterapia intravenosa y drenaje percutáneo del absceso.(12)
Dentro de los cuidados posoperatorios se incluyen el manejo adecuado del dolor, antibioticoterapia empírica y la reanudación de la ingesta oral. El manejo del dolor se consigue mediante bloqueos de herida intraoperatorios o con paracetamol y AINES. Se prefiere evitar los opiáceos por sus efectos secundarios; estreñimiento y somnolencia.(12)
La elección de la antibioticoterapia depende de la presencia o no de gangrena y perforación. En estos niños se deberá administrar antibióticos intravenosos en el post operatorio. Las combinaciones usuales son ceftriaxona y metronidazol o piperacilina/tazobactam, en caso de alergia a la penicilina se puede utilizar ciprofloxacino y metronidazol. (12)
Para el egreso del paciente se debe cumplir con los siguientes criterios: ausencia de fiebre, control del dolor con analgesia oral, tolerar ingesta de dieta regular, deambular, examen físico sin presencia de masas o dolor a la palpación.(12)
Pronóstico:
Un retraso en el diagnóstico refleja mayores complicaciones postquirúrgicas. La tasa de perforación en menores de 5 años del 50% al 100%, un 11-32% en niños entre los 5-12 años, mientras que en mayores de 12 años la tasa de perforación ronda del 10 al 20%.(1) Factores como limitación al acceso médico, mayor duración de los síntomas y presencia de apendicolito se ha asociado a mayor incidencia de apendicitis perforada. Los marcadores inflamatorios son dependientes de la edad y algunos estudios han demostrado que la leucocitosis es sensible para determinar si un paciente tiene o no apendicitis mientras que la PCR es más sensible para determinar perforación del apéndice, sin embargo, estos marcadores también pueden aumentarse en otras condiciones inflamatorias por lo que no son específicos para el diagnóstico. (13)
Las complicaciones postoperatorias, son más comunes en apendicitis complicadas, la disfunción intestinal puede ser causada por íleo paralítico, obstrucción mecánica, estreñimiento y rara vez intususcepción. Ante la presencia de vómitos persistentes y distensión abdominal se deberá colocar una sonda nasogástrica por la sospecha clínica. Infección de la herida y absceso son complicaciones que presentan mayor riesgo los niños con índice de masa corporal por arriba del percentil 95 y se deberá sospechar ante la presencia de fiebre postoperatoria asociado a anorexia, dolor abdominal/pelvis, intolerancia oral. Se recomienda realizar ultrasonido abdominal y pélvico. En caso de identificarse un absceso se sugiere realizar TAC de abdomen y pelvis para definir de forma más precisa el tamaño y eventualmente sea la guía para el drenaje. Las infecciones o abscesos en la herida quirúrgica se deben drenar y posteriormente curar por segunda intención. (12)
Por otra parte, las tasas de apendicectomía negativa es mayor en menores de 5 años, mujeres y pacientes con leucogramas dentro del límite normal.(1)
Conclusión:
El diagnóstico de apendicitis aguda en edad pediátrica a menudo representa un desafío médico, particularmente es más difícil en niños menores por la inespecificidad de las manifestaciones clínicas y mujeres adolescentes por todos los posibles diagnósticos diferenciales. La apendicectomía laparoscópica se prefiere sobre la laparotomía porque reduce el tiempo intrahospitalario, disminuye el riesgo de infección de herida y la recuperación es más rápida, El manejo oportuno de la apendicitis aguda reduce la tasa de complicaciones.
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