Complicaciones gastrointestinales relacionadas con la nutrición enteral domiciliaria
RESUMEN
Método: En la búsqueda aparecen ocho estudios de diferentes hospitales de España que han utilizado un estudio prospectivo-retrospectivo donde los pacientes y cuidadores fueron instruidos para cumplimentar un registro diario y semanal. Los grupos diagnosticados mayoritarios fueron con enfermedad neurológica y neoplásica.
Autor:María del Carmen León Bravo. Enfermera de quirófano del Hospital General Reina Sofía de Córdoba.
Objetivo: Actualizar mediante esta revisión bibliográfica con diferentes buscadores, las complicaciones gastrointestinales relacionadas con la nutrición enteral domiciliaría.
María del Carmen León Bravo. Enfermera de quirófano del Hospital General Reina Sofía de Córdoba.
También aparecen varios registros anuales del Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, sobre el grupo de trabajo NADYA-SENPE donde el registro se realiza de forma “online” y se recogen una serie de datos entre ellos sobre complicaciones gastrointestinales.
En la búsqueda se recoge un documento de seis años de experiencia en una zona de Valladolid cuyo diseño es un estudio observacional prospectivo. La información de cada paciente se registró prospectivamente por el nutricionista del equipo y los médicos supervisaron pacientes y cuidadores.
En un artículo de Nutrición Hospitalaria aparece una revisión retrospectiva de doscientas treinta y siete historias clínicas de pacientes que inician la nutrición enteral domiciliaria en un área sanitaria de Galicia con unas series de variables.
Resultados: El estudio multicéntrico de varios hospitales de España han evaluado los resultados en dos apartados: un estudio prospectivo donde las complicaciones más frecuentes fueron digestivas. Las complicaciones gastrointestinales fueron estreñimiento (24%), vómitos (23%), y diarrea (19%). La mayoría de las complicaciones eran leves y no se interrumpe la nutrición enteral. Y un estudio retrospectivo donde los pacientes precisaron una atención similar en cuanto al número de veces atendidas, tipo de atención dispensada, transporte al hospital, número de ingresos y días de estancia hospitalaria.
Los datos registrados del grupo NADYA durante años han sido de hombres y mujeres con una edad media de 69 ± 19,2 años con enfermedad neurológica (39,2%) y enfermedad neoplásica (34,6%). Se presentaron complicaciones con el tratamiento nutritivo. Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes son el estreñimiento (12,9%), seguida de las diarreas (8,9%). Estas complicaciones derivan en hospitalizaciones y consultas rutinarias y urgentes.
En el estudio de la zona Oeste de Valladolid la edad madia de los pacientes fue de 56,4 ± 17 años. La enfermedad de estos fue cáncer de cabeza y cuello (43,8%), virus VIH (26,8%), accidentes cerebrovasculares o demencia (9,6%), enfermedad del tracto digestivo (4,7%), tumores en diferentes lugares con anorexia (2,5%), traumatismo craneoencefálico (5%).
Durante el curso de la nutrición (3,3%) tenían diarrea, (2,2%) estreñimiento, y (1,1%) vómitos, y continuaron con la nutrición enteral.
En el estudio descriptivo de un área de Galicia la edad media fue de 75 años. Las enfermedades neurológicas (39,7%) y neoplásicas (32,1%) fueron los diagnósticos más frecuentes y las complicaciones gastrointestinales también. El 48,1% presentaban una alteración funcional importante, y el 63% necesitaba un cuidador.
Conclusiones: La nutrición enteral domiciliaría cada vez tiene más importancia por representar un gran beneficio para el paciente y su familia al poder estar ubicados en su ámbito socio-familiar. Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes son: estreñimiento, vómitos, y diarreas.
La nutrición enteral domiciliaría en nuestro país es un tratamiento a corto plazo seguro con bajo número de complicaciones, indicada en pacientes con ingesta disminuida por su proceso agudo. En definitiva, es una técnica válida y eficaz para el soporte nutricional.
PALABRAS CLAVE: nutrición enteral domiciliaria, atención domiciliaria, complicaciones gastrointestinales, NADYA, sonda nasoenteral.
INTRODUCCIÓN
La nutrición por sonda es una alternativa, práctica y necesaria, a la alimentación por vía oral en aquellos enfermos que muestran dificultades para ingerir una cantidad de alimentos suficiente, es decir, una cantidad de alimentos que permita cubrir sus necesidades nutritivas y metabólicas.
La nutrición enteral es un método seguro y eficaz para asegurar una alimentación equilibrada. A pesar de sus efectos beneficiosos, pueden surgir complicaciones en algunos de los pacientes alimentados por este sistema estando en su domicilio. Estos problemas potenciales que la nutrición enteral domiciliaría, desde ahora NED, plantea, son de orden mecánico metabólico y fisiológico; si no son atendidos ni tratados a tiempo, pueden causar molestias físicas, tensión emocional, recaídas del enfermo, e incluso pueden poner en peligro la vida del paciente. Las consecuencias de estas complicaciones no solo repercuten en el enfermo y en el cuidador sino también en otros costes médicos, que aumentarán al resultar necesario un aumento de las horas y del material para la atención del enfermo.
Como profesionales al cuidado de la salud, sabemos que hay procedimientos adecuados que pueden hacer de la alimentación enteral domiciliaría un sistema seguro y capaz de prevenir las mencionadas complicaciones.
Los trastornos gastrointestinales son las complicaciones más frecuentes de la nutrición por sonda. Los síntomas gastrointestinales, que incluyen náusea, vómitos, distensión abdominal, calambres, flatulencias, diarrea y estreñimiento, surgen habitualmente durante la primera semana de la terapia enteral. En este período el tracto gastrointestinal se adapta a la fórmula líquida, y tanto la selección de ésta como su correcta administración son decisivas para asegurar una buena tolerancia.
Los trastornos gastrointestinales pueden producirse también a causa de la propia enfermedad o cuando se modifica la medicación.
Con esta revisión bibliográfica los profesionales de la salud nos deberíamos de mostrar más sensibles ante el potencial de complicaciones asociadas a la nutrición enteral. De esta manera, se estará más capacitado para adoptar y enseñar a los cuidadores, las medidas necesarias para su prevención y tratamiento.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS SIGNIFICATIVAS RECOGIDAS DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS
¿Qué incidencia tienen las nauseas y los vómitos?
Algo más de un 10% de los pacientes nutridos por sonda se ven afectados por náuseas y vómitos.
¿Qué consecuencias tienen para el paciente las náuseas y los vómitos?
Las náuseas y los vómitos son desagradables, angustiosos y potencialmente peligrosos para el paciente. La aspiración de los vómitos pueden causar neumonía por aspiración y asfixia; ambas son complicaciones de consideración letal. Los vómitos prolongados pueden conducir rápidamente a alteraciones metabólicas debidas a la pérdida de agua y electrolitos. También conlleva pérdida de peso, pérdida de los medicamentos administrados por vía oral, prolongación de la enfermedad e incremento de la susceptibilidad de infecciones producida por la malnutrición. Estas consecuencias son particularmente graves en los pacientes ancianos que, frecuentemente están más débiles y delicados. Por último, las náuseas y los vómitos retrasan la recuperación del paciente que, por su causa, no puede participar en otras actividades recomendadas.
¿Qué consecuencias tienen para el cuidador las náuseas y los vómitos?
Para el cuidador las consecuencias son de tipo emocional debido a la responsabilidad de los cuidados durante las 24 horas, así como la cantidad y la complejidad de sus actividades.
¿Cuáles son los pacientes más propensos a sufrir aspiración?
La aspiración puede ocurrir en cualquier paciente, aunque los más propensos son los pacientes encamados, sedados o con un nivel de conciencia disminuido.
También los enfermos con respiración asistida, afecciones pulmonares, alteraciones de la deglución, hernia de hiato, motilidad gástrica reducida, enlentecimiento del vaciado gástrico, o con un esfínter esofágico bajo insuficiente, tienen un alto riesgo de sufrir aspiración.
¿Por qué consideramos la aspiración como un problema?
Aunque esta complicación es la de menor incidencia, es muy peligrosa, ya que puede causar neumonía, edema pulmonar, y asfixia, complicaciones que pueden amenazar la vida del paciente e incluso, provocarle la muerte. La neumonía por aspiración es especialmente grave en pacientes ancianos y debilitados, cuya capacidad de lucha contra las infecciones es muy baja.
¿Qué consecuencias tiene para el paciente la aspiración?
Para el paciente, la sensación inicial es desagradable y angustiosa. Si va seguida de neumonía o edema pulmonar, la aspiración puede ser mortal o, en el mejor de los casos, provocar un retroceso en el estado del enfermo.
¿Qué consecuencias comporta la aspiración para el personal sanitario?
Debido a sus letales consecuencias, la aspiración es la complicación gastrointestinal de la nutrición enteral que más preocupa al personal médico, ya que requiere una larga terapia farmacológica y la hospitalización si se produce neumonía o edema pulmonar. Todos estos factores incrementan los costes y el trabajo de Enfermería.
¿Qué Incidencia tiene la diarrea?
La diarrea está considerada como la complicación más frecuente de la nutrición por sonda, con una incidencia que oscila desde el 10 al 20% de los pacientes.
¿Qué consecuencias tienen para el paciente la diarrea?
La diarrea no sólo provoca un gran malestar en el paciente sino que, además, reduce la absorción de nutrientes. Este último hecho puede conducir a una situación de malnutrición y sus consecuencias: debilidad, pérdida de peso, y probabilidad de contraer infecciones. Cuando existe malnutrición, disminuye la capacidad de absorción del intestino delgado, que puede causar, asimismo diarrea. Por tanto, se produce un círculo vicioso diarrea – mala absorción – malnutrición que ocasiona un declive gradual del estado del enfermo.
¿Qué pacientes son más susceptibles de presentar estreñimiento y cuáles son los factores más importantes que predisponen a este problema?
Los pacientes ancianos y encamados son los más propensos a padecer estreñimiento, hecho que se ve agravado por la inmovilidad. El abuso crónico de los laxantes, unido a una menor motilidad intestinal y elasticidad de las paredes del recto propias de la edad, contribuyen a la aparición del estreñimiento en estos pacientes.
¿Qué consecuencias tiene para el paciente el estreñimiento?
Las heces de consistencia muy dura son difíciles de evacuar y pueden provocar numerosos trastornos en el recto, tales como hemorroides, rectorragias y prolapso de recto. También pueden causar impactación, que suele desembocar en incontinencia, ya que la masa fecal retenida por la impactación queda sobredigerida y líquida, se filtra y sale al exterior. A veces la impactación pasa inadvertida, puesto que el paciente, piensa que tiene diarrea. La incontinencia no sólo es embarazosa para el paciente, sino que puede desembocar en infecciones genitourinarias y en úlceras por decúbito.
¿Qué incidencia tiene la deshidratación?
Aproximadamente un 5% de los pacientes alimentados por una sonda experimentan deshidratación.
¿Qué consecuencias tienen para el paciente la deshidratación?
Además de producir una sed excesiva, la deshidratación puede conducir a un fracaso renal y a complicaciones respiratorias. También la deshidratación puede aumentar el riesgo de erosión nasal y de úlceras por decúbito, puesto que su efecto desecador afecta a las mucosas y la piel. La deshidratación suele ir asociada a desequilibrios de electrolitos y de minerales, hecho que puede contribuir a empeorar el pronóstico del paciente y a agravar su enfermedad.
MÉTODO
Utilizando la mayoría de los buscadores, he encontrado aproximadamente cuatrocientas búsquedas relacionadas con las complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral domiciliaria, de entre las cuales podemos citar: artículos, estudios, registros, documentos, casos, guías, entre otros. Para este trabajo, de revisión bibliográfica, he utilizado las bases de datos informatizadas circunscribiendo los descriptores empleados a los siguientes términos clave: nutrición enteral domiciliaría (NED), atención domiciliaría, complicaciones gastrointestinales, NADYA, sonda nasoenteral.
En esta búsqueda aparecen ocho estudios de diferentes hospitales de España que han utilizado un estudio prospectivo-retrospectivo, en donde pacientes y cuidadores fueron instruidos para cumplimentar un registro diario y semanal y fueron valorados en sus hospitales al comienzo y en los días quince y treinta de cada mes. Cada paciente tenía un cuidador primario en su domicilio para atender la nutrición enteral domiciliaria. Los grupos diagnosticados mayoritarios fueron: enfermedad neurológica y neoplásica. Las fórmulas empleadas fueron: poliméricas con fibra, estándar, polimérica para diabetes y otras. La nutrición enteral fue administrada por bomba y mediante bolus. Los pacientes se clasificaron en relación al acceso al tubo digestivo (por sonda nasogástrica o gastrostomía).
He encontrado en la revisión varios registros anuales del Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, sobre el grupo de trabajo NADYA-SENPE, donde el registro se realiza de forma “online” estando disponible en la página web del grupo para los usuarios autorizados (www.nadya-senpe.com), donde se recogen los siguientes datos: epidemiológicos, de diagnóstico, complicaciones, de entre ellas gastrointestinales, grado de incapacidad, ingresos hospitalarios, vías de acceso, indicación del motivo del tratamiento, pautas de tratamiento, seguimiento de los pacientes, calidad de vida y evolución al final del año en estudio.
En la revista Europea de nutrición clínica aparece un documento sobre la experiencia de seis años con nutrición enteral domiciliaria en una zona de Valladolid en la que el método utilizado fue un estudio observacional prospectivo. La información de cada paciente se registró, prospectivamente, por el nutricionista del equipo, en referencia a los siguientes datos: edad, sexo, índice de masa corporal, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia media del brazo, enfermedad subyacente, éxitus, las fechas de inicio y terminación de nutrición enteral domiciliaria, las fórmulas de nutrientes, el modo de administración, y las complicaciones de la nutrición enteral domiciliaria. Los médicos supervisaron los pacientes, los cuidadores, y las casas de éstos. Además estaban en contacto con el equipo de nutrición para cualquier problema.
En un artículo de Nutrición Hospitalaria aparece una revisión retrospectiva de doscientas treinta y siete historias clínicas de pacientes que iniciaron la nutrición enteral domiciliaria en un área sanitaría de Galicia cuyas variables fueron: información, epidemiología, indicaciones, tipo de nutrición enteral domiciliaria, duración, complicaciones gastrointestinales, y costes.
RESULTADOS
El estudio multicéntrico de varios hospitales de España han evaluado los resultados en dos apartados.
Un estudio prospectivo donde treinta y nueve de los noventa y dos pacientes presentaron una o más complicaciones. Las complicaciones más frecuentes fueron digestivas (n = 62,55%). Las complicaciones gastrointestinales fueron estreñimiento (24%), vómitos (23%) y diarrea (19%).
El tiempo total de tratamiento prospectivo evaluado fue de siete años y cinco meses, y se registraron 16 complicaciones por paciente y año, o 0,013 complicaciones por paciente y mes. La mayoría de las complicaciones fueron leves y no se interrumpe la nutrición enteral. La mayoría de los pacientes se mantuvieron en contacto con la Unidad de Nutrición (28%), otros lo solucionaron ellos mismos en su domicilio (25%) o contactaron con su médico de familia (16%). Los tratamientos que precisaron fueron distintos, de entre ellos, tratamiento farmacológico con laxantes, antibióticos, o procinéticos.
El otro apartado es un estudio retrospectivo donde todos los pacientes precisaron una atención similar en cuanto al número de veces atendido, tipo de atención dispensada, transporte al hospital, número de ingresos y días de estancia hospitalaria.
Los datos registrados del grupo NADYA durante diferentes años han sido de hombres y mujeres con una edad media de 69,2 ± 19,2 años. Los diagnósticos para la nutrición enteral domiciliaria fueron enfermedades neurológicas (39,2%) y las enfermedades neoplásicas (34,6%) seguidas de otras como enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones de la motilidad, malnutrición,…
La vía oral es la más utilizada (53,6%), seguida de la sonda nasogástrica (30,6%), y de la ostomía (15,8%) como vía de alimentación. La fórmula polimérica es la más utilizada (81,5%), siendo la oligomérica, usada en el 2% de los casos; el resto de los pacientes utilizaron fórmulas hiperproteicas, específicas,…
Destacaré que algunos de los pacientes llevaban entre uno y dos años en nutrición enteral domiciliaria, y que otros llevaba en el programa de nutrición enteral domiciliaria más de dos años.
Se presentaron complicaciones relacionadas con el tratamiento nutritivo. Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes son el estreñimiento (12,9%), seguida de las diarreas (8,9%). Estas complicaciones derivan en hospitalizaciones y consultas rutinarias y urgentes. Al finalizar el año se observa que siguen en activo en el programa el 49,3% de los pacientes; mientras que el 41,5% han suspendido la nutrición enteral domiciliaria. Las principales causas de retirada de la nutrición enteral domiciliaria es el paso a dieta oral, y la muerte en relación con la enfermedad de base.
En el estudio de la zona Oeste de Valladolid la edad media de los pacientes fue de 56,4 ± 17 años. La enfermedad de estos fue cáncer de cabeza y cuello (43,8%), virus VIH (26,8%), accidente cerebrovascular o demencia (9,6%), enfermedades en el tracto digestivo (4,7%), tumores en diferentes lugares con anorexia (2,5%), traumatismo craneoencefálico (5%), anorexia (7,6%). La nutrición enteral domiciliaria fue administrada vía oral a través de sonda nasogástrica (SNG) en noventa y cinco pacientes, una PEG en nueve pacientes y una yeyunostomía en tres pacientes. Durante el curso de la nutrición enteral domiciliaria, doce tenía diarrea (3,3%) y ocho estreñimiento (2,2%) y cuatro vómitos (1,1%) y continuaron con la nutrición enteral domiciliaria. La nutrición enteral domiciliaria duró 148 ± 104 días. Tras el seguimiento el 5,2% habían muerto, y el 94,8% estaban vivos.
En el estudio descriptivo de un área sanitaría de Galicia la edad media fue de 75 años. Las enfermedades neurológicas (39,7%), y las neoplásicas (32,1%) fueron los diagnósticos más frecuentes. El 48,1% presentaban una alteración funcional importante, y el 63% necesitaba un cuidador. La duración de la nutrición enteral domiciliaria fue de más de tres meses. La nutrición oral se uso el 70,9%, y la gastrostomía se uso el 3,4%. Las fórmulas de alto contenido energético se usaron en pacientes con suplementos y las fórmulas estándar en pacientes con dietas completas. Las complicaciones gastrointestinales fueron las más frecuentes (19,3%).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La nutrición enteral domiciliaria cada vez tiene más importancia por representar un gran beneficio para el paciente y su familia al poder estar ubicados en su ámbito socio-familiar.
Como se han descrito en las diferentes publicaciones encontradas en la búsqueda bibliográfica los pacientes de los diferentes estudios sobre nutrición enteral domiciliaria han sido con enfermedades neurológicas y oncológicas, con un elevado nivel de incapacidad y edad media alta.
Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes fueron: estreñimiento, vómitos, y diarrea. El estreñimiento es la complicación más frecuente que puede estar relacionado por el sistema de infusión o por un aporte hídrico inadecuado. En general estas complicaciones se resuelven a nivel domiciliario y los reingresos hospitalarios suelen ser bajos (0,03 hospitalizaciones por paciente) por problema relacionado con la nutrición enteral domiciliaria.
La nutrición enteral domiciliaria en nuestro país es un tratamiento a corto plazo seguro con bajo número de complicaciones, indicada en pacientes con ingesta disminuida por su proceso agudo. Es una técnica válida y eficaz para el soporte nutricional.
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